美沙酮維持治療門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與收益分析

美沙酮維持治療門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與收益分析

據(jù)報(bào)道，第一批8家美沙酮維持治療中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）2005年總成本為31萬(wàn)元84萬(wàn)元，平均為51萬(wàn)元。其中，大多數(shù)各級(jí)預(yù)算投資不超過(guò)60%。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定,門診向入組治療的病人每日收取診療費(fèi)用,標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)10元/人日;但8家門診實(shí)際執(zhí)行的收費(fèi)價(jià)格不同(免費(fèi)、5元/人日和10元/人日)。本文將探討不同收費(fèi)水平下門診盈虧情況,并鑒于政府財(cái)政在未來(lái)的投入水平和內(nèi)容上都存在一定的不確定性,進(jìn)一步分析在何種條件下,美沙酮門診能夠依靠自身的力量保本經(jīng)營(yíng)。研究結(jié)果將為政府未來(lái)制定更為靈活的政策(如建立美沙酮門診激勵(lì)機(jī)制政策等)提供數(shù)據(jù)支持。1門診運(yùn)營(yíng)盈虧分析通過(guò)8家門診2005年的收入(指病人交付的不超過(guò)每日10元的醫(yī)療服務(wù)費(fèi))和支出調(diào)查,進(jìn)行相應(yīng)的成本核算,描述其收支現(xiàn)狀;結(jié)合微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際成本分析的方法和基本理論,利用平均成本、邊際成本、邊際收益曲線的關(guān)系,進(jìn)行門診運(yùn)營(yíng)的盈虧分析。并結(jié)合定性訪談,提出相關(guān)建議。2結(jié)果2.1沒(méi)有實(shí)現(xiàn)收支節(jié)余門診收支狀況(表1)表明:按10元/人日收費(fèi)的門診中,A、E和F這3個(gè)日均門診量(320人/日,200人/日,180人/日)相對(duì)較高的門診,可以實(shí)現(xiàn)收支平衡,并高于其成本支出;D和G門診收不抵支主要與日均門診量偏低有關(guān)(D門診在2005年第三季度時(shí)日均門診量才達(dá)到100人以上,G門診76人/日);至于H門診,在日均門診量(210人/日)高于E和F門診的情況下,仍沒(méi)有實(shí)現(xiàn)收支節(jié)余,原因應(yīng)與其門診工作人員數(shù)相對(duì)過(guò)多(20人)直接相關(guān)。按≤5元/人日收費(fèi)的門診(B和C門診),均出現(xiàn)收支不相抵的情況。但假定能按10元/人日收取服藥費(fèi),且不存在拒絕繳費(fèi)的現(xiàn)象,那么在保持現(xiàn)有日門診量(B門診130人/日,C門診110人/日)的情況下,即能實(shí)現(xiàn)收支平衡。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)定性調(diào)研,有4個(gè)問(wèn)題必須提及:其一,是本研究的收入是根據(jù)年實(shí)際服藥的總?cè)舜螠y(cè)算的應(yīng)收費(fèi)用,并非實(shí)際收入?！盀榱私档兔撌?我們門診實(shí)際上已經(jīng)采取了一些優(yōu)惠措施,對(duì)那些堅(jiān)持了1年以上的以及生活上確實(shí)有困難的服藥人員實(shí)行適當(dāng)費(fèi)用減免,當(dāng)然也存在個(gè)別欠費(fèi)現(xiàn)象”。因此,門診實(shí)際收入通常要小于上述應(yīng)收費(fèi)用;其二,由于到調(diào)查時(shí)間為止門診收入并未通過(guò)物價(jià)部門的核準(zhǔn)和備案,也未納入財(cái)政的預(yù)算管理,因此實(shí)際上門診的這筆收入在兩類機(jī)構(gòu)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病控制機(jī)構(gòu))中如何管理(包括列支)均存在問(wèn)題,由此導(dǎo)致了有的門診該項(xiàng)收入仍處于凍結(jié)狀態(tài)等。其三,是各門診累計(jì)的各級(jí)財(cái)政總投入比例多數(shù)不超過(guò)其總成本的60%。其四,是本研究的門診總成本僅限于其維持基本治療服務(wù)對(duì)應(yīng)的支出,并未涉及其后續(xù)的綜合干預(yù)和社會(huì)基礎(chǔ)建設(shè)等有關(guān)重要公衛(wèi)服務(wù)的成本支出。就此而論,如果門診僅依賴于上述中央和地方財(cái)政補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)況,沒(méi)有服務(wù)收費(fèi),均將難以為繼。2.2邊際成本分析據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際分析理論,當(dāng)企業(yè)的總收益曲線為邊際效益遞減模型時(shí),其平均成本曲線近似呈∪型曲線,平均成本與邊際成本曲線的關(guān)系為:當(dāng)平均成本下降時(shí),邊際成本必定小于平均成本;當(dāng)平均成本上升時(shí),邊際成本必大于平均成本。通常隨著平均成本的進(jìn)一步下降,邊際成本的上升早于平均成本,并與平均成本曲線相交于該曲線的最低點(diǎn),此點(diǎn)被視為企業(yè)生產(chǎn)效率的最大點(diǎn),但不一定是企業(yè)獲得最大盈利的點(diǎn);企業(yè)的最大盈利取決于價(jià)格曲線P與邊際成本相交點(diǎn)的位置,此點(diǎn)為企業(yè)的最大盈利點(diǎn),又稱為企業(yè)的盈虧平衡點(diǎn)。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,效率主要與單位最小成本有關(guān),而最大收益主要與總收益面積最大有關(guān)。根據(jù)上述微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際成本分析的方法和基本理論,我們利用8個(gè)門診2005年成本數(shù)據(jù),對(duì)門診進(jìn)行了盈虧預(yù)測(cè)分析,結(jié)果見(jiàn)圖1和圖2。圖1中AC代表例均成本曲線,P=3650代表按照10元/人日標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)時(shí)的價(jià)格曲線(收益曲線),MC是邊際成本曲線,AC是平均成本曲線。圖1擬合曲線預(yù)測(cè)計(jì)算和解釋如下:平均成本曲線AC與收益曲線P首次相交的A點(diǎn),在本研究中界定其為門診盈虧起始點(diǎn),我們預(yù)測(cè)計(jì)算與A點(diǎn)對(duì)應(yīng)的日均門診量為111人。如圖所示A點(diǎn)前,當(dāng)日均門診量未達(dá)到111人時(shí),門診的平均成本均高于收益(價(jià)格曲線P之上),表明其入不敷出;到達(dá)A點(diǎn)時(shí),在10元/人日收取完全到位條件下,門診的收入才開(kāi)始達(dá)到彌補(bǔ)基本治療的成本支出。隨著日均門診量繼續(xù)增加,門診開(kāi)始有一定的收益。平均成本低于收益曲線,邊際成本MC先下降后上升,并高于平均成本AC;當(dāng)其與收益曲線相交于B點(diǎn)后,每增加一例患者所增加的邊際成本就會(huì)大于治療該患者所獲得的邊際收益;此時(shí)門診的盈利不但不會(huì)增加,反而再次入不敷出。因此,B點(diǎn)為門診的最大盈利點(diǎn),也叫盈虧平衡點(diǎn),此點(diǎn)對(duì)應(yīng)的日均門診量約為365人(本研究預(yù)測(cè)計(jì)算值),此時(shí)門診獲得的總收益最大。由圖1邊際分析提示:(1)按照10元/人日標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)時(shí),日均門診量需超過(guò)111人,門診才可能實(shí)現(xiàn)保本;(2)從曲線下的總收益面積來(lái)看,門診的收益是有限的,如E和F門診;(3)當(dāng)日均門診量達(dá)到365人時(shí),門診達(dá)到最大收益?，F(xiàn)場(chǎng)研究提示,在門診實(shí)際運(yùn)作中,該點(diǎn)通常難以實(shí)現(xiàn)。圖2擬合曲線預(yù)測(cè)計(jì)算和解釋如下:當(dāng)門診按5元/人日收費(fèi)時(shí),代表門診收益曲線P(P=1825),它始終位于平均成本AC線的下方,說(shuō)明凡按5元/人日及以下標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的門診,均不能實(shí)現(xiàn)保本運(yùn)營(yíng)。3調(diào)查結(jié)論和政策建議據(jù)上述分析結(jié)果我們不難看出:如果門診僅僅靠中央和地方的撥款,沒(méi)有服務(wù)收費(fèi),均將難以為繼。省級(jí)以下的管理人員和門診工作人員也認(rèn)為:“美沙酮維持治療工作只有兩條路,要么國(guó)家進(jìn)行全額補(bǔ)助,要么國(guó)家允許收費(fèi)10元/人日”。如果中央和地方財(cái)政實(shí)行全額補(bǔ)助,即受治者實(shí)行免費(fèi)治療,那么按照劉克軍、王梅等“美沙酮維持治療工作成本測(cè)算”中的結(jié)果:2005年門診的運(yùn)營(yíng)成本平均約為51萬(wàn)元,根據(jù)2007年達(dá)到500個(gè)門診的目標(biāo),運(yùn)營(yíng)費(fèi)總計(jì)需要2.55億元,顯然試圖財(cái)政包攬美沙酮維持治療工作的全額費(fèi)用存在難度。況且,若對(duì)美沙酮服藥人群實(shí)施全免,則其對(duì)應(yīng)的人均財(cái)政補(bǔ)償(3650元/人)將遠(yuǎn)高于中國(guó)最大弱勢(shì)群體農(nóng)民的基本醫(yī)療保障費(fèi)用,這已經(jīng)引起了一線工作人員和社區(qū)居民的反映,“我們看不起病,他們卻成了功臣,這不公平”。此外,本研究的結(jié)果也提示:從門診運(yùn)營(yíng)角度來(lái)看,治療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定于10元/人日存在一定的合理性,并且其收益有限,對(duì)多數(shù)機(jī)構(gòu)并非存在相當(dāng)大的利潤(rùn)空間。對(duì)不同的部門和層面涉及該項(xiàng)管理人員,以及門診一線工作人員訪談得知:多數(shù)人認(rèn)為向病人收取一定的治療服務(wù)費(fèi)用是合理和必要的。“從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮,全免不但負(fù)面影響大,而且工作效果欠佳”。實(shí)施免費(fèi)治療門診反映:“免費(fèi)治療后,病人沒(méi)有責(zé)任感,認(rèn)為政府應(yīng)該為他們提供免費(fèi)治療,醫(yī)患關(guān)系緊張”。從構(gòu)建和諧社會(huì)的角度來(lái)看,對(duì)應(yīng)政府的承諾、三部局文件中政策的延續(xù)性以及門診能否長(zhǎng)期運(yùn)行來(lái)看,三部局關(guān)于美沙酮維持治療工作暫行方案中有關(guān)收費(fèi)規(guī)定是必要的,也是當(dāng)前該項(xiàng)工作能否繼續(xù)的最基本和最重要的條件。然而現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研提示:作為門診運(yùn)營(yíng)成本補(bǔ)償?shù)闹匾馈幹委熓召M(fèi),目前在收費(fèi)管理和列支上存在著各部門間政策協(xié)調(diào)不到位的問(wèn)題。各地實(shí)際執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均未得到當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門的批準(zhǔn),也均未納入當(dāng)?shù)刎?cái)政的預(yù)算管理。因此,到調(diào)查時(shí)為止各門診仍無(wú)法名正言順地列支動(dòng)用,其原因主要缺乏相應(yīng)主管部門(發(fā)改委、財(cái)政和物價(jià))的文件作為執(zhí)行和落實(shí)的依據(jù)?！澳壳伴T診收的10元錢,沒(méi)有發(fā)改委的正式批文,沒(méi)有明確對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目,用途也不明確。故出現(xiàn)了有的門診雖有資金沉淀,但卻需要上級(jí)主管單位經(jīng)費(fèi)支持的現(xiàn)象。因此,擴(kuò)面后應(yīng)對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和支出項(xiàng)目加以明確”?！叭绻麌?guó)家再不明確門診收費(fèi)管理和可允許列支的范圍,門診工作將很難開(kāi)展”(來(lái)自一線工作人員訪談)。由此,為穩(wěn)定門診一線工作隊(duì)伍,保障該項(xiàng)工作的順利和可持續(xù)發(fā)展,我們擬提出以下政策性建議:盡快協(xié)調(diào)相關(guān)部門,落實(shí)門診的專項(xiàng)收支管理相應(yīng)政策。具體為根據(jù)國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部共同協(xié)商的意見(jiàn),社區(qū)美沙酮維持治療門診收費(fèi)作為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的一種,無(wú)