急性中毒病人的護(hù)理

急性中毒病人的護(hù)理

NursingforAcutePoisonedPatients

三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院一、中毒概述毒物毒物（toxicant）指接觸或進(jìn)入機(jī)體后，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理變化的物質(zhì)一般將毒物分工業(yè)性毒物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物及藥物中毒毒物進(jìn)入人體后，損害人體組織結(jié)構(gòu)和生理功能，從而引進(jìn)一系列癥狀體征，稱為中毒中毒可分為急性中毒與慢性中毒，大量或毒性較劇的毒物突然進(jìn)入人體引起急性中毒，長(zhǎng)時(shí)間接觸小量毒物引起慢性中毒三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院二、致病因素生產(chǎn)性中毒指在毒物生產(chǎn)、保管、運(yùn)輸及使用過(guò)程中與毒物接觸發(fā)生的中毒生活性中毒常發(fā)生于誤食或意外接觸毒物及自殺或謀殺等情況三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院沼氣井下中毒身亡三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院蘑菇中毒三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院毒物的吸收、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院三、中毒評(píng)估病史:職業(yè)史、中毒史?？诜卸緫?yīng)詢問(wèn)服毒種類(lèi)、劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有無(wú)藥瓶、藥袋、散落藥片，家中藥品有無(wú)缺少，何時(shí)服毒。注意嘔吐物性狀，有無(wú)特殊氣味，同時(shí)將藥瓶或嘔吐物帶到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外了解病人的生活情況、近期精神狀況。臨床表現(xiàn):毒物檢測(cè):預(yù)測(cè)嚴(yán)重度:三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床表現(xiàn)發(fā)熱皮膚表現(xiàn)：①皮膚粘膜灼傷；②發(fā)紺；③黃疽眼部表現(xiàn)：①瞳孔擴(kuò)大；②瞳孔縮?。虎垡暽窠?jīng)炎神經(jīng)系統(tǒng)：①昏迷；②譫妄；③肌顫及驚厥；④癱瘓；⑤精神失常呼吸系統(tǒng)：①呼吸氣味；②呼吸加快；③呼吸減慢；④肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：①心律失常；②休克；泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭等血液系統(tǒng)：①溶血性貧血；②白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血；③出血三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院輔助檢查血液：血液生化；動(dòng)脈血?dú)夥治瞿蛞盒碾妶DX線檢查毒理學(xué)分析：毒物和含毒標(biāo)本三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救護(hù)理流程圖四、急救措施三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救措施終止接觸毒物脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)呼吸新鮮空氣清水沖洗體表，禁用熱水或酒精清水或生理鹽水清除眼內(nèi)毒物等三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救措施促進(jìn)毒物排出催吐洗胃：讓病人飲溫水300～500mL刺激嘔吐，反復(fù)進(jìn)行直至胃內(nèi)容物完全嘔出為止昏迷、驚厥狀態(tài)；服用腐蝕性毒物；原有食管胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、消化性潰瘍病者及年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者不宜催吐三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救措施促進(jìn)毒物排出洗胃管洗胃適應(yīng)證：服毒后6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃禁忌證：驚厥未控制者不宜插胃管；服用強(qiáng)腐蝕劑者；原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救措施促進(jìn)毒物排出洗胃注意事項(xiàng)洗胃管選擇體位選擇時(shí)注意頭偏向一側(cè)（昏迷病人左側(cè)臥位）洗胃前抽吸胃液鑒定洗胃液的種類(lèi)據(jù)病情選擇，毒物不明時(shí)選微溫清水或生理鹽水，避免過(guò)熱過(guò)涼洗胃液的量以每次300－500ML為宜，總量約2－5萬(wàn)ML，出入量基本相等，先出后入洗胃機(jī)洗胃時(shí)沖洗壓及吸收負(fù)壓〈300mmHg保留胃管一定時(shí)間，拔管時(shí)管腔內(nèi)有一定負(fù)壓三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救措施促進(jìn)毒物排出導(dǎo)瀉：選鹽類(lèi)瀉藥，但昏迷病人不宜用硫酸鎂利尿：應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑或改變尿液PH藥物促進(jìn)毒物從腎臟排泄吸氧：吸氧可加速CO排出透析和血漿置換三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急救措施應(yīng)用特效解毒劑金屬解毒劑；氰化物解毒劑；有機(jī)磷農(nóng)藥解毒劑；中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑等對(duì)癥治療護(hù)理保持呼吸道通暢高熱時(shí)物理降溫尿潴留時(shí)導(dǎo)尿抗驚厥等三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院五、護(hù)理措施（病情觀察）觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)觀察中毒癥狀的變化輔助檢查結(jié)果急救效果觀察等三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施（生活護(hù)理）急性中毒病人飲食應(yīng)為高蛋白、高碳水化合物及高維生素?zé)o渣飲食.腐蝕性毒物中毒者早期可給予乳類(lèi)流汁三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施（心理護(hù)理）對(duì)服毒自殺者尤其要注意心理護(hù)理，提供支持性心理治療，幫助病人學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)各種壓力.必要時(shí)申請(qǐng)專業(yè)心理醫(yī)生提供咨詢與治療三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施（健康教育）普及防毒知識(shí)不吃有毒的食物嚴(yán)格管理毒物生產(chǎn)及使用部門(mén)三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性可按大鼠急性經(jīng)口LD50分類(lèi)劇毒（LD50＜10mg/kg）：甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)等高毒（LD50＜10~100mg/kg）：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏等中毒（LD50＜100~1000mg/kg）：敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)等低毒（LD50＜1000~5000mg/kg）：馬拉硫磷三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院概述（中毒途徑）生產(chǎn)性中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用不當(dāng)，可經(jīng)皮膚和呼吸道吸收中毒生活性中毒：自服、誤服有機(jī)磷農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物，主要經(jīng)過(guò)消化道吸收中毒三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院概述（中毒機(jī)制）膽堿酯酶失活有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶乙酰膽堿過(guò)度堆積膽堿能神經(jīng)功能紊亂先興奮后抑制三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院中毒機(jī)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理，一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀。

三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過(guò)皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過(guò)程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約2～6小時(shí)，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。

三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床表現(xiàn)（病史）生產(chǎn)性中毒，接觸史常較明確生活性中毒，可因隱瞞病史或誤服等原因而病史不明確，需詢問(wèn)陪伴人員以及發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)藥瓶等經(jīng)皮膚吸收一般在2～6小時(shí)后發(fā)病，呼吸道吸入或口服后多在5-10分鐘后發(fā)病三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床表現(xiàn)（癥狀體征）Ｍ樣癥狀Ｎ樣癥狀ＣＮＳ癥狀平滑肌收縮（氣急、腹痛腹瀉、大小便失禁等）腺體分泌（出汗、流涎、呼吸道分泌物等）瞳孔縮小心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降肌束顫動(dòng)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高頭痛煩躁不安、意識(shí)模糊譫妄、抽搐昏迷呼吸抑制常出現(xiàn)最早常由小肌群如眼瞼等開(kāi)始至全身抽搐，而后可出現(xiàn)呼吸肌麻痹因支氣管痙攣、呼吸肌麻痹、呼吸抑制而成為主要致死原因三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急性中毒癥狀1、毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等?？捎冒⑼衅穼?duì)抗。2、煙堿樣癥狀:骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開(kāi)始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級(jí)。輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷,呼吸麻痹。

三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床表現(xiàn)（特殊表現(xiàn)）反跳:中毒后恢復(fù)期，可在1周內(nèi)突然再次昏迷，多與殘留毒物重新吸收或解毒藥停用過(guò)早或減量過(guò)快有關(guān)遲發(fā)性神經(jīng)病變:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等神經(jīng)障礙，可能與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)中間型綜合征:在急性中毒癥狀緩解后遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)病前，多在急性中毒后1～4天可突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥候群，稱為“中間型綜合征”，可因呼吸肌麻痹而死亡，可能與膽堿酯酶長(zhǎng)期被抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭的功能有關(guān)三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院輔助檢查全血膽堿酯酶(CHE)活力測(cè)定：可行中毒分級(jí)分級(jí)CHE活力臨床表現(xiàn)輕度70%～50%惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無(wú)力、瞳孔縮小等中度50%～30%上述癥狀加重，還有肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、意識(shí)清楚或模糊重度30%以下除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹、大小便失禁等三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院現(xiàn)場(chǎng)急救迅速清除毒物迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。口服中毒應(yīng)盡早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂(lè)果、對(duì)硫磷禁用)或2％碳酸氫鈉(敵百蟲(chóng)禁用)溶液反復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液30～50ml導(dǎo)瀉。解毒劑:對(duì)癥治療，吸氧。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施清除毒物（終止接觸毒物，促進(jìn)毒物排出）脫離現(xiàn)場(chǎng)，清洗皮膚、毛發(fā)洗胃選擇洗胃液：清水，2%碳酸氫鈉溶液，1:5000高錳酸鉀溶液（敵百蟲(chóng)中毒禁用碳酸氫鈉，對(duì)硫磷中毒禁用高錳酸鉀）保留洗胃管24小時(shí)以上，以便反復(fù)洗胃導(dǎo)瀉：洗胃后給硫酸鈉溶液導(dǎo)瀉三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施使用解毒劑抗膽堿藥藥物：阿托品、東茛菪堿、長(zhǎng)效托寧作用：抗M樣癥狀和抗呼吸中樞抑制作用明顯護(hù)理（阿托品，肌注）早期、足量、反復(fù)給藥宜與復(fù)能劑合并用藥阿托品化指征：皮膚干燥潮紅，心率增快但《120次/分，瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小阿托品中毒表現(xiàn)：皮膚干燥紫紅，心率>120次/分，瞳孔極擴(kuò)大，高熱，譫妄，昏迷三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施使用解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑藥物：氯磷定（PAM-Cl）、解磷定（PAM-I）、雙復(fù)磷、雙解磷作用：使膽堿酯酶復(fù)活，對(duì)N樣癥狀效果明顯護(hù)理（氯磷定，療效高，副作用小，肌注方便）早期給藥：以防“老化酶”，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)首次足量：復(fù)能劑足量指標(biāo)為CHE活力恢復(fù)至正常50%-60%合并用藥：宜與阿托品類(lèi)合用配伍禁忌：禁與堿性藥配伍防治不良反應(yīng)：復(fù)能劑中毒與有機(jī)磷中毒相似，但有機(jī)磷中毒有M樣癥狀與之區(qū)別。注射速度過(guò)快易造成暫時(shí)性呼吸抑制三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理維持呼吸功能：促進(jìn)排痰，吸氧，機(jī)械通氣導(dǎo)尿，留置尿管，定時(shí)放尿，無(wú)菌操作適宜的活動(dòng)計(jì)劃，昏迷者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人日常生活按時(shí)翻身，按摩受壓處，保持衣服、被服清潔干燥，為昏迷者做好口腔護(hù)理三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施病情觀察防止“反跳”觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及其他M樣癥狀、N樣癥狀和CNS癥狀的變化毒源檢查監(jiān)測(cè)全血膽堿酯酶活力的變化觀察藥物的療效及不良反應(yīng)三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施生活護(hù)理體位：有利于呼吸，防止壓瘡飲食：意識(shí)障礙者禁食1-3天，待清醒后口服蛋清或溫流質(zhì)昏迷3-5天者鼻飼飲食注意補(bǔ)充足夠優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和無(wú)機(jī)鹽切開(kāi)洗胃者術(shù)后禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔胃管，給予少量流質(zhì)，10天左右改普食。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施心理護(hù)理?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，臨床所見(jiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多為自殺服藥而中毒，心理護(hù)理具重要意義，尤其防止再次中毒一般性心理護(hù)理：支持、傾聽(tīng)、解釋、保證重點(diǎn)在于調(diào)整病人不合理的認(rèn)知，從而促進(jìn)病人情緒和行為的轉(zhuǎn)變爭(zhēng)取家庭、社會(huì)的支持三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理措施健康教育普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)改進(jìn)有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)工藝，防止農(nóng)藥外溢，工人定期體檢使用農(nóng)藥時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，如穿長(zhǎng)袖衣褲和膠靴，戴口罩，在上風(fēng)向側(cè)噴灑農(nóng)藥，噴藥結(jié)束后清洗被污染的皮膚和頭發(fā)加強(qiáng)心理問(wèn)題的咨詢和治療，有效應(yīng)對(duì)各種心理壓力三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院急性一氧化碳中毒一、病因與發(fā)病機(jī)理含碳物質(zhì)燃燒不全產(chǎn)生CO。工業(yè)生產(chǎn)或日常生活中，都會(huì)產(chǎn)生大量的CO而中毒。對(duì)缺氧最敏感的腦組織和心肌首先受累，可引起細(xì)胞間水腫、血栓形成、腦缺血軟化和脫髓鞘變性等。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院CO中毒原因三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院病情評(píng)估急性CO中毒癥狀與COHb濃度、接觸時(shí)間長(zhǎng)短、患者的健康情況有關(guān)，常分三度:輕度中毒:頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，甚至昏厥。COHb10%~30%，脫離現(xiàn)場(chǎng)，吸新鮮空氣，癥狀可消失。中度中毒:除上述癥狀加重外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色、心動(dòng)過(guò)速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。COHb濃度30%~40%，治療可恢復(fù)無(wú)并發(fā)癥。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院病情評(píng)估重度中毒:深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài):大小便失禁、四肢厥冷、不動(dòng)不語(yǔ)、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)、血壓下降、瞳孔縮小、呼吸不規(guī)則。并發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。COHb濃度＞50%。后遺癥:肢體癱瘓、震顫麻痹、周?chē)窠?jīng)炎、癡呆、智力障礙，甚至出現(xiàn)大腦皮質(zhì)綜合征。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院病情評(píng)估中毒后遲發(fā)性腦病:精神意識(shí)障礙:癡呆或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。錐體外系神經(jīng)障礙:震顫麻痹綜合征。錐體系神經(jīng)損害:偏癱、病理征陽(yáng)性、大小便失禁。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙:失語(yǔ)、失明或癲癇。實(shí)驗(yàn)室檢查血液COHb濃度、腦電圖、頭部CT。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院救治原則現(xiàn)場(chǎng)急救:立即抬離現(xiàn)場(chǎng)，門(mén)窗通風(fēng)，解開(kāi)領(lǐng)口，注意保暖。呼吸心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇。迅速糾正缺氧:吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時(shí)，吸純氧縮短為30-40min，吸3個(gè)大氣壓純氧為20min。應(yīng)予以高濃度吸氧（8-10L/min），盡可能行高壓氧治療防治腦水腫:腦水腫24-48小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、高滲葡萄糖、速尿、地塞米松。三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院煤氣中毒搶救三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院高壓氧艙高壓氧艙來(lái)“減壓”每次50元，