關(guān)于建立分級診療體系

新醫(yī)改之

建立分級診療體系組長：王呈臣資料收集：劉建瓊鄭珣演講者：黃宇坤講稿準(zhǔn)備者：吳瑕資料補(bǔ)充：楊丹周遠(yuǎn)放什么是分級診療體系？？所謂：分級醫(yī)療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層〞的新格局。建立分級診療體系的原因及現(xiàn)存在的問題目前我國分級診療體系的現(xiàn)狀目前，我國80%衛(wèi)生資源集中于城市，約80%的衛(wèi)生資源集中于大中型醫(yī)院，而基層衛(wèi)生資源則嚴(yán)重缺乏。從2010年衛(wèi)生費(fèi)用角度分析，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用2176.6元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用562.0元，城市人均費(fèi)用是農(nóng)村人均費(fèi)用4倍。據(jù)《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)開展統(tǒng)計公報》資料，2010年占醫(yī)院總數(shù)40.46%的一級醫(yī)院，七診療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的5.35%。加上二級醫(yī)院，診療人次之和占總診療人次的53.29%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的64.31%，而不到10%的三級醫(yī)院的診療人次之和住院人數(shù)卻分別到達(dá)41.30%和35.69%〔可見基層醫(yī)療的首診制剛性缺乏，制約了分級診療的健康開展〕我國醫(yī)療資源配置的現(xiàn)況1.醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、高水平醫(yī)生集中在高等級醫(yī)院，從而患者就醫(yī)過度集中在高等級醫(yī)院，是中國特有現(xiàn)象。這種局面形成的根本原因還是我們的醫(yī)療體制：首先，國營醫(yī)院利用行政力量壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，此格局迄今未變。中國的醫(yī)生則不是自由執(zhí)業(yè)者，而是擁有所謂事業(yè)編制身份的“國家干部〞，或者通俗說法是“單位人〞而非“社會人〞。

2.在醫(yī)療服務(wù)市場由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對應(yīng)的醫(yī)生薪酬等，都必然按照行政等級分配。行政級別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)秀醫(yī)生越多，處于越高等級醫(yī)院的醫(yī)生獲得的資源和薪酬越高，而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生，他們的薪酬也最低，可支配的資源也最少，這是行政主導(dǎo)體制的必然結(jié)果。國內(nèi)通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等方案式的行政手段來劃分為一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，并基于此分配資源。中國醫(yī)療體制存在的問題直接表現(xiàn)

看病難看病貴“看病難〞北京市2012年全市總診療1.92億人次，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕在內(nèi)的所有基層門診機(jī)構(gòu)完成了30.8%，其中社區(qū)中心〔站〕完成21.3%；二級醫(yī)院完成了20.8%，三級醫(yī)院承擔(dān)的量最多，到達(dá)42.1%。上海市2011年總診療2.02億人次，二三級醫(yī)院承擔(dān)了58.9%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕及診所等基層門診機(jī)構(gòu)完成了36.6%。京滬兩個經(jīng)濟(jì)最興旺的城市，大多數(shù)門診都是由醫(yī)院完成。中英現(xiàn)狀比照相比之下，英國90%的門急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療。也就是說，英國患者大局部就診是在家門口的診所完成，中國的大局部患者要到二三級醫(yī)院極不方便地排長隊看病?！翱床≠F〞這是中國特有的“看病難〞現(xiàn)象，與此相伴隨的則是中國特色的“看病貴〞問題。北京市三甲醫(yī)院2013年均次門診費(fèi)用已經(jīng)超過500元，平均接診時間缺乏10分鐘?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題1.基本藥物制度的存在，導(dǎo)致可用藥少，阻礙了正常的診療和醫(yī)治。2.缺少骨干醫(yī)生或者難以調(diào)動骨干醫(yī)生積極性。3.醫(yī)技人員缺乏。隨著群眾醫(yī)療需求的提高，醫(yī)技人員缺乏的矛盾逐漸顯現(xiàn)。例如一些技術(shù)科室如檢驗、藥房、影像、B超等只有一人，工作人員超負(fù)荷工作，無法輪班休息，更談不上到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)了。4.普遍存在“推病人〞的現(xiàn)象。建立分級診療體系 醫(yī)患關(guān)系的矛盾沖突，根源在醫(yī)療體制上，即我國現(xiàn)行醫(yī)療體制所導(dǎo)致的“看病難，看病貴〞，也是醫(yī)患矛盾激化的根本原因。正是沒有形成良好的分級診療體系，患者不得不大量集中到高等級醫(yī)院看門診，漫長的掛號、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴(yán)重缺失、痛苦的就診體驗，這一切都是造成醫(yī)患沖突的最直接誘因。 因此，建立運(yùn)轉(zhuǎn)良好的分級診療體系，既是緩解“看病難，看病貴〞的有效途徑，也是緩解目前嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突局面的根本性措施的措施改善醫(yī)療資源配置1建立“社區(qū)守門人”制度2管理上注重集約化3我國醫(yī)療資源配置中的公共管制改進(jìn)空間與具體對策：

1、在醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場準(zhǔn)入方面應(yīng)適度放松管制，有效增加醫(yī)療服務(wù)供給。

2、在價格管制方面應(yīng)該將政府限價與政府補(bǔ)貼、鼓勵機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來。

3、建立覆蓋全民的、強(qiáng)制型的基本醫(yī)療保險制度。

4、下決心促使國有醫(yī)院“去行政化〞，探索醫(yī)院更多以“市場主體〞

身份在市場機(jī)制之下提供醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)〔包括公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)〕

的可行與有效方式。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)布局應(yīng)該優(yōu)化。

6、引導(dǎo)合理改進(jìn)、優(yōu)化醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營模式，比方可以考慮延長與優(yōu)化醫(yī)院營業(yè)的時間等。改善醫(yī)療資源配置1指所有享受公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險的民眾必須接受社區(qū)全科醫(yī)生的首診，在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生診斷之后才能向大中型醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，這樣一種制度安排防止了民眾大小病都涌向大中型醫(yī)院的弊端，從而促使醫(yī)療資源得到有效的配置。建立“社區(qū)守門人”制度2將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合〔城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！常欣趶?qiáng)化醫(yī)保第三付費(fèi)功能，為積極探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式創(chuàng)造條件。一方面，通過強(qiáng)化基本醫(yī)療保險鼓勵相容的制度設(shè)計，從基本醫(yī)療保險政策上引導(dǎo)門診病人和住院病人合理分流；另一方面，通過績效工資政策的優(yōu)化，從醫(yī)療服務(wù)提供方引導(dǎo)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多勞多得，有勞有得〞，促進(jìn)病人合理診療。此外，要加強(qiáng)存量資源的整合，提高綜合使用效率。按照“調(diào)整存量資源，強(qiáng)化縱向協(xié)作〞的思路，切實加強(qiáng)城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院的協(xié)作體制，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置。管理上注重集約化3醫(yī)改新方案據(jù)新華社電《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的意見〔征求意見稿〕》提出，醫(yī)改要從著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴〞問題入手，讓老百姓得到實惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握。到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架?！涌焱七M(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)?；踞t(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參?！埠稀陈实竭_(dá)90%以上?！醪浇一舅幬镏贫?。標(biāo)準(zhǔn)基本藥物的生產(chǎn)和配送，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭到達(dá)80％。合理確定基本藥物的價格，完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策，減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)改新方案

———健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善投入機(jī)制，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加?！龠M(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。逐步擴(kuò)大國家公共衛(wèi)生服務(wù)工程范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、方案免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實施國家重大公共衛(wèi)生專項，有效預(yù)防控制重大疾病。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全民健康水平?！七M(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)。探索建立比較標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，采取有效方式以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加大政府投入，標(biāo)準(zhǔn)收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進(jìn)內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，標(biāo)準(zhǔn)診療行為，明顯縮短病人等候時間，實現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

取得的成效1.一定程度上緩解了“看病難?？床≠F〞問題，并緩解了日益嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾隨著分級診療體系的完善，許多患者被留在了社區(qū)，特別是一些常見的慢性病，在社區(qū)就可以得到治療。并且社區(qū)醫(yī)療收費(fèi)較大醫(yī)院低，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.提高了基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平財政對于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜使基層醫(yī)療得到了開展，服務(wù)水平提高，解決基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存問題。3.使醫(yī)療資源的分配更趨向合理化醫(yī)療資源不再是無度的想大城市傾斜，開始均衡化開展。4.減輕了中心大醫(yī)院的壓力患者向基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的流動緩解了大醫(yī)院的就診壓力?，F(xiàn)在還存在的問題目前我國衛(wèi)生部門力圖建立分級診療體系，但其采取的措施是要求剛畢業(yè)的大學(xué)生或者低年資醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)一定年限，并且把社區(qū)服務(wù)經(jīng)歷作為進(jìn)入二、三級醫(yī)院以及晉升高層級職稱的前提條件。顯然，這樣的政策已經(jīng)認(rèn)定社區(qū)大夫群體只能由醫(yī)術(shù)和經(jīng)驗尚欠的低年資醫(yī)生構(gòu)成。這如何讓患者做到“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)〞？蜂擁到三級醫(yī)院看小病的患者已經(jīng)用實際行動說明了他們對社區(qū)醫(yī)生的信任程度?，F(xiàn)在還存在的問題1.轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，群眾不滿意2.基層就醫(yī)人數(shù)增加不明顯3.宣傳不到位，基層醫(yī)院群眾基礎(chǔ)差4.醫(yī)保報銷比例差異不夠大進(jìn)一步的對策和建議1.加快縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，要做到機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、服務(wù)功能健全、人員素質(zhì)較高、運(yùn)行機(jī)制科學(xué)、監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，群眾可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。建立健全社區(qū)衛(wèi)生中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，理順縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鼓勵大醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院協(xié)作聯(lián)合。

2.鼓勵大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，加大基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的診療水平和服務(wù)能力。這是分級醫(yī)療制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大醫(yī)院來，說到底是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不信任，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平尤其重要。具體措施，可采用“請進(jìn)來、走出去〞的方法。將大醫(yī)院專家請進(jìn)來，結(jié)成衛(wèi)生幫扶對象，并長期化。并將基層衛(wèi)生人員送到大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，進(jìn)行短期強(qiáng)化。

3.加大二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療價格差距，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)減免等政策，引導(dǎo)病人分流，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這是分級醫(yī)療制度的保障。通過行政手段強(qiáng)制老百姓到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病肯定行不通，可通過價格杠桿，合理引導(dǎo)，確保這一制度的實施。

4.根據(jù)疾病分級，屬于養(yǎng)老慢性病的病人，不得擠占醫(yī)院床位。為此，要大力開展老年護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大護(hù)理床位和養(yǎng)老床位，改變目前養(yǎng)老擠占醫(yī)療資源的現(xiàn)象，釋放醫(yī)療資源，局部上可緩解醫(yī)院床位緊張度，減輕病人住院難。

5.媒體加強(qiáng)關(guān)于分級診療體系相關(guān)知識的宣傳。加大宣傳力度，使人民群眾能都更加清晰的看到分級診療的好處與實惠