探索四川省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算管理實踐論文

探索四川省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算管理實踐論文異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算是指醫(yī)療保險參保人員按照有關規(guī)定，持社會保障卡在參保地以外的省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算的行為。隨著醫(yī)?；菁叭巳旱牟粩鄶U大和人口流動性的增強，退休后異地居住、工作中異地流動和重大疾病異地轉(zhuǎn)診的參保者越來越多，參保人員異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關注的熱點。以前參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用需個人先行墊付，再回參保地報銷，這種方式耗費時間長，報銷手續(xù)繁瑣，使得參保人在不同城市間往返奔波，也加重了參保人員的經(jīng)濟負擔。為解決這一難題，xx年5月，四川省啟動了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作，列為省人社廳“一號工程”，通過建立省內(nèi)異地就醫(yī)結算信息管理和交互平臺，參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，只需支付個人應承擔的醫(yī)療費用，原先由個人墊付的統(tǒng)籌費用，則由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構直接結算。我院作為四川省首批聯(lián)網(wǎng)試點醫(yī)院，于 xx年10月1日正式上線異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作。為順應聯(lián)網(wǎng)結算需求，我院積極探索，主動創(chuàng)新、完善服務內(nèi)涵，暢通服務流程，保證了聯(lián)網(wǎng)結算工作的正常運行，得到了醫(yī)保經(jīng)辦機構的充分肯定，為醫(yī)院贏得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。1實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算的主要措施1.1成立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算領導小組異地醫(yī)?；颊叩姆张c管理工作，不僅是醫(yī)院的職責和義務，而且對醫(yī)院的改革發(fā)展和醫(yī)保規(guī)范化管理均有重要意義。作為首批實行異地就醫(yī)即時結算的試點醫(yī)院， 我院積極落實相關政策，成立由院級領導、醫(yī)保部門、財務部門、藥劑部門、信息中心等多部門參加的工作領導小組，負責推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作。1.2 完成藥品、診療、耗材與醫(yī)保中心目錄庫的對碼工作異地就醫(yī)管理是一個政策性強、涉及面廣的系統(tǒng)化管理工程，為確保聯(lián)網(wǎng)結算工作的順利開展，由醫(yī)保辦牽頭，聯(lián)合藥劑、財務、信息中心等部門，在省異地結算中心的指導下，加班加點，克服困難，在最短的時間內(nèi)完成了藥品、診療、醫(yī)用耗材的對碼工作。1.3 信息系統(tǒng)搭建開發(fā)信息中心按系統(tǒng)接口標準進行信息接口改造， 軟硬件配置調(diào)試，統(tǒng)一醫(yī)保目錄編碼，與省級平臺、全省各地市州逐一聯(lián)網(wǎng)調(diào)試，保障數(shù)據(jù)的及時傳遞與安全。1.4 異地就醫(yī)新業(yè)務系統(tǒng)全院培訓醫(yī)保辦組織醫(yī)務人員分批次進行培訓，首先對入院處、出院結算處全體工作人員進行操作培訓， 熟悉各業(yè)務流程，掌握一般問題的處理辦法。其次對各臨床科室的醫(yī)保管理員 (護士長、醫(yī)師質(zhì)控員)及全體醫(yī)護人員進行培訓，從而達到全員培訓的效果。1.5 梳理相關流程，建立綠色通道暢通異地患者就醫(yī)和結算渠道，制定異地就醫(yī)患者出入院路徑，制作流程圖張貼于醫(yī)保辦、入院處、門診大廳、出院結賬處、各病區(qū)等醒目位置，指導患者獲知異地就醫(yī)入院及出院結算流程， 辦理相關手續(xù)。創(chuàng)新服務內(nèi)涵，從門診掛號到出院結算專設異地就醫(yī)辦理窗口，患者來院后優(yōu)先就診?；颊咿D(zhuǎn)診備案手續(xù)不完備時可以先按普通患者入院，只要在出院結算前醫(yī)保手續(xù)補充完備，醫(yī)院均給予聯(lián)網(wǎng)結算，最大限度地滿足患者就醫(yī)過程中的各種需求，讓患者充分感受到優(yōu)質(zhì)、;高效、便捷的服務。1.6 多措并舉，廣泛宣傳醫(yī)保辦利用宣傳欄、院網(wǎng)站、院報等宣傳異地就醫(yī)醫(yī)保政策 ;印制宣傳手冊發(fā)放給異地患者 ;門診設立宣傳欄，并公布全省各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構的 *; 醫(yī)保辦專設咨詢窗口，方便患者就醫(yī)。1.7 建立有效異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算是一項逐步推進、逐步完善的全新工作，在實際工作中難免遇到一些新問題，涉及不同行政區(qū)域的溝通協(xié)調(diào)。為共同做好異地醫(yī)保服務工作，醫(yī)保辦主動與省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構建立了有效的協(xié)調(diào)機制，如建立網(wǎng)上異地就醫(yī)工作QQ群、互相留存專職人員辦公電話、手機、郵箱等，保持信息溝通順暢，及時解決參保人住院、結算過程中出現(xiàn)的各種問題。主要工作成效醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算工作總體運行良好，截至xx年12月31日，我院共聯(lián)網(wǎng)結算139人次，住院醫(yī)療總費用2936375元，醫(yī)院墊付統(tǒng)籌資金1849916元，人均統(tǒng)籌報銷比例63%。我院為腫瘤專科醫(yī)院，收治重病、大病患者，承擔著全省腫瘤防治的底線，住院醫(yī)療費用相對較高，通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結算，不僅減少了患者的往返報銷手續(xù)，而且切實減輕了患者墊付資金的壓力，實現(xiàn)了便民、利民、惠民的目標。實施聯(lián)網(wǎng)結算后，為了避免醫(yī)保違規(guī)拒付情況的發(fā)生，醫(yī)院著力加強異地醫(yī)保的規(guī)范化管理，次均費用、藥占比、自付比等數(shù)據(jù)符合省本級協(xié)議管理要求。醫(yī)院墊付的資金得到了各地市醫(yī)保經(jīng)辦機構的全額撥付，醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算人數(shù)不斷增長， 患者就醫(yī)滿意度大幅度提高。存在的問題及建議3.1 政策宣傳需加強部分異地患者對聯(lián)網(wǎng)結算工作不了解，對政策知曉率偏低。據(jù)統(tǒng)計，40%以上異地患者入院前因不了解政策，米在參保地辦理備案手續(xù)，米激活社會保障卡，或辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，導致入院辦理過程等待時間過長，了解醫(yī)保政策滯后，從而造成患者不滿。建議參保地采取多種形式加大宣傳力度，利用網(wǎng)絡和其他新聞媒介對當?shù)貐⒈Ｈ藛T進行廣泛的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對政策法規(guī)的知曉率，及時辦理相關審批手續(xù)，避免不必要的來往奔波，確保參保人員及時享受這一惠民政策。3.2 信息系統(tǒng)功能需完善目前異地平臺網(wǎng)絡不穩(wěn)定，醫(yī)療數(shù)據(jù)上傳速度較慢，時有斷網(wǎng)、死機、服務器出現(xiàn)故障的情況。導致醫(yī)療費用上傳較慢的原因有:省級異地就醫(yī)平臺信息系統(tǒng)搭建于省醫(yī)保中心服務器上，由于省醫(yī)保平臺要和各地市州醫(yī)保服務器通訊，所經(jīng)防火墻眾多;異地就醫(yī)屬于市、縣級統(tǒng)籌，每個市根據(jù)自己的經(jīng)濟情況，報銷的標準不同，就醫(yī)地發(fā)生每一筆費用上傳至對方的醫(yī)保平臺按照參保地的標準進行報銷 ;費用上傳過程中可能發(fā)生“數(shù)據(jù)傳輸錯誤”“醫(yī)保簽到錯誤”等報錯，影響了患者出院辦理的時間，建議省醫(yī)保異地結算平臺進一步加強信息系統(tǒng)建設，提高網(wǎng)絡運行速度。3.3 醫(yī)保底層信息需及時維護3.4 各地醫(yī)保政策需統(tǒng)一異地就醫(yī)雖然實現(xiàn)了即時結算，但是報銷的起付線及費用比例是以參保地政策標準為準，分別執(zhí)行各參保地的補償政策， 造成參保對象享受統(tǒng)籌利