骨科臨床圍手術(shù)期抗生素使用的注意問(wèn)題

骨科臨床圍手術(shù)期抗生素使用的注意問(wèn)題1精選課件沒(méi)有抗生素的時(shí)期公元前1550年古埃及豬油調(diào)蜂蜜（外敷）暑癤疔瘡無(wú)名腫毒2精選課件沒(méi)有抗生素的時(shí)期研究證實(shí)：有效性和安全性機(jī)理：蜂蜜具有困住細(xì)菌并從細(xì)菌身體中吸收水分，最后導(dǎo)致細(xì)菌因干渴而死的作用蜂蜜中含有一種抑菌酶，具有抑制細(xì)菌繁殖甚至消滅細(xì)菌的功能3精選課件(—1874年)1676年列文虎克：觀察到細(xì)菌個(gè)體形態(tài)19世紀(jì)中后期巴斯德、柯赫：奠定了微生物學(xué)的基礎(chǔ)4精選課件啟蒙期(1874一1928年)：微生物間拮抗現(xiàn)象

1874年羅伯茨(williamRoberts)在英國(guó)首次發(fā)表拮抗現(xiàn)象]真菌的生長(zhǎng)常常抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)青霉菌影響細(xì)菌的生長(zhǎng)，預(yù)示了50年后弗萊明的工作1876年，廷德?tīng)?Tyndall)報(bào)道了青霉菌溶解細(xì)菌的現(xiàn)象1877年，巴斯德(Pasteur)和朱伯特(Joubert)發(fā)現(xiàn)，給動(dòng)物接種無(wú)害細(xì)菌，抑制了炭疽病狀的發(fā)生5精選課件奠基期（1928-1938年）1928年，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家亞歷山大·弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素，是人類歷史上第一次分離并命名的抗生素,標(biāo)志著抗生素時(shí)代的誕生1932年，德國(guó)多馬克發(fā)現(xiàn)了百浪多息亞歷山大·弗萊明6精選課件成熟期（1938-1958年）1938年，弗洛里、錢恩分離青霉素培養(yǎng)液1940年，制備青霉素肌肉注射制品，1944年在美國(guó)生產(chǎn)，投入戰(zhàn)地救護(hù)（二戰(zhàn)）1943年，美國(guó)瓦瑟曼發(fā)現(xiàn)了鏈霉素7精選課件成熟期（1938-1958年）1947年金霉素1948年氯霉素1950年土霉素

1950年制霉菌素1952年紅霉素1953年四環(huán)素

1956年萬(wàn)古霉素

1958年卡那霉素8精選課件發(fā)展期（1958年——）暴露問(wèn)題：耐藥不良反應(yīng)研究：半合成抗生素9精選課件抗生素的黃金時(shí)期1950-70年代，開(kāi)發(fā)的黃金時(shí)期1971年-1975年，達(dá)到頂峰，5年間共有

52種新抗生素10精選課件抗生素的貢獻(xiàn)——延長(zhǎng)壽命10歲1910年——至今，抗生素家族成員100多個(gè)。人類壽命延長(zhǎng)：20多歲抗生素的貢獻(xiàn)：10歲11精選課件開(kāi)發(fā)速度減緩1980年開(kāi)始，逐年遞減1996-2000年，只有6種新抗生素2003年，只有1種……..12精選課件原因1、開(kāi)發(fā)越來(lái)越難。2、開(kāi)發(fā)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上細(xì)菌耐藥發(fā)生的步伐。3、研制的利潤(rùn)下降。13精選課件發(fā)生耐藥的速度產(chǎn)生耐藥性間隔的時(shí)間

20年2年數(shù)月2004年>70%的致病菌至少對(duì)一種抗生素耐藥原因：濫用抗生素導(dǎo)致：耐藥菌的感染無(wú)法控制思考：濫用抗生素的管理使用不易產(chǎn)生耐藥且無(wú)交叉耐藥的藥物14精選課件抗生素帶來(lái)的問(wèn)題1、增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)2、過(guò)敏反應(yīng)3、破壞腸內(nèi)“生態(tài)”

4、增加微生物的耐藥性5、遲滯免疫功能6、引起慢性疲勞綜合癥7、降低了腸胃功能，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良思考：如何合理使用抗生素?15精選課件抗生素對(duì)骨科的影響

自抗感染藥物應(yīng)用于臨床骨科以來(lái)，在對(duì)付病原微生物引起的各種感染中已取得顯著成效。但由于新病原體不斷出現(xiàn)和細(xì)菌耐藥性迅速上升，感染性疾病的診斷和治療仍是臨床骨科的重要課題。16精選課件抗感染藥物(anti-infectiveagents)

治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)病等）所致感染的各種藥物

抗微生物藥物(anti-microbialagents)

含義較抗感染藥物略窄，不包括抗蠕蟲(chóng)藥物。概念17精選課件

抗菌藥物(antibacterialagents)

具有殺滅或抑制細(xì)菌活性主要供全身應(yīng)用的各種抗生素及化學(xué)藥物（如磺胺類、喹喏酮類、硝基咪唑類等）。

抗生素(antibiotics)

具有抗微生物、抗腫瘤、免疫抑制等生物效應(yīng)的微生物代謝產(chǎn)物及其半合成衍生物統(tǒng)稱為抗生素。概念18精選課件抗菌藥物的作用機(jī)理?yè)p傷細(xì)菌細(xì)胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類四環(huán)素類干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成

-內(nèi)酰胺類磷霉素萬(wàn)古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸抑制細(xì)菌葉酸代謝磺胺類和對(duì)氨基水楊酸抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成異煙肼類19精選課件

青霉素G

青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉

-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛

三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁碳青霉烯類:泰能非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類20精選課件抗菌藥物的作用機(jī)制：1.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖2.損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞其屏障作用3.影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)4.破壞核酸的代謝，阻礙遺傳信息的復(fù)制5.抑制細(xì)菌葉酸代謝等21精選課件藥物敏感性試驗(yàn)及其臨床意義

MIC-增大最低抑菌濃度S（高度敏感）：常規(guī)＞5倍I（中度敏感）：大劑量R（高度耐藥）：血中濃度＜MIC22精選課件常見(jiàn)耐藥細(xì)菌1.耐甲氧西林葡萄球菌2.耐萬(wàn)古霉素腸球菌3.青霉素耐藥肺炎鏈球菌23精選課件抗菌藥物的分類第一類繁殖期殺菌劑青霉素第二類靜止期殺菌劑氨基糖苷類，多粘菌素第三類快效抑菌劑四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類，氯霉素第四類慢效抑菌劑磺胺類24精選課件25精選課件26精選課件27精選課件各類抗菌藥物簡(jiǎn)介28精選課件特點(diǎn)：殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價(jià)廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過(guò)敏反應(yīng)率高一、青霉素類29精選課件二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點(diǎn)：對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對(duì)腎臟有一定毒性藥物：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶30精選課件第二代頭孢菌素特點(diǎn)： 對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性

對(duì)酶較穩(wěn)定

頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度

腎毒性輕藥物： 頭孢呋辛（信立欣）、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢西丁適應(yīng)證： 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染31精選課件第三代頭孢菌素特征：對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-

菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)綠膿桿菌作用良好對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無(wú)腎毒性藥物：頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪（高德）、頭孢匹胺（秦吡信）32精選課件第四代頭孢菌素特點(diǎn)： 化學(xué)結(jié)構(gòu)在頭孢烯C3位都有一個(gè)四價(jià)氮原子

與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對(duì)枸櫞酸、陰溝、摩根、普魯威登、沙雷作用強(qiáng)，多數(shù)對(duì)綠膿有活性，肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)

對(duì)多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，尤其是染色體介導(dǎo)的BushⅠ組酶的抗菌作用強(qiáng)

對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)適應(yīng)證： 多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細(xì)胞減少致難治性感染及耐藥肺炎球菌感染藥物： 頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定33精選課件各代頭孢菌素特點(diǎn)

G+G- 綠膿 腎毒性 酶穩(wěn)定一代 ++++ + — ++ +二代 ++ ++ — + ++三代 + +++ +++/+— +++四代 ++ ++++ +++ — ++++34精選課件頭孢菌素類Cephalosporins類別代表藥物抗菌作用特點(diǎn)葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌綠膿桿菌第一代頭孢氨芐頭孢唑林++UrineonlyR第二代頭孢呋辛頭孢丙烯+++R第三代頭孢曲松頭孢噻肟R++R頭孢哌酮頭孢他啶R+-++第四代頭孢匹羅頭孢吡肟++++35精選課件三、亞胺培南（碳青酶系）抗菌譜極廣，需氧G+菌、腸桿菌科、綠膿、厭氧菌作用強(qiáng)耐酶，包括超廣譜酶（ESBL)不良反應(yīng)少，少數(shù)人有惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶、偶可引起抽搐（0.5-2%)適應(yīng)癥:院內(nèi)呼吸道、腹腔及盆腔感染、重癥尿路、皮膚軟組織感染

36精選課件四、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑?-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（Clavulanic)、舒巴坦（Sulbactam)

三唑巴坦（Tazobactam)特點(diǎn)：對(duì)?-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抗菌作用增強(qiáng)抗生素的抗菌活性擴(kuò)大對(duì)金葡菌及厭氧菌的抗菌譜37精選課件五、氨基糖苷類特點(diǎn)：抗菌譜廣，主要作用于G-菌，對(duì)葡萄球菌有一定作用；對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng)；對(duì)厭氧菌無(wú)作用胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用藥物：慶大、卡那、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星38精選課件六、大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn):主要作用與需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌細(xì)菌對(duì)不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障主要副作用為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素

39精選課件七、新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用，對(duì)非結(jié)核分支桿菌有作用藥代特點(diǎn)：吸收良好，組織濃度高，半減期長(zhǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低服藥方便，每日一次40精選課件八、萬(wàn)古霉素特點(diǎn)：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，可透過(guò)血腦屏障，CSF中達(dá)有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：金葡菌（包括MRSA〕及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎及口服治療難辨梭菌所致偽膜性腸炎41精選課件九、喹諾酮類特點(diǎn)：抗菌譜廣，新品種對(duì)G－菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)綠膿、金葡菌亦具良好作用，結(jié)核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內(nèi)分布廣，組織濃度高不良反應(yīng)輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、偶有頭暈、抽搐適應(yīng)癥：G－菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等感染42精選課件第一代喹諾酮類藥物：萘啶酸、吡哌酸特點(diǎn)：1、僅對(duì)大腸及部分腸桿菌科細(xì)菌有作用，抗菌活性弱。2、口服吸收差，血濃度低，半減期短。3、不良反應(yīng)較常見(jiàn)。適應(yīng)證主要為尿路及腸道感染43精選課件第二代喹諾酮類藥物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星

特點(diǎn)：抗菌譜較第一代廣，對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、部分對(duì)綠膿桿菌有作用口服吸收好血濃度高、組織分布廣、半減期長(zhǎng)不良反應(yīng)低于第一代適應(yīng)癥：尿路、腸道、呼吸、皮膚、腹腔、骨關(guān)節(jié)等感染44精選課件第三代喹諾酮類藥物：左氧氟沙星、托舒沙星、加替沙星、司氟沙星、格帕沙星、曲伐沙星特點(diǎn)：對(duì)G-菌作用強(qiáng)，增強(qiáng)G+菌及厭氧菌作用口服吸收好，半減期更長(zhǎng)，每日1-2次不良反應(yīng)相對(duì)較低適應(yīng)癥：尿路、腸道、呼吸、皮膚、腹腔、骨關(guān)節(jié)等感染45精選課件臨床常用的氟喹諾酮類比較減量腎5-7+++左氧氟沙星減量腎5-7+++氧氟沙星輕度不減肝、腎3-4++++環(huán)丙沙星腎功能↓排泄半減期(h)血濃度綠膿藥物46精選課件?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

βlactam/βlactamaseinhibitor酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用1、通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性2、對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的?-內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性3、抑酶作用：他唑巴坦>舒巴坦>克拉維酸4、合劑的抗菌作用主要取決于β內(nèi)酰胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性5、合劑不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性47精選課件手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防SSI的要求根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物：1、術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素2、24小時(shí)內(nèi)停用抗生素3、正確選擇抗生素品種4、正確的脫毛方法5、手術(shù)期間給患者保暖6、圍術(shù)期血糖控制正常水平7、縮短術(shù)前住院時(shí)間8、強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率48精選課件抗菌藥物在骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用

適應(yīng)癥： 清潔手術(shù)： 假體植入、脊髓手術(shù)、手術(shù)創(chuàng)面大、有慢性病、心心瓣膜置換、免疫功能低下污染手術(shù)： 口咽部、胃、結(jié)腸、膽道、腹部外傷等給藥時(shí)間：

1、作切口前30分鐘，2、術(shù)后24-48h，3、藥物半衰期短，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（>2-3h），術(shù)中重復(fù)應(yīng)用一次。4、術(shù)中出血＞1000ml—1500ml.結(jié)、直腸手術(shù)，術(shù)前短程口服抗菌藥物。 49精選課件

關(guān)節(jié)腔、漿膜腔全身少用，多數(shù)藥物腔內(nèi)濃度為血濃度的50%

骨濃度:1.克林、2.林可、

3.磷霉素、4.氟喹諾酮類50精選課件外科預(yù)防用藥原則

1、抗菌藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前或手術(shù)開(kāi)始時(shí)使用2、目的是使手術(shù)開(kāi)始傷口暴露時(shí)，局部組織中早已存在足夠濃度抗菌藥3、術(shù)前過(guò)早用藥，感染率反上升，說(shuō)明已有部分藥物排出，提示手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者需要在手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)充抗生素的量4、Buike證明在接種細(xì)菌超過(guò)4h后給藥,無(wú)預(yù)防感染的作用5、因此合理的預(yù)防用藥是從手術(shù)開(kāi)始前給藥，使局部組織在手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后4h（污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間）均保持有效藥物濃度

51精選課件預(yù)防用藥的選擇原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給藥，價(jià)格低廉根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定：1、多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液2、β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度3、通常應(yīng)選用對(duì)葡萄球菌有效者4、常用頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，3rd頭孢不宜選用

5、如手術(shù)前已有感染（肺部感染、腹膜炎等），用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，但已不屬“預(yù)防用藥”范圍52精選課件不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)53精選課件手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%54精選課件人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病原菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌給藥方案頭孢唑啉1-2giv術(shù)前(±第二劑量)萬(wàn)古霉素1giv術(shù)前

55精選課件下肢截除預(yù)防產(chǎn)氣莢膜桿菌等梭狀芽胞菌屬感染給藥方案頭孢西丁1-2g