美國cdc促進公共衛(wèi)生項目干預的人群健康問題一項系統(tǒng)評價

美國cdc促進公共衛(wèi)生項目干預的人群健康問題一項系統(tǒng)評價

1公共衛(wèi)生循證醫(yī)學方法在干預中的應用作為臨床醫(yī)生，他們意識到通過遵守臨床實踐證明出生風險的價值。公共衛(wèi)生提供商也開始意識到遵守證據(jù)的重要性。因此,2004年美國CDC開始促進公共衛(wèi)生循證醫(yī)學方法在疾病預防和干預中的應用。擬通過循證醫(yī)學方法來評價公共衛(wèi)生項目在人群干預過程中的有效性,即不同健康問題、可改變的危險因素與干預措施的相互關系,及控制危險因素可能減少的健康負擔。但目前關于這方面的研究還非常有限,目前檢出682篇相關文獻中有34篇為系統(tǒng)評價。2資料與研究程序檢索PubMed(1966～2004.6,無語種限制)獲得682篇相關文獻,其中34篇為系統(tǒng)評價;同時檢索了美國檔案館和Cochrane協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)站(1980.1～2004.7)。除收集每周發(fā)病率和死亡率報告外,還收集了CDC項目組所提供的相關公開發(fā)表或尚未發(fā)表的研究結果。最后還回顧了相關資料的參考文獻。利用美國評價疾病負擔的8項指標:死亡率、潛在減壽年數(shù)(75歲)、傷殘調(diào)整壽命年、實際死因、住院費用、住院天數(shù)、殘疾與直接醫(yī)療成本,排序找出前20位的主要健康問題(表1、2);將行為和環(huán)境因素等公共衛(wèi)生可干預的危險因素定義為“可改變性”危險因素,排除了年齡、性別、種族、教育和貧困因素。3干預措施的預防分值根據(jù)8項指標確定了41種主要的健康問題,在排除了不能由CDC項目直接干預的4種主要健康問題(囊性纖維化、中樞性麻痹、學習障礙及精神疾病),沒有找到干預措施的3種健康問題(關節(jié)炎、前列腺癌和聽力損失),及根據(jù)CDC項目構成合并了3項主要的健康問題后,歸納出31種主要的健康問題,見表3。在這31種主要健康問題中,有4種包括失明、癲癇、精神發(fā)育遲滯和癱瘓可能繼發(fā)其他健康問題:如糖尿病,疫苗可預防的疾病和傷害。根據(jù)這31種主要健康問題,明確了194項可改變的危險因素(排除了年齡、性別、種族、教育和貧困因素),一些可改變的危險因素(如吸煙)是許多健康問題的危險因素。在這194項可改變的危險因素中,有65項(33.5%)有歸因分值或人群歸因危險度(PAR)。在31種主要健康問題中,有21種(67.7%)至少有1項可改變危險因素的歸因危險度。基于28種(90.3%)主要健康問題和139項(71.6%)可改變的危險因素,篩選出了703項針對人群的干預措施;其中75項至少有4項以上的人群干預措施,且某些干預措施還能同時針對多種健康問題。但只有9種主要健康問題中的28項(4.0%)干預措施能夠計算出預防分值(表4)。干預措施有效性方面證據(jù)非常有限,如果是基于預防分值來評價其干預措施的預期效果,僅約5%的干預措施有效。有些干預措施看似有效,但明顯缺乏證據(jù)支持;有些干預措施完全無效甚至有害。要真正做好主要健康問題的預防工作,需要加強兩方面的工作:即強調(diào)特殊人群干預措施的有效性和系統(tǒng)回顧一般人群干預措施的有效性。只有嚴格審核干預措施的預防分值才能做出合理的決策,即必須明確哪些干預措施可行;哪些干預措施投資回報最好。預防分值難以獲得有以下幾方面原因:首先,評價人群干預措施有效性的研究很少;其次,人群干預措施的概念應更加明確和具體,更重要的是能夠測算其有效性與成本;第三,以前實施的一些干預措施根本沒有嚴格的成本效益評價,因為缺乏適當?shù)臄?shù)據(jù)資料;有些也是由于干預效果顯而易見(如嚴格限制有毒性或放射性廢棄物的排放等)。要能較好的評價干預措施,往往需要獲得更廣泛的信息和準確的預防分值,但這些研究工作才剛剛起步。預防分值難以獲得的原因是系統(tǒng)評價的研究設計,系統(tǒng)評價是系統(tǒng)檢索,而非無漏檢索。另外,循證臨床實踐和循證公共衛(wèi)生決策間仍然存在較大差異。在人群中實施公共衛(wèi)生干預措施的一個很大缺陷是不能進行隨機對照試驗,所獲結果的周期也較長,且往往依賴于團體協(xié)商,而不是對個人決策。因而導致循證醫(yī)學方法在臨床領域的運用要遠多于在公共衛(wèi)生領域的運用。4cdc應用的研究項目公共衛(wèi)生循證決策的主要研究任務:首先,完善評價健康負擔的方法,找出歸因危險數(shù)據(jù)之間存在的差距;第二,當循證證據(jù)應用于不同人群時,需要評估具體的干預措施外推到一般人群時的有效性及關注特殊人群(如不同年齡、種族、性別、難民身份、社會經(jīng)濟地位或是殘疾等)的研究;第三,探索多種干預措施對一種健康問題產(chǎn)生影響的研究方法和一種干預措施對多種疾病產(chǎn)生影響的研究方法;最后,采用成本-效果、成本-效用和成本-效益等方法來評價這些干預措施,用以指導決策者制定各個層面的公共衛(wèi)生政策。此外,公共衛(wèi)生循證決策研究還需要評價大量干預措施所取得的成果,如已經(jīng)證明有效的干預措施,是否應該擴大其干預措施的范圍等;開發(fā)新的信息系統(tǒng)來監(jiān)測那些有效的干預措施和未經(jīng)證實或無效的干預措施,以利于評價干預措施的執(zhí)行情況和是否值得推廣。公共衛(wèi)生專業(yè)人員進行這類研究時,應抱積極態(tài)度面對復雜的方法學問題。相對于隨機對照試驗來說,觀察法和類實驗法更加適合公共衛(wèi)生領域的倫理、財政和具體實施。此外,由于隨機試驗的限制,使得這類研究的外部有效性也越來越受到關注。公共衛(wèi)生領域提倡大而簡單的試驗作為一種替代辦法,保持最小的排除標準和測量、數(shù)據(jù)收集標準。同時需要保持科學的完整性、研究方法和結果應用的透明性及應用新知識的靈活性。為了解決這些方法學問題,需要培訓更多的調(diào)查人員,希望更多相關學科能夠支持公共衛(wèi)生,而不僅局限于流行病學、科學實驗學、行為和社會科學、經(jīng)濟學、科學決策學等學科。在已有循證證據(jù)說明公共衛(wèi)生干預措施有效的前提下,不應該拖延對干預措施的投入。但CDC及其合作者必須采用最科學的方法來證明現(xiàn)有公共衛(wèi)生領域所實施的項目和干預措施是高效且成效顯著。在研究時必須考慮時間、理念、金錢等不同的投入方式對主要健康問題影響的差異,更加注重干預措施的有效性和可行性。CDC應該致力于建立新的員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和創(chuàng)新策略,建立公共衛(wèi)生循證決策研究辦公室,并擴大其合作研究的范圍,建立首席科學家辦公室等,這將有助于確定具體研究方向和相關人力需求。為了實現(xiàn)既定的健康目標,即推動未來的預防戰(zhàn)略,CDC還必須確保有充足的資源能直接投入到相關的研究機構中。原文見:ThackerSB,IkedaRM,GiesekerKE,etal.