醫(yī)保付費總量控制的實踐與思考

醫(yī)保付費總量控制的實踐與思考

作為國家制定的健康保險制度改革試點城市，福州出臺了全國健康保險制度改革方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，對總金額進行了控制，以確保社會保障相關(guān)人員的基本醫(yī)療需求，并促進醫(yī)療設(shè)施的合理使用。醫(yī)療費用的快速增長受到了限制。1主要方法1.1定點醫(yī)療機構(gòu)的收入數(shù)據(jù)提取2012年,根據(jù)人社部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)63號)精神,首先選定福州市第六、第七、第八醫(yī)院等3家定點醫(yī)療機構(gòu)試行總額預(yù)付辦法,根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)前三年門診人次、門診次均費用、次均住院費用、疾病構(gòu)成等歷史數(shù)據(jù),參考全國、全省和本市同級醫(yī)療機構(gòu)費用總額,測算出試點醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付標準;并在總額預(yù)付下實行按人頭付費和按病種付費。通過一年來的試行,及時總結(jié)試行成效和存在的問題,為全面開展總額控制積累了經(jīng)驗。1.2舉辦醫(yī)保辦班主任和?？撇┦颗嘤?xùn)班,增強推進總額控制的自覺性和主動性人社部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》下發(fā)后,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過舉辦由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦主任和分管院長參加的培訓(xùn)班,深入解讀文件精神,統(tǒng)一思想認識,增強推進總額控制的自覺性和主動性。同時,組成走訪小組深入各定點醫(yī)療機構(gòu)廣泛征求院方意見和建議,為推進總額控制奠定了基礎(chǔ)。1.3定點醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)測算掌握詳實的醫(yī)保數(shù)據(jù),是開展協(xié)商談判的基礎(chǔ)。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)前一年的平均醫(yī)療費用、同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用及參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診人數(shù)、住院就診人數(shù)、重復(fù)就診率、重復(fù)住院率、門診次均醫(yī)保支付費用、住院次均統(tǒng)籌費用、高額費用病人比例、自費率及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等歷史數(shù)據(jù),結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)級別、發(fā)展趨勢和參保人員的就醫(yī)習(xí)慣,進行逐一測算和比對,科學(xué)測算出各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標的基本值。1.4醫(yī)院/定點醫(yī)療機構(gòu)之間的對接總額控制指標的確定,關(guān)系到總額控制能否成功推進,取得實效。本市參考前一年定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金實際支付情況和同級別同性質(zhì)定點醫(yī)療機構(gòu)的均值等,測算出醫(yī)?；鹬Ц抖c醫(yī)療機構(gòu)的基本值;再結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診人數(shù)和服務(wù)量的可能增長幅度以及自身發(fā)展量等,確定一個合理增長率;最后,將基本值乘以可能增長率擬定總額控制談判指標。談判指標初步擬定后,經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)開展三輪協(xié)商談判,確定每個定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標。第一輪分級分類談判,由經(jīng)辦機構(gòu)與省市九大醫(yī)院談判,并將綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院分開談判,就總額控制方向、目標、框架達成初步協(xié)議。第二輪是集中談判,談判對象擴展到二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu),內(nèi)容涉及總額控制項目、增長率測算和關(guān)聯(lián)因子測算等。第三輪是單一談判,經(jīng)辦機構(gòu)分別與每家定點醫(yī)療機構(gòu)進行面對面、一對一談判,確定每個定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標。同時,總額控制指標的確定,不是“包干”,也不是“一刀切”或絕對一成不變。遇有特殊情況,可經(jīng)過協(xié)商適當(dāng)調(diào)整總額控制指標:如年度內(nèi)發(fā)生相關(guān)政策重大調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件,市場價格大幅變動等情況,對醫(yī)療費用影響較大的;定點醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)發(fā)生規(guī)模調(diào)整、重組或兼并、因內(nèi)部大修關(guān)閉部分醫(yī)療服務(wù)等情況的;定點醫(yī)療機構(gòu)被暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議的;定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)參保人員人次數(shù)明顯增加且費用明顯超出控費總額指標的;發(fā)生其他需要調(diào)整總額控制指標等情形的,都可在協(xié)商基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整。1.5深入定點醫(yī)療機構(gòu),加強對醫(yī)保的基本意見和建議在前期廣泛征求意見和平等談判的基礎(chǔ)上,經(jīng)辦機構(gòu)草擬《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(初稿)》,一方面發(fā)給各定點醫(yī)療機構(gòu),并組成專門的工作組深入定點醫(yī)療機構(gòu),組織召開《服務(wù)協(xié)議》座談會,集中征求意見和建議。定點醫(yī)療機構(gòu)不僅可以向經(jīng)辦機構(gòu),也可直接向主管醫(yī)保的人社局提出意見和建議。另一方面,邀請醫(yī)保專家進行論證,增強《服務(wù)協(xié)議》的合理性、科學(xué)性和可操作性。在《服務(wù)協(xié)議》文本確定后,再發(fā)到各定點醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)會討論,批準后,由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》。1.6醫(yī)保付費方式改革一是完善復(fù)合式付費機制建設(shè)。單純按項目付費,有可能助長醫(yī)療費用和次均費用增長;單純總額控制“一刀切”,有可能造成定點醫(yī)療機構(gòu)為了控費而降低服務(wù)標準、拒收病人和虛報服務(wù)量等現(xiàn)象的發(fā)生。因此,福州市采取總額控制下按人頭付費和按項目付費,將總額控制的優(yōu)勢與按人頭、按病種付費的優(yōu)勢結(jié)合起來,有力推動了醫(yī)保付費方式改革。二是完善責(zé)任共擔(dān)機制建設(shè)。為充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性,建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。年終,經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果對預(yù)留金實行年終總決算,參保人員年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費用(稽核扣減費用除外)超出控費總額指標的,由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按7:3的比例分擔(dān);實際發(fā)生費用少于總額控制指標的,按實際發(fā)生費用撥付統(tǒng)籌基金,差額部分根據(jù)考核情況作滾存處理。1.7完善醫(yī)保監(jiān)管機制,規(guī)范/數(shù)據(jù)質(zhì)控一是完善考核指標體系。針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的定點醫(yī)療機構(gòu)拒收病人、降低服務(wù)標準和虛報服務(wù)量等行為,經(jīng)辦機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管,加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。制定嚴格的評分標準,將參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、重復(fù)就診率、重復(fù)住院率、門診次均醫(yī)療費用、住院次均統(tǒng)籌費用、自費率、高額費用病人比例、轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)率、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況、投訴率等指標納入服務(wù)協(xié)議管理,加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核,防止定點醫(yī)療機構(gòu)為了控費而治療不足、推諉病人等現(xiàn)象的發(fā)生。二是完善監(jiān)管機制建設(shè)。經(jīng)辦機構(gòu)通過信息系統(tǒng)稽核、現(xiàn)場稽核、專項稽核、聯(lián)合執(zhí)法等形式,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理,打擊醫(yī)保欺詐行為,對因過度檢查、過度治療或過度用藥等問題而發(fā)生的不合理支出予以拒付,維護醫(yī)?；鸬倪\行安全。同時,建立醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)?邀請定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理、心血管、消化、呼吸、血液、腫瘤、神經(jīng)、骨科、外科等30多個專業(yè)的299名專家,參與醫(yī)保監(jiān)督管理工作,規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為;邀請醫(yī)保專家對典型案例“會診”,提高醫(yī)?；斯芾淼目茖W(xué)性。1.8醫(yī)?；鹬Ц斗矫嬉皇莾?yōu)化結(jié)算方式。為了讓定點醫(yī)療機構(gòu)有充裕的資金周轉(zhuǎn),福州市優(yōu)化結(jié)算方式,采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式,將總額控制指標按月分解,每月30日前,醫(yī)保中心按上月參保人員實際發(fā)生費用的95%撥付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用,切實做到結(jié)算及時,以緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力。二是實行定期回訪。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過定期調(diào)查走訪,實地了解定點醫(yī)療機構(gòu)的控費情況,并向超出控費總額指標的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出警示,督促其加強內(nèi)控管理,完善內(nèi)控機制建設(shè),推動控費取得實效。2主要影響2.1醫(yī)療費用增長情況實施總額控制前,2011年本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用同比增長20.69%,2012年醫(yī)療費用同比增長16.82%。實施總額控制后,2013年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長幅度為15.90%,醫(yī)療費用的增長趨于合理,過快增長勢頭得到一定程度的遏制,統(tǒng)籌基金基本實現(xiàn)收支平衡。2.2度的緩解者到扭轉(zhuǎn)。實施總額控制后,有效地控制醫(yī)療費用的過快增長,醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Φ玫揭欢ǔ潭鹊木徑狻Ｔ趯嵤┽t(yī)保付費總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)中,大部分定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費用低于總控指標,全市住院醫(yī)療費用共結(jié)余6029萬元,門診醫(yī)保費用共結(jié)余3360萬元,2013年福州市醫(yī)療保險基金六年來首次實現(xiàn)“收支平衡,略有結(jié)余”,全年醫(yī)?；鸾Y(jié)余4億元。2.3建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制實施總額控制后,大部分定點醫(yī)療機構(gòu)積極配合,主動參與,實現(xiàn)了由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變,逐步建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制。一些定點醫(yī)療機構(gòu)嚴把住院關(guān),促進病人合理分流,出入院指征更加合理;制定科學(xué)合理的臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,過度檢查、過度治療等現(xiàn)象大為減少。2.4重癥冠心病患者治療實施總額控制后,實現(xiàn)了醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余,在此基礎(chǔ)上,推出尿毒癥免費血透政策,參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的尿毒癥患者每周可在福州市第一醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院接受2次免費血液透析治療,由城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹧a償90%、試點醫(yī)院減免10%。預(yù)計全年可為參保人員節(jié)省1萬元左右的個人支出,切實減輕重癥尿毒癥患者的個人負擔(dān)。同時,職工醫(yī)保最高支付限額從25萬元提高到30萬元。3一些體驗的經(jīng)驗3.1充分溝通、平等協(xié)商,為總控指標設(shè)定準備深入解讀總額控制的內(nèi)涵和要義,統(tǒng)一思想,是攜手醫(yī)療機構(gòu)推進醫(yī)保改革的基礎(chǔ)性工作。一方面,科學(xué)的總額控制指標,只有經(jīng)過充分溝通、平等協(xié)商才能確定;另一方面,充分溝通、平等協(xié)商的過程,也是組織醫(yī)療機構(gòu)參與制定總控指標、自覺執(zhí)行總控指標、真心實意依靠醫(yī)療機構(gòu)實施總控指標的過程。把醫(yī)療機構(gòu)切實作為總額控制的主角,政策才能貫徹到位。3.2與定點醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展問題實施總額控制,既要扭住控費這一根本,又要切實考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展,只有將二者有機結(jié)合起來,定點醫(yī)療機構(gòu)才有推行總額控制的積極性。3.3建立合理適度的“殘余濫用,超支分擔(dān)”的責(zé)任分擔(dān)機制醫(yī)療費用控制的基礎(chǔ)在于定點醫(yī)療機構(gòu)的自