肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療

肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療

肝硬化是一種常見的臨床疾病，晚熟肝腎不能避免并發(fā)癥，難以治療。這是中國嚴重死亡的原因之一。在早期肝硬化時采用中西醫(yī)結(jié)合治療能在一定程度上延緩肝硬化進展,而在晚期肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥時采用中西醫(yī)結(jié)合治療也能在一定程度上緩解病情,減輕癥狀。本文對肝硬化患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療作一概述。1鏈脂肪乳的儲存在我國由病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見。長期以來人們認為,肝功能不良患者不適宜輸注脂肪乳劑,僅給予單糖的腸道外營養(yǎng)支持治療,但目前有學(xué)者認為,脂肪乳制劑有助于肝功能恢復(fù),特別是中長鏈脂肪乳可直接被肝臟利用而不在其中儲存。由于肝功能不良,肝臟對葡萄糖利用能力下降,血糖過高,刺激胰島素分泌,引起糖代謝紊亂,因此僅使用單糖不利于肝功能恢復(fù),且易引致代謝紊亂的發(fā)生。而且國外文獻報道指出,肝硬化病人對脂肪廓清能力較強,使用脂肪乳并未使血脂明顯升高。故根據(jù)患者的具體情況,每日給予一定量的糖、中長鏈脂肪乳,支鏈氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì),可減少負氮平衡,能改善肝功能,并促進肝細胞生長。從中醫(yī)方面來說,白蛋白為人體至陰之品,滋陰主要靠白蛋白,同時滋陰要適當(dāng)補充血肉之品,此因陽氣化陰和滋陰都須有源,此源便是血肉有情之品,像瘦肉、阿膠等。2抗有肝自動平衡的抗肝纖維化藥正常時肝臟的纖維組織形成和降解保持平衡,如果形成增多而降解減少,則可導(dǎo)致肝纖維化,故護肝抗病毒治療,抗肝細胞纖維化治療非常重要。2.1代謝和溶解作用組維生素B族有防止脂肪肝和保護肝細胞的作用。一般給予復(fù)合維生素B(2片/次,3次/d)。維生素C有促進代謝和解毒作用,0.1～0.2/次,3次/d。慢性營養(yǎng)不良者,可適當(dāng)補充維生素B12和葉酸。有凝血障礙者可注射維生素K1。近年研究證實維生素E有抗氧化和保護肝細胞的作用已用于酒精性肝硬化患者的治療。2.2抗肝硬化藥物2.2.1藥物治療可能肝纖維化是肝硬化的必經(jīng)階段,隨著肝纖維化發(fā)生機制的逐漸闡明,使其藥物治療成為可能。目前西藥尚無有效而副作用少的藥物,動物實驗研究表明D青霉胺和秋水仙堿等能抑制膠原形成并增加膠原酶的產(chǎn)生,對膠原有分解作用,但由于其療效不肯定,副作用較多,而較少用于臨床。2.2.2促進肝疾病的作用在中醫(yī)中,肝硬化發(fā)生機制責(zé)之氣血水相因為患,以氣虛為本,以血瘀為標。中藥中的丹參、桃仁制劑有活血祛瘀的作用,從現(xiàn)代藥理學(xué)已得到證實,丹參可減輕肝硬化動物細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生,提高膠原酶活性,減少肝星狀細胞向成纖維細胞的轉(zhuǎn)化,抑制I、II、IV型膠原和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF～B1)mRNA的過度轉(zhuǎn)錄,還可促進肝內(nèi)膠原蛋白的降解,加速纖維組織重吸收,而且丹參還能使肝再生度、核分裂相指數(shù)增高,具有一定的促進肝再生作用;并有改善肝臟血液循環(huán),加速肝硬化患者肝臟的血流速度。而桃仁具有增加肝臟血流量,提高膠原酶活性,促進肝內(nèi)膠原分解代謝,抑制肝竇毛細血管化,抑制星狀細胞活化。2.2.3用抗菌藥治療最近臨床試驗表明,肝硬化早期正確使用抗病毒治療,不僅可使肝功能和臨床癥狀改善,而且可望逆轉(zhuǎn)肝硬化進程。有的肝硬化晚期患者使用抗病毒治療后仍可使病情穩(wěn)定,延長生存期,提高患者生存質(zhì)量。目前常用的抗病毒治療藥物有拉米夫定。Kapoor等使用拉米夫定治療18例肝炎后肝硬化失代償期患者,結(jié)果提示血清ALT、AST和Child～Pugh評分均有明顯改善,因并發(fā)癥住院者明顯減少,未見明顯副作用,僅一例發(fā)生YMDD變異。3藥物代謝及給藥劑量晚期肝硬化常見的并發(fā)癥為低鈉血癥及水潴留,嚴重低鈉血癥常提示預(yù)后不良。低鈉血癥形成原因有稀釋性低鈉血癥,攝入減少,排出增多。水平衡紊亂導(dǎo)致水潴留及稀釋性低鈉血癥,近年對肝硬化水排泄調(diào)節(jié)機制的研究表明,血管加壓素(VP)是導(dǎo)致水潴留的主要因素,拮抗其作用可能成為治療肝硬化水平衡紊亂的新途徑。研究表明,肝硬化患者周圍動脈擴張所致的有效血容量不足,經(jīng)壓力感受器介導(dǎo)引起VP釋放,繼發(fā)水鈉潴留,而且肝硬化時VP代謝清除率降低與肝病嚴重程度相關(guān)。Bellissant等給12名健康志愿者30分鐘內(nèi)靜脈滴注niravoline(к—阿片類激動劑)2mg,2小時內(nèi)尿滲透壓降低約70%,血VP水平下降,血鈉明顯升高,血鉀無變化。肝硬化腹水患者的預(yù)試驗顯示,V2受體(VP受體之一)拮抗劑和к—阿片類激動劑均可增加水排泄。一般認為每克鈉可潴留液體200ml。因此限制鈉的攝入較限水重要。有人認為對少量至中等量腹水每日鈉鹽應(yīng)限制在2g以下,中等至大量腹水應(yīng)限制每日鈉鹽1g以下,對大量頑固性腹水,尿鈉排量小于10mmol/L,每日鈉鹽應(yīng)限制在0.5g以下。但長期限鈉易致食欲減退,攝食少影響蛋白的合成。顧錫炳通過對肝硬化腹水明顯低鈉患者進行補鈉與不補鈉治療的對比研究發(fā)現(xiàn),補鈉后隨著血鈉明顯升高,應(yīng)用排鈉利尿劑可以使尿量明顯增加,有利腹水消退。肝硬化腹水時在限水限鈉效果不顯時往往使用利尿劑,但利尿劑使用不當(dāng)或過急時,容易低血容量、腎血流量減少、出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及誘發(fā)肝性腦病。有報導(dǎo)肝硬化住院病人應(yīng)用利尿劑30%引起低鈉血癥。有研究認為腹水伴有水腫者應(yīng)用利尿劑后每日腹水最大排出量約930ml,而腹水不伴水腫者,腹水只能排出350ml。因此應(yīng)用利尿劑過程中,需根據(jù)體重調(diào)整用藥劑量。合理要求是腹水伴全身水腫者,每日體重下降1公斤,每周不超過0.5公斤為宜。腹水不伴全身水腫者,每日體重下降0.4公斤左右,每周不超過2～3公斤為宜。4治肝利水,養(yǎng)血和肝中藥作用在于改善癥狀,減少西藥副作用和利尿劑用量,在肝硬化早期(腹水未形成前)使用,可促使肝脾軟化回縮,改善肝功能,促使血漿白蛋白上升,球蛋白、膽紅素和肝酶下降。一般認為,早期肝硬化屬中醫(yī)的脅痛、積聚范圍,晚期屬臌脹范疇。起病之初的機制主要圍繞著“氣郁”,肝氣郁結(jié),氣機不暢,陽氣被郁不化水氣,水聚而成,故可用柴胡疏肝散合胃苓湯加減,以香附、柴胡、枳殼、川樸、白術(shù)、云苓、黃芪、桂枝、蒼術(shù)、豬苓、澤瀉為主藥,可加用丹參、赤芍、澤蘭、川芎等活血化瘀藥,使郁滯得開而瘀血消融,肝氣疏泄有權(quán),不治水而腹水自消。肝病日久傳脾,脾氣虛衰,統(tǒng)攝失權(quán),此時腹水增多,可見面黃虛浮,倦怠乏力,腹脹如鼓,食欲不振,食后腹脹尤甚,尿少,大便稀溏,苔薄或膩,邊有齒痕,脈濡緩或沉遲等癥,此時予以扶脾利水,養(yǎng)血和肝,方用加味異功散,重用參、術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肝硬化腹水形成,以血漿白蛋白降低和門脈高壓為主要環(huán)節(jié),用大劑量參術(shù)健脾益氣配合滋補肝腎治其本,并佐之和營通絡(luò)利水治其標,另一方面配合西醫(yī)靜點白蛋白,適當(dāng)使用利尿劑,或使用腹水回輸術(shù),以達降低門脈壓力,提高血漿白蛋白,提高人體免疫功能,作用顯著。肝硬化延至晚期,病由肝脾傳腎,癥狀進一步惡化,腎氣大傷,氣化無權(quán),腹水嚴重,癥見腹大如甕,臍突尿少,腰痛如折,氣短不能平臥,下肢浮腫等。腎陽虛通常與脾陽虛同時出現(xiàn),予以濟生腎氣丸或附子理中丸溫補脾腎,溫陽化氣。而在腹水同時,可并見陰黃之候,此為脾腎陽虛,痰濁交阻,膽汁外溢為黃,呈現(xiàn)本虛標實之候,可予以茵陳術(shù)附湯為主方,加用化瘀瀉濁之品以達溫陽瀉濁之功。肝硬化病人使用HCT、速尿等利尿藥后,容易出現(xiàn)舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅,苔剝,此為陰傷,若不停藥則進一步出現(xiàn)真陰枯竭,邪水旺盛,呈現(xiàn)舌光無苔,二便艱澀難通,昏迷,屬生命垂危,多難挽回,予以填補真陰,育陰化氣,以六味地黃湯合膈下逐瘀湯加減,以熟地、山萸、首烏、肉蓯蓉、龜版等育陰化氣,配以澤瀉、車前子、丹皮、當(dāng)歸、赤芍等活血祛瘀,達“峻補其下,以疏啟其中,則下虛自實、中滿自除”。5曲張靜脈出血的預(yù)防上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為肝硬化的五大并發(fā)癥,一旦出現(xiàn),當(dāng)及時糾正。由于晚期肝硬化治療矛盾多,情況錯綜復(fù)雜,因此在處理上,對任何一個并發(fā)癥均應(yīng)采取綜合措施,而在眾多并發(fā)癥中上消化道出血為最常見,也最易引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病,而引致死亡。肝硬化上消化道出血最常見的病因是食管胃底靜脈曲張破裂出血,超過50%,再次出血率高,l～2年內(nèi)為47%～84%;病死率20%～70%。門脈高壓性胃病是肝硬化出血的第二大原因,與出血相關(guān)的病死率為12.5%。肝源性潰瘍也是出血的原因之一,占肝硬化上消化道出血的7%～8%。另外,少見的出血原因有異位靜脈曲張、胃竇毛細血管擴張癥、肝性胃腸功能衰竭。診斷肝硬化合并上消化道出血主要根據(jù)病史、肝硬化癥狀體征以及消化道出血的證據(jù),確診主要依靠胃鏡。王吉耀教授認為對首次出血的預(yù)防首先要評估患者出血的危險因素,如內(nèi)鏡下曲張靜脈的內(nèi)徑、大小、外形、特征、門脈壓力、肝衰竭程度、腹水等。其中曲張靜脈的粗細與可能出血的關(guān)系最大。藥物預(yù)防可能是預(yù)防首次出血的首選措施。根據(jù)大量的臨床隨機對照研究結(jié)果,提示非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾能起到預(yù)防首次出血的作用。劑量應(yīng)掌握在使用后使脈率維持在55～60次/分,或降低基礎(chǔ)心率的25%。另外近年大量研究發(fā)現(xiàn)鈣離子阻滯劑(CCB)具有降低門脈壓力,增加肝血流及保護肝功能等作用,在肝硬化門脈高壓性胃病的預(yù)防中有一定的意義,人體研究也顯示,異搏定有潰瘍愈合作用,胃鏡下治愈率與甲氰咪胍組相當(dāng)。法國Lebree教授認為患者因急性曲張靜脈破裂導(dǎo)致的大出血應(yīng)收入急癥監(jiān)護病房,同時應(yīng)盡快明確出血的病因。急性出血可供選擇的藥物有生長抑素等。如選擇垂體后葉素類藥物應(yīng)加用硝酸甘油預(yù)防副作用。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療可明顯提高療效,減少輸血以及減少早期再出血的發(fā)生。經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑、栓塞劑、組織粘合劑及圈套結(jié)扎治療食管胃底靜脈曲張及破裂出血已在國內(nèi)外引起廣泛重視。其中硬化劑注射術(shù)急癥出血的止血率達90%以上,術(shù)后再出血的止血率達95%,曲張靜脈消失率56%～88%,預(yù)防再出血的效果優(yōu)于藥物,但復(fù)發(fā)出血率較高,約31%～58%。經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)具有安全有效、簡單易行的特點,急癥出血止血率可達