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文檔簡介
慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布規(guī)律研究
慢性心力衰竭(chf)是一種由多種原因引起的全身收縮和擴張功能不全的綜合征。中醫(yī)學(xué)通常以“水腫”和“哮喘綜合征”來命名。目前中醫(yī)學(xué)對心力衰竭的證候規(guī)律認識多源于對個體資料的個人經(jīng)驗判斷、文獻總結(jié)及病例回顧,缺少較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查,對心力衰竭的整體尚缺乏全面的認識。中醫(yī)學(xué)對于心力衰竭的認識存在辨證方法不統(tǒng)一、證候分型不一致、對辨證要素間的關(guān)系未予重視等問題,影響了心力衰竭辨證標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用推廣和療效評價體系的相對完整性建立。本研究對512例CHF患者進行臨床流行病學(xué)調(diào)查,總結(jié)CHF的中醫(yī)證型分布規(guī)律。數(shù)據(jù)和方法1能分級標(biāo)準(zhǔn)CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照修改的Framingham標(biāo)準(zhǔn);CHF心功能分級標(biāo)準(zhǔn)參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及國家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》。2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)意識清醒,能夠配合采集臨床資料者;(3)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者,如合并惡性腫瘤、呼吸衰竭、急性腎功能不全、重度貧血、急性腦血管病合并肢體障礙等,或處于慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全尿毒癥期等;(2)拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者。3病例的來源選取2005年12月—2007年7月廣東省中醫(yī)院心血管科住院和門診收治的CHF患者512例。4中醫(yī)證候數(shù)據(jù)分析對512例CHF患者進行病例調(diào)查,住院及門診患者分別于入院當(dāng)天、門診接診時采集中醫(yī)證候信息,分析其一般資料、臨床流行病學(xué)特點、證型、證候要素、主要癥狀及舌、脈分布。4.1chf癥狀表表制定《CHF證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》,對臨床病例采取直接觀察法,搜集心力衰竭的中醫(yī)證候等相關(guān)信息。該表是根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》等書中描述的CHF癥狀結(jié)合筆者臨床實踐制定,并對其進行了臨床小范圍預(yù)調(diào)查而最終形成的。涵蓋了心力衰竭各時點的癥狀信息168項、舌脈信息48項,總計四診信息共216項。為保證研究的一致性,同時制定了本研究的工作手冊。4.2錄入并進行邏輯性能調(diào)整采用Epidata數(shù)據(jù)錄入軟件進行數(shù)據(jù)錄入,采用雙人雙輸?shù)霓k法進行數(shù)據(jù)的錄入,并進行數(shù)據(jù)的邏輯校對,發(fā)現(xiàn)輸錯立即查回觀察表進行更正;其后轉(zhuǎn)化為SPSS格式,采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫,保證數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)核對無誤后鎖定。4.3力心力衰竭證候范圍根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》以及與充血性心力衰竭證候名稱規(guī)范相關(guān)文獻,將證候分解成基本的證候要素。如心腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證分解成的基本證候要素為心、腎、陽虛、痰、瘀。結(jié)合CHF病機特點,提取9個病性證素和5個病位證素。4.4頻數(shù)統(tǒng)計分析(1)描述性分析:對所有癥狀、舌象、脈象進行頻數(shù)統(tǒng)計分析,刪除各指標(biāo)中出現(xiàn)頻數(shù)很小(構(gòu)成比<10.0%)的變量;(2)因子分析:對主要癥狀進行因子分析,分析總結(jié)心力衰竭的主要癥狀。結(jié)果1一般數(shù)據(jù)1.1年齡分布情況512例CHF患者年齡為14~96歲,平均(70.0±13.1)歲。年齡分布以70~79歲年齡組所占比例最大(42.8%),其次為60~69歲年齡組(18.8%)?;颊吣?50.4%)女(49.6%)比例約為1∶1。1.2整合率選擇512例CHF患者中心功能Ⅱ級患者134例(26.2%);心功能Ⅲ級患者256例(50.0%);心功能Ⅳ級患者122例(23.8%)。1.3西醫(yī)病理變化512例CHF患者的原發(fā)性疾病分布從高到低依次為冠心病(51.8%)、高血壓性心臟病(23.0%)、老年性瓣膜病(6.4%)、風(fēng)濕性心臟病(5.1%)、擴張型心肌病(2.7%),先天性心臟病(2.7%)。其他類疾病(8.3%)包括甲亢性心臟病、糖尿病性心臟病及酒精性心臟病等。1.4并發(fā)癥的分布512例CHF患者并發(fā)癥中以心律失常所占比例最高(32.6%),其次是呼吸道感染(16.2%),而發(fā)生靜脈血栓極少,不足1.0%。2主要癥狀及舌脈分布2.1心力衰竭的中醫(yī)病因病機對512例CHF患者的癥狀進行描述性統(tǒng)計分析,獲得47條癥狀。出現(xiàn)頻數(shù)最多的前15項癥狀依次為精神疲乏、倦怠乏力、納食減少、胸悶、動則喘甚、氣短息弱、食欲減退、失眠、雙下肢浮腫、心悸、咳嗽有痰、口干、唇色暗、呼多吸少、痰白。其中精神疲乏、倦怠乏力可合并為疲乏,動則喘甚、呼多吸少可合并為氣喘,結(jié)合臨床判斷,疲乏、氣喘、水腫、心悸是心力衰竭的四大主癥,是診斷的主要依據(jù)。另外9項癥狀是心力衰竭的次癥,對證候的判斷有貢獻,并可歸為2類,一類是納食減少、食欲減退、氣短息弱、失眠、口干,屬虛證證候;另一類是胸悶、咳嗽有痰、痰白、唇色暗,屬實證證候,是證候虛實診斷的主要依據(jù)。2.2描述性統(tǒng)計分析對512例CHF患者的舌象、脈象進行描述性統(tǒng)計分析,獲得18條癥狀。其中,以舌質(zhì)黯、舌質(zhì)淡、舌苔白、舌苔膩、脈細、脈弦、脈滑、舌底脈絡(luò)迂曲青紫最多。3綜合征的分布規(guī)律3.1中醫(yī)證素證素512例CHF患者的9個病性證素中構(gòu)成比>10.0%屬“本虛”者有氣虛、陰虛、陽虛,屬“標(biāo)實”者有血瘀、痰濁、水飲。其中頻數(shù)最多的病性證素是氣虛和血瘀(均>85.0%),其次為痰濁(78.5%)、陰虛(25.0%)、陽虛(14.3%)、水飲(10.7%)。其他有痰熱、血虛、氣滯等。3.2感染綜合征的分布3.2.1谷以心為主,腎、脾為輔,以腎、肝為主統(tǒng)計表明512例CHF患者的病位在五臟,以心(97.9%)、脾(88.1%)為主,其次為腎(43.0%)、肺(30.1%)、肝(7.0%)。3.2.2涉及臟器的部位512例CHF患者中病位僅涉及一臟者45例(8.8%);病位涉及兩臟及以上者467例(91.2%),其中涉及心脾兩臟者429例(83.8%),涉及心腎兩臟者290例(56.6%),涉及心肺兩臟者143例(28.0%),涉及心肝兩臟者36例(7.0%);病位涉及三臟以上者294例(57.4%),其中涉及心脾腎三臟者269例(52.5%),涉及心肺腎三臟者135例(26.4%),涉及心肺脾三臟者134例(26.2%);病位涉及四臟以上者146例(28.5%),其中涉及心脾肺腎四臟者132例(25.8%);病位涉及五臟者9例(1.8%)。提示CHF病位不僅在心,而是涉及心、脾、腎、肺、肝五臟,其中與心、脾關(guān)系最為密切,其次為腎、肺。3.3中醫(yī)證型分布證型分布中最多的是氣虛痰瘀證(本研究提及的痰瘀皆為痰濁和血瘀),為303例(59.2%),其次為氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻104例(20.3%),再次為心陽不振、痰瘀阻絡(luò)36例(7.0%),陽虛水泛28例(5.5%),其他證型較為分散,其中單純虛證9例(心氣不足6例,脾腎氣虛1例,脾腎陽虛2例),單純實證4例(痰熱瘀阻1例,痰瘀阻絡(luò)1例,肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)2例)。故在證候虛實組合中,單純虛證占1.8%,單純實證占0.8%,本虛標(biāo)實證占97.4%(499例)。3.4不同證的種類三證相兼型最多,共425例(83.2%),其次為二證相兼型59例(11.6%)和四證相兼型17例(3.3%),而三證相兼型中又以氣虛痰瘀證最多。單證型最少,僅11例(2.2%)。3.5中醫(yī)證型為主,心功能級心功能Ⅱ級的中醫(yī)證型以氣虛痰瘀為主,心功能Ⅲ級的中醫(yī)證型以氣虛痰瘀及氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻為主,心功能Ⅳ級的中醫(yī)證型以氣虛痰瘀為主,還常見心陽不振、痰瘀阻絡(luò)及陽虛水泛。提示隨著CHF病情加重,中醫(yī)證候亦呈現(xiàn)一定的演變規(guī)律,一般先出現(xiàn)心氣虛、氣陰兩虛,伴血瘀、痰濁證候,隨著病情發(fā)展,逐漸由陰及陽,由心及腎,因虛致實而出現(xiàn)心陽虛、陽虛水泛等證候。chf證素證機分布近年來國內(nèi)外均廣泛開展了有關(guān)CHF患者年齡及性別的流行病學(xué)調(diào)查,以期探索其發(fā)病規(guī)律及潛在的治療靶點。中國心血管健康多中心合作研究應(yīng)用四階段整群隨機抽樣方法在全國11個省市共抽樣調(diào)查年齡35~74歲的城鄉(xiāng)居民15518人,CHF發(fā)病率為0.9%,其中男性為0.7%,女性為1.0%,女性發(fā)病率高于男性。隨著年齡增高,CHF的患病率顯著上升。本研究512例CHF患者年齡分布調(diào)查結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果一致,進一步表明CHF以老年患者多見。本研究患者在性別方面無明顯差異。近20年來,心力衰竭病因在我國發(fā)生了很大變化,原占發(fā)病首位的風(fēng)濕性心臟病已退至第三位,而冠心病、高血壓、擴張性心肌病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。本研究512例CHF患者的原發(fā)疾病分布情況與國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致,說明本研究樣本具備一定代表性。證候要素(證素)是辨證的基本要素,是通過對“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性,故主要可分為病位證素和病性證素。其中病位證素有心、心神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸等;病性證素主要有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火熱、氣滯、氣閉、氣虛、氣陷、氣不固、血虛、血瘀、血熱、血寒、陰虛、陽虛、亡陽、陽亢等。臨床上常見而規(guī)范的“證名”,都是由病位證素與病性證素相互組合而構(gòu)成的。本研究結(jié)果提示,CHF的病性證素實證以血瘀、痰濁、水飲為主,虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主,與文獻研究報道一致,亦符合鄧鐵濤教授提出的CHF的病機特點:病性多屬本虛標(biāo)實,本虛以氣虛、陽虛為主,標(biāo)實以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛(心氣陽虧虛)是CHF發(fā)病的關(guān)鍵,是其發(fā)作的始動因素,并貫穿CHF整個病理過程的始終,還是導(dǎo)致水液代謝障礙的主要原因。氣虛陽虛是CHF中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)。標(biāo)實乃因本虛所致,為CHF發(fā)展過程中某一階段的兼證。本研究結(jié)果表明CHF病位不僅在心,而是涉及心、脾、腎、肺、肝五臟,其中與心脾關(guān)系最為密切,其次為腎,再次為肺、肝。鄧鐵濤教授提出五臟相關(guān)學(xué)術(shù)思想,認為心衰與五臟相關(guān),以心為本,他臟為標(biāo),心衰病位在心,但不局限于心。五臟是一個相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中,肺脾腎肝都與心互相制約,互相影響。CHF病因病機復(fù)雜,臨床辨證分型意見頗不一致。對CHF的辨證分型是基于對CHF的病因病機而進行的,各家分型極不一致。迄今為止尚無辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),少則分2個證型,多則達10個證型,多數(shù)報道分3~6個證型。本研究表明,CHF證型分布中最多的是氣虛痰瘀證,其次為氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻證,心陽不振、痰瘀阻絡(luò)證,陽虛水泛證,其他各證型較為分散。在證候虛實組合中,本虛標(biāo)實證占97.5%。中醫(yī)學(xué)認為心主血脈,“心藏血脈之氣”,CHF是各種病因所導(dǎo)致的心主血脈之功能受損而發(fā)生的病證。關(guān)于CHF的病機及其演變規(guī)律,目前已形成基本一致的看法:其病機是氣虛血瘀、陽虛水泛,其中氣虛陽虛是本,血瘀水泛是
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