全身炎癥反應(yīng)綜合癥課件

全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）與

多器官功能障礙綜合征（MODS）

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃子通1全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）與

多器官功能障礙綜合征（MO一、概述第一、二次世界大戰(zhàn)時休克與急性腎功能衰竭的防治20世紀?0年代提出多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）概念，并進行臨床和基礎(chǔ)研究全身炎癥反應(yīng)綜合征（systematicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），SIRS的提出2一、概述第一、二次世界大戰(zhàn)時休克與急性腎功能衰竭的二、SIRS研究進展1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)院與危重病學(xué)會聯(lián)席會議“全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）”

SIRS可由多種刺激因素引起，除感染因素外，尚可由許多非感染性病理因素引起。SIRS可出現(xiàn)下列2項（但不限于）以上臨床表現(xiàn)。（1）體溫：>38℃或<36℃。（2）心率：>90/min。（3）呼吸增快：>20/min或過度換氣PaCO2<32mmHg（4.3kPa）；（4）白細胞：>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白細胞（帶狀核）>0.10。3二、SIRS研究進展1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)院與危重病學(xué)會聯(lián)SIRS與幾個感染相關(guān)性概念的鑒別全身性感染（sepsis）：指全身性炎癥反應(yīng)是由感染引起。其診斷條件與診斷SIRS相同。換句話說，感染引起的SIRS與sepsis同義。嚴重全身感染（severesepsis）：指全身感染伴有器官功能不全，低灌流或低血壓，低灌流或灌流異?？砂橛校ㄒ部蓻]有）乳酸中毒，少尿或急性意識障礙。全身感染性休克（septicshock）：全身感染伴低血壓，補充血容量后低血壓依然存在，伴有灌流異常，病人應(yīng)用正性收縮劑或升壓藥后可無低血壓表現(xiàn)。ACCP/SCCM聯(lián)席會1991年4SIRS與幾個感染相關(guān)性概念的鑒別全身性感染（sepsis）SIRS的發(fā)生機制全身性炎癥反應(yīng)綜合征機體組織及細胞可釋放許多炎性介質(zhì)及細胞因子，這是構(gòu)成多器官功能損害及衰竭的基本因素。非感染性損傷，可以缺血再灌流損傷（ischemiareperfusioninjury，I/R）為例。I/R對機體的刺激，首先導(dǎo)致組織與細胞的炎性介質(zhì)表達，激活多形核白細胞（PMN）及血管內(nèi)皮細胞，被激活的PMN通過L-selectin與內(nèi)皮細胞的P-selectin產(chǎn)生間歇黏附及滾動，PMN的CDll/CDl8與內(nèi)皮細胞的ICAM-1發(fā)生反應(yīng)，促使PMN與內(nèi)皮細胞牢固粘連，在血管外趨化因子影響下，PMN向血管外游走，PMN在游走過程中釋放蛋白酶、毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物等，導(dǎo)致組織損傷。各種感染與非感染性刺激對機體組織可造成直接損傷或急性損傷，也可稱之為原發(fā)性損傷。而由多種炎性介質(zhì)及細胞因子釋放引起的瀑布樣炎癥反應(yīng)，可造成機體組織間接損傷或慢性損傷，也可稱之為繼發(fā)性損傷，正是這些繼發(fā)性損傷往往能左右危重病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。5SIRS的發(fā)生機制全身性炎癥反應(yīng)綜合征機體組織及細胞可釋放許SIRS的發(fā)展階段最初階段：機體對創(chuàng)傷或感染的反應(yīng)是局部炎性介質(zhì)及細胞因子的釋放，這有助于創(chuàng)傷修復(fù)及增加對抗病原體的細胞，然而細胞因子在微環(huán)境中的作用尚缺乏深入認識。第二階段：此時僅有少量（難以檢測）炎性介質(zhì)及細胞因子釋放到血循環(huán)中去。局部細胞因子釋放是機體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，表現(xiàn)在巨噬細胞及血小板數(shù)量增多，生長因子也受到刺激，這些都是急性反應(yīng)期機體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，不應(yīng)視為異常。機體通過炎性介質(zhì)的下調(diào)以及細胞因子的拮抗等復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機制達到對最初炎癥反應(yīng)的監(jiān)控，實現(xiàn)傷口愈合，感染清除，內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。如果機體不能恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，則將進入第三階段。第三階段，嚴重全身反應(yīng)開始，此時炎性介質(zhì)及細胞因子的有害作用超過保護作用，當循環(huán)中充滿炎性介質(zhì)及細胞因子時，微血管壁完整性遭破壞，從而進入終末器官造成新的損傷，如果這些炎癥不能被逆轉(zhuǎn)，終將導(dǎo)致MODS及至死亡。6SIRS的發(fā)展階段最初階段：機體對創(chuàng)傷或感染的反應(yīng)是局部炎SIRS與細胞因子、炎性介質(zhì)很多學(xué)者提出中性白細胞及毛細血管內(nèi)皮細胞在炎癥反應(yīng)中起著重要作用，中性白細胞及內(nèi)皮細胞的黏附分子則對它們起到調(diào)控作用，因此，對多種炎性介質(zhì)、細胞因子、白細胞及內(nèi)皮細胞黏附分子的深入研究具有重要意義。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或全身性感染（sepsis）病人的血循環(huán)中可發(fā)現(xiàn)許多細胞因子及炎性介質(zhì)存在。最早發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性介質(zhì)是TNF及IL-1，以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多細胞因子，中性白細胞脫顆粒產(chǎn)物，血小板及其表面形成的凝血因子，補體片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物，還有許多新的趨化因子（chemokines）及細胞因子正在被發(fā)現(xiàn)或等待發(fā)現(xiàn)。7SIRS與細胞因子、炎性介質(zhì)很多學(xué)者提出中性白細胞及毛細血幾個概念抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（mixedantagonisticresponsesyndrome，MARS）SIRS,CARS,MARSandMODS8幾個概念抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti三、多器官功能障礙綜合征（MODS）

MODS為同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上器官急性功能障礙臨床綜合征，在概念上強調(diào)：（1）原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；（2）致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h），常呈序貫性器官受累；（3）機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。

MODS由于致病因素不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。9三、多器官功能障礙綜合征（MODS）多器官功能衰竭病死率與累及臟器數(shù)的關(guān)系

累及臟器數(shù)病死率（%）03130250~60372~100485~100510010多器官功能衰竭病死率與累及臟器數(shù)的關(guān)系累及臟器數(shù)病死率（%MODS的病因組織損傷感染休克心臟、呼吸驟停后診療失誤11MODS的病因組織損傷11MODS的發(fā)病機制微循環(huán)障礙“缺血再灌注”損傷炎性反應(yīng)胃腸道損傷基因誘導(dǎo)假說“兩次打擊”假說12MODS的發(fā)病機制微循環(huán)障礙12臨床表現(xiàn)和診斷標準MODS的演變常為序貫性變化，多以某一器官開始，爾后其他器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Dominoeffect）。有關(guān)MODS診斷標準國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，早在1980年Fry提出MOF診斷標準：肺：機械通氣支持5天或5天以上，維持FiO2>40%；肝：血清總膽紅素>34μmol/L，AST、ALT>正常值2倍；腎：血肌酐>176．8μmol/L，不論其尿量多少；胃腸道：上消化道出血100mL以上。13臨床表現(xiàn)和診斷標準MODS的演變常MODS分期器官系統(tǒng)1期2期3期4期一般表現(xiàn)無明顯體征病情相對穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定終末期表現(xiàn)心血管補液需求量增大高排容量依賴休克，心排出量減少、水腫心肌收縮力下降，血容量超負荷呼吸輕度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血癥，缺氧嚴重缺氧高碳酸血癥，氣壓傷腎反應(yīng)受限尿量固定，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿代謝胰島素需要量增加嚴重分解代謝代謝性酸中毒，高血糖癥嚴重酸中毒耗氧量增加肝實驗室黃疸臨床黃疽肝性腦病血液血小板減少，白細胞增加或減少凝血障礙幼稚細胞神經(jīng)系統(tǒng)精神恍惚變化不定有一定反應(yīng)昏迷14MODS分期器官系統(tǒng)1期2期3期4期一般表現(xiàn)無明顯體征病情MODS的治療

MODS救治上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗休克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴密監(jiān)測注意臟器間相關(guān)概念實行綜合防治。改善心臟功能和血液循環(huán)加強呼吸支持腎功能衰竭防治胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理DIC防治營養(yǎng)與代謝管理免疫與感染控制15MODS的治療MODS救MODS的預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合