醫(yī)院醫(yī)療工作制度

PAGEPAGE142醫(yī)療工作管理制度 3一、首診負(fù)責(zé)制及臨界病例管理的規(guī)定 3二、臨床科室查房制度 3三、臨床科室值班、交接班制度 4四、醫(yī)囑制度 5五、查對制度 6六、疑難、危重病例討論制度 7七、死亡病例討論制度 8八、會診制度 8九、危重病例搶救、報(bào)告制度 9十、臨床用血管理制度 10十一、病歷書寫與管理制度 10十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請示報(bào)告制度 13十三、分級護(hù)理制度 14十四、告知、談話制度 15十五、轉(zhuǎn)診制度 16十六、新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度 17十七、醫(yī)技科室臨床隨訪制度 18十八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)制度 19十九、科（周）務(wù)會制度 19二十、檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告制度 19二十一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告制度 20二十二、差錯、糾紛、事故處理及上報(bào)制度 20二十三、消毒滅菌與隔離制度 21二十四、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 25二十五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度 25二十六、傳染病疫情報(bào)告制度 27二十七、圍手術(shù)期管理制度 27二十八、手術(shù)分級管理制度 29二十九、手術(shù)安全核查制度 35三十、麻醉術(shù)前訪視、術(shù)后交接班及術(shù)后隨訪制度 35三十一、關(guān)于實(shí)行醫(yī)療總值班工作的通知 36三十二、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)各專業(yè)科室值班工作的相關(guān)規(guī)定 36三十三、關(guān)于實(shí)行惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤報(bào)告的通知 37三十四、關(guān)于開設(shè)知名專家門診的通知 37三十五、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)便攜式血糖檢測儀臨床使用管理的通知 38三十六、關(guān)于ICU收治患者問題的相關(guān)規(guī)定 38三十七、關(guān)于落實(shí)《蚌埠市城市生活無著的流浪乞討人員病人醫(yī)療救治及救助辦法》的實(shí)施辦法 39三十八、蚌醫(yī)二附院關(guān)于“無主患者”就醫(yī)管理的相關(guān)規(guī)定 40三十九、關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的通知 40四十、關(guān)于授予麻醉、精神藥品處方權(quán)的規(guī)定 43四十一、關(guān)于《麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷》辦理的通知 43四十二、蚌醫(yī)二附院關(guān)于門診退藥的相關(guān)規(guī)定 44四十三、關(guān)于我院醫(yī)師定期考核管理的規(guī)定 45四十四、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)、技、藥人員“三基三嚴(yán)”考試的通知 47四十五、關(guān)于建立總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的通知 48四十六、關(guān)于外出參加學(xué)術(shù)交流會議及短期學(xué)習(xí)班的進(jìn)一步規(guī)定 49四十七、關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的規(guī)定 50四十八、關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的補(bǔ)充規(guī)定 51四十九、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定 51五十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分級管理制度 53五十一、關(guān)于對我院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限認(rèn)定的通知 53五十二、關(guān)于實(shí)行醫(yī)療技術(shù)權(quán)限動態(tài)管理的規(guī)定 54五十三、蚌醫(yī)二附院臨床路徑管理辦法（試行） 55五十四、蚌醫(yī)二附院臨床路徑管理考評制度及實(shí)施細(xì)則 58醫(yī)療質(zhì)量管理 59一、蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 59二、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度及實(shí)施辦法 61三、醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案 62四、關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量與安全評分管理考核標(biāo)準(zhǔn)（臨床版）》的通知 63醫(yī)療安全 68一、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療安全管理制度 68二、關(guān)于制定《蚌醫(yī)二附院患者安全目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則》的通知 68三、關(guān)于“強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度，保障醫(yī)療安全”的通知 70四、蚌醫(yī)二附院重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和報(bào)告、處理程序 71五、關(guān)于下發(fā)我院《醫(yī)療糾紛防范措施和處理預(yù)案》的通知 73六、突發(fā)性醫(yī)療糾紛處理預(yù)案 74七、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 74八、醫(yī)療器械不良事件預(yù)防及處置的規(guī)定 76九、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施 76十、蚌醫(yī)二附院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 78十一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 79十二、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)墜床與跌倒患者管理的相關(guān)通知 81應(yīng)急管理 82一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 82二、于加強(qiáng)我院醫(yī)用設(shè)備應(yīng)急調(diào)配的相關(guān)規(guī)定 84醫(yī)療工作管理制度一、首診負(fù)責(zé)制及臨界病例管理的規(guī)定首診負(fù)責(zé)制是由于病情復(fù)雜、難以立即確定科別的或經(jīng)由分檢掛號而就診的病例，由最初就診的科室負(fù)責(zé)首先處理的制度。臨界病例是指病情復(fù)雜、涉及多科的疑難、急危病員和嚴(yán)重復(fù)合傷患者。在門、急診工作中，臨界病例常出現(xiàn)在各會診科室及會診科室間；由于相關(guān)各科多考慮?？撇∏椋试跁\中常有扯皮、推諉現(xiàn)象，以致延誤病情，威脅臨界病人生命安全，造成不良影響。為加強(qiáng)門、急診管理工作，必須堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制的原則，加強(qiáng)臨界病員的診療管理，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合我院情況，制定以下規(guī)定：1、對門、急診病人，尤其是重危、疑難病人和科間“臨界病人”，首診科室值班醫(yī)生必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，按“七有一簽名”（就診時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診療意見和簽名）的要求完成門診病歷記錄。不允許一字不寫而叫病人換號改科就診或送他科會診。2、臨界病員因病情急需，首診科室應(yīng)在先采取初步急救措施的基礎(chǔ)上，邀相關(guān)科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，并按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理，有技術(shù)上的困難應(yīng)請示本科上級醫(yī)師協(xié)助處理。應(yīng)邀各級醫(yī)師不得以任何借口推諉，否則由此產(chǎn)生的后果，應(yīng)邀科室相關(guān)人員負(fù)主要責(zé)任。3、如合并兩科以上疾病的患者，則應(yīng)以影響病人生命安全的主要病癥為據(jù)，先由有關(guān)科室處置，需兩科以上配合搶救時，應(yīng)通力協(xié)作，積極配合，組織搶救，有關(guān)醫(yī)師不得推諉。4、凡屬?？萍膊?，若?？漆t(yī)生又不在，則由當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)急給予認(rèn)真檢查和處置，若病情復(fù)雜或危重時，應(yīng)及時報(bào)告上級醫(yī)師。5、應(yīng)收入院的病人，如遇收入某科有困難時，且病情危急一時不能確診，急診科室醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科或夜間總值班同意后，有權(quán)根據(jù)病情決定收治有關(guān)科室，各科不得拒收，凡拒收造成醫(yī)療糾紛或事故者，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。6、各種疑似傳染病患者，必須明確診斷后才能轉(zhuǎn)診，若病情危重或因其它原因不能轉(zhuǎn)診時，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉。7、如遇大批來院搶救的病員而所收治的科室難以承擔(dān)時，由門診部辦公室和醫(yī)務(wù)科臨時組織協(xié)調(diào)安排。二、臨床科室查房制度查房是住院診療工作中最基本、最重要的診療活動。各級醫(yī)師通過查房，可以了解病情的變化及病員的思想，提出診療計(jì)劃，進(jìn)行療效觀察，同時，查房也是一種臨床教學(xué)實(shí)踐活動，培養(yǎng)各級醫(yī)師的分析思考能力。1、查房可以分為晨間查房、午后查房、夜間查房、科室大查房、教學(xué)查房和行政查房?？剖掖蟛榉繛楸緦I(yè)內(nèi)最高水平的查房，基于三級查房之上，原則上由學(xué)科帶頭人主持，具體時間固定，本專業(yè)內(nèi)所有醫(yī)師必須到場，病事假及門診醫(yī)師除外?？剖易o(hù)士長需跟隨查房。行政查房是指院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人聯(lián)合查房以解決管理工作中的各種問題，其詳細(xì)規(guī)定另行規(guī)定，不屬本制度范圍。2、臨床科室實(shí)行三級查房制度?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房每周1-2次；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本治療組病員的具體診療工作，應(yīng)每日查房1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。實(shí)習(xí)醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時首先向上級醫(yī)師匯報(bào)，并提出自己的分析和見解。三級查房的內(nèi)容應(yīng)在病程錄中反映出來，上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容及時修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師記錄，每周至少1次，且必須有本人審簽。主治醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次，且必須有本人審簽。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師查房前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、X片及各項(xiàng)有關(guān)檢查器材，查房時要自下而上逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。4、各級醫(yī)師查房的內(nèi)容：科主任、副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病員的問題；審查對新入院及危重病員的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)護(hù)人員對診療的意見；了解病員及親屬的思想情況；進(jìn)行教學(xué)查房等。主治醫(yī)師查房負(fù)責(zé)解決所管轄的病員的診療問題；對新入院、重危、診斷不明、療效不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)查房；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄，決定出、轉(zhuǎn)院問題。住院醫(yī)師查房負(fù)責(zé)對分管床位的病員的重點(diǎn)和一般巡視、檢查各項(xiàng)醫(yī)技檢查項(xiàng)目結(jié)果，加以分析；檢查當(dāng)天醫(yī)囑及執(zhí)行情況，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。5、午后查房由值班和住院醫(yī)師進(jìn)行，對全病區(qū)的病人進(jìn)行一般巡視，對危急重癥病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查，遇有不能解決的問題應(yīng)逐級、及時向上級醫(yī)師匯報(bào)，請上級醫(yī)師診視后提出診療意見。6、夜間查房由住院總醫(yī)師帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，了解病人的病情改變并及時作出相應(yīng)地處理。7、護(hù)士長每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要是檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題。三、臨床科室值班、交接班制度1、各臨床科室應(yīng)安排一、二、三線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任。病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班，值班人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按照病人需要做好護(hù)理工作。2、值班醫(yī)師、護(hù)士均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療、護(hù)理工作，值班時應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會診必須說明去向。值班時不準(zhǔn)玩忽職守。3、值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成相關(guān)醫(yī)療文書的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理，必要時向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。4、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時了解病人的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。5、臨床各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)師交接班本，護(hù)理部還另需建立書面的交班提示本及物品交接班記錄本，認(rèn)真交班。值班醫(yī)師對新入院病人要逐一交班，各治療組醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)地將本組需交班病人情況記錄于交班本上，各治療組的危重、手術(shù)病人必須交班，記錄時應(yīng)注明病人床號、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問題，必要時應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病人情況的基礎(chǔ)上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄和交班本上。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水筆，夜班或死亡病人記錄用紅色墨水筆；原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生完成記錄，具有法定執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會上對交班的觀察病人作重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床旁交接班。6、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病人住院時，應(yīng)及時向院總值班和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，必要時應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長匯報(bào)，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治，詳見“突發(fā)性災(zāi)害事故應(yīng)急處置制度”。7、住院總醫(yī)師值班情況見住院總醫(yī)師制度。8、二線值班醫(yī)師原則上亦實(shí)行24小時值班制，隨叫隨到。9、住院總、值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師應(yīng)保持通信裝置暢通，以便及時聯(lián)絡(luò)。10、護(hù)士交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況和病人的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。交接班時，重點(diǎn)交接新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊治療及病情變化等的病人，做到書面交班寫清楚、床旁交班看清楚、口頭交班講清楚。11、護(hù)士交接班時十個不交不接內(nèi)容：（1）護(hù)士衣帽、儀表不整齊，不交不接。（2）為下一班的準(zhǔn)備工作未做好不交不接。（3）上一班及本班醫(yī)囑未核對，不交不接。（4）輸液輸血不通暢不交不接。（5）各種引流不通暢不交不接。（6）危重病人床單不整潔，不交不接。（7）重點(diǎn)病員的病情動態(tài)變化記錄不清（8）搶救物品不全或損害，不交不接。（9）毒、麻、限劇藥品基數(shù)不符，不交不接。（10）治療室、辦公室不清潔，不交不接。12、交（接）班記錄遵照安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》第5章第14節(jié)內(nèi)容執(zhí)行。四、醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1、長期醫(yī)囑一般在上午10：00時左右下達(dá)，有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。2、臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。4、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽名。5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑，重新下達(dá)醫(yī)囑。7、護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時，護(hù)士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級醫(yī)師提出咨詢。8、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時間并口頭交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明。9、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。10、醫(yī)囑要按時、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。護(hù)士錄入后及時查對。五、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑。4、指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。5、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。6、護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對。2、備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥時應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。5、注射、發(fā)藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。（四）輸血查對制度１、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。３、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報(bào)告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗(yàn)結(jié)果，確實(shí)無誤后方可取血。５、取血時應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。８、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。（五）手術(shù)室查對制度1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、凡手術(shù)時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿時必須交醫(yī)師檢查核對。5、查對標(biāo)本：需留標(biāo)本時要查對科別、姓名、時間、部位、數(shù)目。（六）藥房查對制度1、配藥時，查對處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。（七）檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科查對制度1、采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。（八）病理科查對制度1、收集標(biāo)本及取材時，查對科別、姓名、標(biāo)本、固定液。2、取材后，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗(yàn)單上。3、出片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。4、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷。5、發(fā)報(bào)告后，查對科別。（九）放射科（CT室、MRI室）、功能科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。（十）理療科查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表，應(yīng)除去病人身上一切金屬品。（十一）供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。六、疑難、危重病例討論制度1、臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療問題或和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科主任主持，每周1次。臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，有危重?fù)尵炔∪丝呻S時進(jìn)行討論。2、病例選擇：入院3日以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或危重病人緊急搶救后療效不佳者或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者，都必須及時組織病例討論，有完整病例資料者可舉行病例討論會。3、討論的方式和討論范圍：（1）治療組內(nèi)討論：病人入院3天未確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任及以上醫(yī)師主持，包括治療組的實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時討論的形式。由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。（2）全科病例討論：病人入院1周未確診者，由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。討論程序首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果；主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，指出值得吸取的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，會議主持者，以經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對討論作出總結(jié)。（3）病人入院2周未確診病例或需多學(xué)科討論或需邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科科長主持，討論應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加。必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。4、各種臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《病歷討論記錄本》中，同時將討論結(jié)果記入病程錄中，內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容摘要和討論總結(jié)意見等。七、死亡病例討論制度1、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會。特殊情況下應(yīng)及時討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后可結(jié)合臨床病理組織討論。2、討論由科主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納小結(jié)。3、如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會討論鑒定。4、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程錄中和《病例討論記錄本》上。病程錄中內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論小結(jié)。討論小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。八、會診制度1、門、急診病人會診，應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師（接診醫(yī)師）完成病史詢問、體格檢查、書寫較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后提出的會診要求（如住院醫(yī)生門診時，須經(jīng)本科上級醫(yī)師審閱簽字后方能提出會診要求），邀請有關(guān)科室會診。應(yīng)邀科室的會診醫(yī)師應(yīng)為高年資醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）。會診醫(yī)師在復(fù)核申請科室的病史、檢查資料并認(rèn)真體檢后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。嚴(yán)禁以任何理由推諉病人；如因推諉病人造成延誤診治，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果，相關(guān)科室及有關(guān)人員應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。2、科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請并填寫會診申請單，經(jīng)本科住院總醫(yī)師以上醫(yī)師簽字后送往會診科室。被邀請科室一般應(yīng)于24小時內(nèi)完成普通會診工作；急會診隨叫隨到10分鐘內(nèi)到位；搶救會診，電話邀請，隨叫隨到。為保證會診質(zhì)量，會診醫(yī)師應(yīng)由住院總或主治及以上醫(yī)師擔(dān)任（急會診除外）。在會診中如遇到診療難題，應(yīng)逐級向上級醫(yī)師匯報(bào)，以便及時得到解決。3、全院大會診。如疑難病例或病情復(fù)雜涉及多個學(xué)科的病例，可進(jìn)行全院大會診。由科主任提出，書寫會診單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，確定會診時間、地點(diǎn)并通知參加會診的相關(guān)科室人員參加。全院大會診由醫(yī)務(wù)科主任主持。4、院外會診。凡限于本院技術(shù)、設(shè)備條件不能解決的疑難復(fù)雜病例或特殊情況須慎重處理的病例，可申請?jiān)和鈺\。由科主任提出并寫出會診單，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，并發(fā)出會診邀請，同時商定會診時間、被邀醫(yī)師及交通工具等問題。對于被邀醫(yī)師、我院可派車接送，醫(yī)務(wù)科派人到科室協(xié)助接待。如作書面會診則將病史資料送到或寄到有關(guān)單位。5、外院邀請我院會診。由對方提出書面申請（即會診申請單），與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況安排，并做好登記，結(jié)算會診費(fèi)，辦理會診的一切手續(xù)，通知相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師前往會診。院外會診原則上應(yīng)為副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師。嚴(yán)禁任何人未經(jīng)同意私自外出會診，否則一切后果自負(fù)，醫(yī)院將按有關(guān)文件處理。6、為確保會診的水平，提高工作效率，申請科室在會診前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備齊全；會診時，申請科室應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師陪同介紹病情。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見書寫在會診單上并簡要記入《會診登記本》。會診結(jié)果應(yīng)摘要記錄于病程錄中。會診醫(yī)囑要及時執(zhí)行。九、危重病例搶救、報(bào)告制度1、急診科直接負(fù)責(zé)接待處理急診病人。凡危重不宜搬動的病人，應(yīng)先就地采取急救措施。需立即手術(shù)的病人應(yīng)及時送到手術(shù)室處理。需急送住院部搶救的病人，急診科應(yīng)有專人跟車護(hù)送。2、?？萍痹\應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”的有關(guān)規(guī)定。急診病史應(yīng)符合“七有一簽名”要求。病情危重涉及多科的臨界病人，相關(guān)科室須遵守“臨界病例管理”的規(guī)定，協(xié)同做好危重病人的搶救工作。3、急診科工作人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時、嚴(yán)肅、敏捷地處理急診病人，密切觀察病情變化，做好各項(xiàng)搶救記錄。平時應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平?？剖冶仨毥∪黜?xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用，做到五定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。４、遇到重大搶救，須立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長要親臨參加指揮搶救工作，同時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班），醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班）視情況決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案，如需啟動，急救小組成員將在１5分鐘內(nèi)全部到位，展開搶救工作。5、搶救室專為危重病人而設(shè)置，其它任何情況不得占用。室內(nèi)應(yīng)配備必須的搶救監(jiān)護(hù)器械、急救藥品、敷料、物品做到“五定”，專人保管不得隨意挪用外借，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。藥品使用后應(yīng)及時補(bǔ)充，藥械用后應(yīng)及時清洗消毒，搶救設(shè)備應(yīng)保持完好。室內(nèi)搶救物品嚴(yán)格交接班并有登記，護(hù)士長定期查對。6、搶救病人時，應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師在場主持搶救工作。各級工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。７、搶救時，下達(dá)口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護(hù)士必須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。８、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。病情變化、討論意見、會診情況要隨時記入病程錄。每次搶救工作完畢，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場評價和總結(jié)。病人觀察期間，應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果。若病人死亡，要在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高急救工作的水平。９、新人院或突發(fā)的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部(總值班)，并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。10、急危重癥患者搶救時需填寫《危重病人搶救報(bào)告單》報(bào)醫(yī)務(wù)科。搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部。十、臨床用血管理制度（一）輸血原則1、臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵循合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2、對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠敗?、輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在500ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。4、治療性用血，80%以上應(yīng)輸成份血。（二）用血申請、審批1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬的無主無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并歸入病歷中保存。2、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)簽字，送交輸血科備血。如申請用血量超過1000ml，需有科室主任在《輸血申請單》上簽字；如申請用血量超過2000ml時要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。3、擇期手術(shù)用血，需提前1—2天向輸血科申請備血。4、檢驗(yàn)科接《輸血申請單》后，要在輸血前，對受血者血型等相關(guān)方面進(jìn)行復(fù)檢，認(rèn)真填寫《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單），做好備血工作。5、發(fā)放血液時，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起查對，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴(yán)密，血型無誤，標(biāo)簽卡無缺損不清，血液無溶血、凝塊和污染等情況，并在《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單）上簽名，取血者一并帶回《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單），歸入病歷保存。血液出庫原則上不可退還，如出庫時間短（30分鐘內(nèi)），血液未經(jīng)開動或做其他處理（如加溫、搖動），經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。6、病人在輸血前，負(fù)責(zé)輸血的護(hù)士，必須做好查對工作后方可輸血，輸血完畢后保留血袋24小時備查。7、病人輸血時，醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病人有無輸血反應(yīng)，出現(xiàn)反應(yīng)后，應(yīng)立即采取措施并及時報(bào)告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理，并認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單》交輸血科。（三）輸血登記、反饋輸血科要做好臨床用血登記。并匯總《患者輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單》信息，定期報(bào)醫(yī)務(wù)科。十一、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫制度病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》。１、門急診病歷（1）首頁（封面）各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填。（2）病歷書寫應(yīng)有“七有一簽名”（時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診療意見、簽名）。急診時間應(yīng)具體到時分。２、醫(yī)師住院病歷書寫要求住院病歷書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫，現(xiàn)具體提出幾點(diǎn)要求：（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。（2）字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范。出現(xiàn)錯字、錯詞時用雙線劃在錯字、錯詞上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期。（3）病歷各項(xiàng)填寫齊全，不得有缺漏項(xiàng)（如各種檢查申請單、檢查報(bào)告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收。（4）病歷書寫資質(zhì)要求①實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進(jìn)行審閱、簽修。②入院記錄、再入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師書寫。③手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，也可以由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審簽。④術(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時書寫。⑤病危通知單需由主治及以上醫(yī)師審簽。（5）書寫病歷字跡顏色要求病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫。特殊記錄包括：①上級醫(yī)師查房的標(biāo)題；②上級醫(yī)師修改、審簽和日期；③特殊診療記錄項(xiàng)目名稱（如骨穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、介入穿刺術(shù)等）；④藥物過敏，在首頁需注明過敏藥物名稱；⑤死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄；⑥取消醫(yī)囑時，注明醫(yī)囑取消日期、時間和簽名；⑦“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)后病程記錄”標(biāo)題；⑧凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。（6）幾點(diǎn)時效要求：①搶救后6小時內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，具體到時分；②病人入院8小時內(nèi)完成首程；③病人入院24小時內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時完成。⑤病人入院48小時內(nèi)，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院48小時內(nèi)，要有入院診斷；⑦簽修病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成；⑧急會診10分鐘內(nèi)完成，一般會診24小時內(nèi)完成，搶救會診隨叫隨到；⑨危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘。⑩病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定病人至少3天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少5天記錄1次；術(shù)后應(yīng)由連續(xù)3天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時書寫。eq\o\ac(○,11)住院滿1個月者，要有階段小結(jié)，相同時間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié)；疑難病例討論記錄，入院3天未確診者，應(yīng)有專業(yè)組內(nèi)討論記錄；入院1周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄；入院2周未確診者應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)大會診討論。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上，同時摘要記入病歷。（7）各種知情同意書，都應(yīng)歸入病歷保存。（8）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷，由各級帶教醫(yī)師對實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷認(rèn)真修改審閱并簽字，病歷歸檔時不計(jì)入頁數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學(xué)參考。3、護(hù)理文書書寫要求：（1）遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄。（2）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄。（3）因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。（4）護(hù)理文書應(yīng)由注冊護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護(hù)士的審閱、修改并簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。（5）病歷書寫時應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫者除外)，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。（6）理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（7）科室對歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)由專人按安徽省制定的《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。（二）病歷管理相關(guān)規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定：1、病歷檔案管理（1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管。（2）住院現(xiàn)病歷管理①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實(shí)我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。②病人出院后3日內(nèi)完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對、登記，對于未按時歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。③住院病歷都應(yīng)放在病歷架上由護(hù)士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時放回病歷架。④醫(yī)院職工（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病歷。⑤住院現(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任。（3）歸檔病歷管理①患者出院后3日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。②病案室將集中管理歸檔病歷。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室。2、查閱病歷管理（1）查閱病歷資料時要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。（2）除涉及對病人實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外，任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。3、借閱病歷資料管理（1）為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。（2）各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。（3）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)。（4）凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。4、病歷復(fù)印管理制度（1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報(bào)銷問題，請醫(yī)護(hù)人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦。（2）復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料，包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報(bào)告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄。（3）復(fù)印病歷程序①可以申請復(fù)印病歷資料的申請人條件病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保險機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)②申請人攜帶有關(guān)證明材料申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明；申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。到醫(yī)務(wù)科填寫申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后方可到病案室復(fù)印客觀病歷資料。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印，并蓋章。③住院病人住院期間，因醫(yī)療活動或病人需要復(fù)印相關(guān)病歷資料的，必須同樣履行上述程序?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請示報(bào)告制度各項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行管理。1、二類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。2、二、三類手術(shù)，可在查房巡視時，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢問和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。3、四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險較大的手術(shù)，科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù)理要求，人員組織和必要的藥品設(shè)備等。4、四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險較大的等高危手術(shù)，經(jīng)以上討論后，總結(jié)并填寫《術(shù)前小結(jié)》，向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意，簽訂同意書后報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案。5、急診手術(shù)要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由住院總醫(yī)師或（和）二線班的主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，如為疑難手術(shù)、高危手術(shù)須請病區(qū)主任參加討論，并即報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班審批、備案。6、手術(shù)記錄：擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時情況，及時在病程錄中完成手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)過和術(shù)中所見；應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，術(shù)后應(yīng)觀察的事項(xiàng)、術(shù)后治療、護(hù)理方案等。7、擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前1日上午10時前，送手術(shù)室并請麻醉科會診，特殊情況提前1—3日請麻醉科會診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任審閱簽名后，方可送手術(shù)室。手術(shù)人員一旦確定，無特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請示科主任，并通知手術(shù)室更改名單。8、手術(shù)結(jié)束后，及時完成《手術(shù)記錄》及術(shù)后病程錄。《手術(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)填寫。術(shù)后病程錄書寫內(nèi)容參照《病例書寫規(guī)范》在病程錄中記錄。9、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)醫(yī)務(wù)科。十三、分級護(hù)理制度根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（一）分級護(hù)理原則1、特級護(hù)理，需具備下列情況之一：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟體替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2、一級護(hù)理，需具備下列情況之一：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3、二級護(hù)理，需具備下列情況之一：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。4、三級護(hù)理，需具備下列情況之一：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）分級護(hù)理要點(diǎn)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照互利程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，檢測生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。十四、告知、談話制度為切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識差異，爭取取得患者對診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。一、門診患者就診時，導(dǎo)醫(yī)臺、掛號臺需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置。二、患者入院后，管床護(hù)士和醫(yī)師必須至患者床旁作必要的自我介紹，簡要介紹醫(yī)院、科室及治療組的情況，告知住院須知并填寫《常規(guī)治療同意書》等。三、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識，爭取病人及家屬對進(jìn)一步診斷及治療的配合。對病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對所患疾病有一個初步認(rèn)識，即病因、疾病的過程、治療方法、疾病的恢復(fù)過程、應(yīng)做的相關(guān)檢查等；對于不能立即明確診斷的患者，應(yīng)解釋是病情復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項(xiàng)目，及其大致費(fèi)用等。四、上級醫(yī)師查房，如診斷與下級醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見，應(yīng)在查房過程中即向病人家屬解釋交待病情。所解釋的內(nèi)容應(yīng)更為詳細(xì)、具體。五、會診醫(yī)生在對患者全面診查后，提出會診意見，同時必須親自告知病人或家屬病情及治療方案。六、患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時與患者或家屬保持溝通，了解病員病情變化，隨時調(diào)整治療方案，并就處置措施告知患者或家屬，進(jìn)行必要的解釋并征求患者或家屬的意見。七、在實(shí)施治療前，住院醫(yī)師必須向患者或其家屬介紹治療目的、治療時間、治療方法（包括藥品的使用時間、使用方法、使用量等事宜，門診病員藥品使用由門診藥房告知）以及治療實(shí)施人員、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及需要注意的事項(xiàng)。在實(shí)施檢查前，住院醫(yī)師必須向患者或家屬介紹檢查的目的、時間、地點(diǎn)以及需要準(zhǔn)備的事宜。八、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時，必須立即告知患者或家屬。九、在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或家屬詳細(xì)談話，交待檢查、治療的目的、過程以及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。十、手術(shù)和麻醉前，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬詳細(xì)談話，交待手術(shù)和麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉方式、參加手術(shù)人員、手術(shù)前注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細(xì)的交代，決不能回避可能存在或發(fā)生的危險性。爭取取得患者或家屬理解，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。十一、輸血及使用血液制品前，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細(xì)談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書。十二、患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。告知患者出院時間、出院時病情情況、出院后注意事項(xiàng)、隨訪時間等。對出院后需要繼續(xù)治療的患者應(yīng)說明隨診時間，繼續(xù)治療所應(yīng)用的藥物、劑量、用法及繼續(xù)治療所需的時間等。十五、轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩種情況。一、轉(zhuǎn)科制度1、凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。確認(rèn)患者主要疾病屬于轉(zhuǎn)入科診治范圍的患者，轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由推諉。2、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)談話告知病人和家屬，并對轉(zhuǎn)入科基本情況及治療組相關(guān)情況做簡要介紹。3、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，并開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處和轉(zhuǎn)入科病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由住院醫(yī)生和護(hù)士攜帶全份病史及相關(guān)檢查資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房，并當(dāng)面與轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師做好交接工作。4、轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢問病史、檢查病人作出診斷和治療計(jì)劃并及時寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。5、如轉(zhuǎn)科病人患有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚。轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師須進(jìn)行必要的隨訪。6、感染科病員轉(zhuǎn)他科時，應(yīng)盡量在病員傳染期過后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)病員有傳染病需立即隔離診治，并請感染科會診確定后轉(zhuǎn)感染科。二、轉(zhuǎn)院制度1、因限于本院技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，經(jīng)由科內(nèi)討論、科主任同意并填寫《轉(zhuǎn)院申請單》，報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批后可簽發(fā)轉(zhuǎn)院證明，必要時報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。2、決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師應(yīng)做好與患者或家屬談話，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。3、轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要在患者轉(zhuǎn)出前寫好“出院小結(jié)”交于患者，以便隨同帶入轉(zhuǎn)入醫(yī)院。4、轉(zhuǎn)院患者應(yīng)先辦妥出院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)出。5、患者轉(zhuǎn)院如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留本院處理，待病情穩(wěn)定或危險期過后再行轉(zhuǎn)院。若病員家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔(dān)一切后果，家屬同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。十六、新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，防止醫(yī)務(wù)人員隨意開展診療活動，減少醫(yī)療風(fēng)險，提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)按照國家有關(guān)規(guī)定對新技術(shù)的使用實(shí)行準(zhǔn)入制，同時為確保醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)行嚴(yán)格管理，主要內(nèi)容如下：一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、凡屬在國內(nèi)、省內(nèi)率先開展的或在院內(nèi)首次開展的技術(shù)、項(xiàng)目均稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入制度。新開展手術(shù)項(xiàng)目參照本制度按照新技術(shù)進(jìn)行管理。2、按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性，有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性，有效性的技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。3、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。4、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，引進(jìn)科室必須對新技術(shù)、新項(xiàng)目的科學(xué)性、可行性進(jìn)行研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著事實(shí)求是的態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)備，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交科教科報(bào)院科學(xué)技術(shù)委員會討論。5、各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目在申報(bào)前必須制定出相應(yīng)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，內(nèi)容包括臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的適應(yīng)癥、禁忌癥、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和操作程序、療效判定等。6、各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目在申報(bào)前，必須充分估計(jì)其風(fēng)險性，并制定相應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案。7、院科學(xué)技術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：新技術(shù)、項(xiàng)目的技術(shù)性、可行性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及倫理道德等。8、凡屬二類、三類的新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會討論通過后，由醫(yī)務(wù)科視其技術(shù)類別分別向省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部報(bào)備，經(jīng)省衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部審核通過后方可在院內(nèi)開展。9、申請開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，需將申報(bào)表于每季度末25日前交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將提交院科學(xué)技術(shù)委員會討論。二、新技術(shù)管理制度1、凡通過準(zhǔn)入，可以在院內(nèi)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目都必須實(shí)行嚴(yán)格管理。新開展的手術(shù)項(xiàng)目需參照本制度進(jìn)行嚴(yán)格管理。2、各科室需對本科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行詳細(xì)記錄存檔。3、為保證患者合法權(quán)益，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目時，應(yīng)履行告知義務(wù)，取得患方同意后，方可開展。4、對接受新技術(shù)、新項(xiàng)目的病例，要嚴(yán)密觀察病情，對出現(xiàn)的并發(fā)癥要及時處理，并詳細(xì)記錄。5、對接受新技術(shù)、新項(xiàng)目的病例實(shí)行隨訪評估。各科室對使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的病例采取合適的方式進(jìn)行隨訪，并認(rèn)真登記。6、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況進(jìn)行跟蹤管理。各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要將新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況定期上報(bào)。每個季度，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要將該項(xiàng)技術(shù)、項(xiàng)目的開展情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科，主要包括開展的進(jìn)度、存在的問題以及解決的方式等。7、建立新技術(shù)、新項(xiàng)目的驗(yàn)收評估制度。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展?jié)M一年后或滿一百例后，由院科學(xué)技術(shù)委員會對該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收評估，主要內(nèi)容包括該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性（成本、費(fèi)用、效果與效益）以及社會適應(yīng)性或社會影響（社會倫理、道德法律）等。８、新技術(shù)、新項(xiàng)目通過院科學(xué)技術(shù)委員會驗(yàn)收評估后決定是否繼續(xù)開展，或在院內(nèi)推廣開展。十七、醫(yī)技科室臨床隨訪制度為了加強(qiáng)醫(yī)技科室和臨床科室的聯(lián)系和技術(shù)交流，促進(jìn)醫(yī)技科室和臨床科室診斷水平的同步提高，特制定本制度。一、各醫(yī)技科室要對檢查申請單上的一般項(xiàng)目、臨床診斷、檢查報(bào)告逐日登記，并按月統(tǒng)計(jì)臨床診斷和醫(yī)技診斷符合率。二、每月重點(diǎn)對疑難病人、診斷不符合的病人、手術(shù)病人進(jìn)行臨床隨訪，驗(yàn)證臨床確診結(jié)果和疾病發(fā)展過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)行科室病例討論，以提高診斷水平。三、隨訪量應(yīng)達(dá)到該項(xiàng)檢查總量的5%以上。其中各項(xiàng)功能檢查及核醫(yī)學(xué)檢查隨訪率≥10%。四、各醫(yī)技科室須建立隨訪登記簿，記錄隨訪情況。十八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)制度為加強(qiáng)我院各科室學(xué)習(xí)氛圍，提高我院醫(yī)護(hù)人員政治素養(yǎng)與醫(yī)療診斷技術(shù)水平，特制定本制度。一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周一次，時間固定，除門診醫(yī)師外所有醫(yī)師均需到場，病、事假人員需履行請假手續(xù)。主要形式為大查房和集體討論學(xué)習(xí)。2、大查房為院內(nèi)本專業(yè)最高水平的查房，基于三級查房之上。3、集體討論學(xué)習(xí)一般由科主任主持，主要討論本周內(nèi)各種疑難、死亡病例，新技術(shù)應(yīng)用情況，或?qū)W習(xí)本專業(yè)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的新進(jìn)展等。4、住院總醫(yī)師或科秘書用應(yīng)詳細(xì)記錄每次大查房和集體討論學(xué)習(xí)情況于專用記錄本上，并按月匯總記入科（周）務(wù)會登記本中。二、政治學(xué)習(xí)制度1、每位醫(yī)護(hù)人員必須自覺參加政治學(xué)習(xí)，自覺接受馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論的教育，加強(qiáng)精神文明建設(shè)。2、政治學(xué)習(xí)每月一次。由科主任主持，住院總醫(yī)師或科秘書詳細(xì)記錄于專用記錄本中并摘要記入科（周）務(wù)會登記本中。3、政治學(xué)習(xí)主要內(nèi)容為黨的路線、方針、政策，國內(nèi)外大事，以及月內(nèi)本科醫(yī)護(hù)人員落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的情況等。十九、科（周）務(wù)會制度為完善各科室管理工作，特制定科（周）務(wù)會制度。一、科周會１、科周會由科室負(fù)責(zé)人主持，全科人員除當(dāng)日上門診醫(yī)師外，均需參加。２、科周會每周一次。主要內(nèi)容以本科室行政、業(yè)務(wù)工作為重點(diǎn)，主要包括：上周工作小結(jié)；下周工作計(jì)劃；表揚(yáng)好人好事、分析存在問題、提出改進(jìn)意見；傳達(dá)院周會精神和相關(guān)上級文件精神，布置工作。二、科務(wù)會１、科務(wù)會由科主任主持，副主任、護(hù)士長、住院總醫(yī)師或科秘書參加，必要時吸收相關(guān)人員參加。２、科務(wù)會每月召開一次，如有重要事宜可隨時召開。３、科務(wù)會內(nèi)容主要包括：上月工作總結(jié)；下月工作安排；醫(yī)院布置的階段性或臨時性工作執(zhí)行安排；討論科室經(jīng)濟(jì)管理、人員獎懲等。所有科周會、科務(wù)會召開情況，都必須由住院總醫(yī)師或科秘書記錄于科（周）務(wù)會記錄本中。二十、檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“危急值”的管理，確保醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“危急值”及時報(bào)告臨床，以便臨床醫(yī)生及時采取有效的治療措施，保證病人的生命安全，杜絕病人意外發(fā)生，為此特制定本制度?！拔＜敝怠敝笝z驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時機(jī)，甚至危及生命。根據(jù)我院的實(shí)際情況特實(shí)行“危急值”報(bào)告制度。一、檢驗(yàn)科設(shè)定“危急值”項(xiàng)目及指標(biāo)。具體包括如血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。二、檢驗(yàn)科在檢驗(yàn)過程中，發(fā)現(xiàn)“危急值”時，檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)檢驗(yàn)儀器是否正常和檢驗(yàn)過程是否規(guī)范（若有疑問立即復(fù)做），在確認(rèn)檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，且立即重新檢測，若仍出現(xiàn)“危急值”須立即電話報(bào)告。三、檢驗(yàn)科須對出現(xiàn)的“危急值”在第一時間內(nèi)電話通知病區(qū)、門急診部或體檢中心護(hù)士，同時報(bào)告檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科（總值班），并按照“誰報(bào)告，誰記錄”的原則，做好登記工作，責(zé)任到人。四、護(hù)士在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告后，必須立即聯(lián)系主管醫(yī)生，并一同確認(rèn)該標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常。如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可重新留取標(biāo)本復(fù)檢。五、如認(rèn)定標(biāo)本采集、送檢過程均無異常，主管醫(yī)生應(yīng)立即上報(bào)上級醫(yī)師或科主任，并立即對患者采取相應(yīng)治療措施，預(yù)防不良后果的發(fā)生。六、門、急診部或體檢中心在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)盡量立即聯(lián)系患者就醫(yī)。如聯(lián)系不到須報(bào)醫(yī)務(wù)科（總值班）備案。二十一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告制度為貫徹落實(shí)藥品管理法，進(jìn)一步開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，完善醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系，特制定本制度。1、藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或者意外的有害反應(yīng)，包括輸液反應(yīng)、藥物過敏、胃腸道反應(yīng)等，不包括無意或有意超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。2、各醫(yī)師在使用藥物過程中，應(yīng)遵循“可疑就報(bào)”的原則，對難以確定因果關(guān)系的，只要不能完全排除的藥品不良反應(yīng)，均應(yīng)作為藥品不良反應(yīng)或藥品不良事件立即電話報(bào)院藥事委員會辦公室（藥劑科）。３、院藥事委員會辦公室專人負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，并對藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行核實(shí)、處理，做好登記，并按照要求進(jìn)行上報(bào)。二十二、差錯、糾紛、事故處理及上報(bào)制度1、各科室應(yīng)建立差錯、糾紛、事故登記本，及時登記差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果。2、發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施。醫(yī)師或護(hù)士要立即報(bào)告科主任和科護(hù)士長，科主任和科護(hù)士長應(yīng)立即到現(xiàn)象采取組織采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕損害，并及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班），對重大事故應(yīng)做好善后工作。3、發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)妥善保管；疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場；血液標(biāo)本及可疑安瓿應(yīng)保留三天，搶救病人的安瓿保留24小時，不得擅自涂改和銷毀各種記錄，保留病人標(biāo)本以備鑒定。4、事故發(fā)生后，由所在科室主任、護(hù)士長組織討論，并提出處理意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。發(fā)生差錯事故的科室或個人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，須視情節(jié)輕重嚴(yán)肅處。5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召集院科學(xué)技術(shù)委員會成員對醫(yī)療差錯、事故進(jìn)行調(diào)查、討論、分析，提出處理意見。

6、院領(lǐng)導(dǎo)召開有關(guān)人員會議，根據(jù)事故性質(zhì)和情節(jié)，進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提出處理意見。7、對已發(fā)生的醫(yī)療投訴、差錯、事故，科內(nèi)必須深入調(diào)查，開展討論，聽取各方面的意見，分清責(zé)任，認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，進(jìn)行有針對性的醫(yī)療安全教育，提出有效的防范措施，從根本上保障醫(yī)療安全。二十三、消毒滅菌與隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。二、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)徹底清洗干凈：普通病人使用過的非一次性醫(yī)療器械應(yīng)清洗→干燥→消毒滅菌；被可疑及確診傳染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材應(yīng)消毒→清洗→干燥→消毒滅菌。三、根據(jù)物品的性能，選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌；消毒滅菌的具體要求：（一）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌:手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。高壓蒸汽滅菌包要求：無菌物品外包裝（容器）應(yīng)清潔、無損、無陳舊性污跡，并一用一清洗；包外化學(xué)指示帶貼在封口處；指示帶上注明有效起止日期、打包者全名、物品名稱；高危險性物品包內(nèi)有化學(xué)指示卡，并置于包的中心位置；高壓蒸汽滅菌包有效期為一周；貯槽滅菌前打開底、側(cè)孔，滅菌后關(guān)閉底、側(cè)孔；包內(nèi)物品清潔、干燥；銳利及精密器械有適當(dāng)保護(hù)；器械打開軸節(jié)；棉球、紗布放置合理；罐、盆、盤、碗等器皿開口方向一致；有蓋容器消毒前打開蓋；摞放時金屬器皿間襯墊紗布或毛巾，襯墊用巾、布一用一清洗；橡膠類物無老化現(xiàn)象。（二）不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法；消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法?；瘜W(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒／滅菌劑時，必須對容器進(jìn)行消毒／滅菌處理；容器上標(biāo)簽清晰，寫明消毒液名稱、濃度、用途、配置方法、作用時間、并有刻度線。各類消毒劑專柜集中放置，專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)示清楚，無變色、無雜質(zhì)；含氯消毒液需單獨(dú)放置。各類消毒劑在有效期范圍內(nèi)使用不得過期。消毒劑及醫(yī)療器械由藥劑科和設(shè)備科統(tǒng)一進(jìn)貨，科室不得自行采購和進(jìn)貨，進(jìn)貨時嚴(yán)格按照國家法規(guī)進(jìn)行審核。（三）常用物品消毒方法1、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘。用畢終末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁無污垢積累。2、體溫表消毒處理：先用2000mg/L有效氯消毒液浸泡5分鐘，清水沖凈后擦干，放于離心器內(nèi)甩下刻度；用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用冷開水清潔擦干后備用；備用體溫表盛器內(nèi)墊的紗布要干；浸泡消毒液第一缸每次測量后更換，第二缸每天更換。離心器每日消毒一次，盛器每周總消毒一次，用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘。3、床單位處理：做到一床一巾，一桌一抹，處理正確；出院床單位終末處理：一拆：二擦：用1000mg/L有效氯消毒液擦床架、柜。三照：紫外線照射30min（遮蓋消毒）。四鋪：枕芯、棉褥、床墊被污染時應(yīng)及時更換消毒。4、其他物品消毒方法參見衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（四）使用甲醛消毒滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。（五）戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進(jìn)行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，器械關(guān)節(jié)打開，導(dǎo)管內(nèi)充滿消毒液，加蓋；消毒處理一般10～45分鐘；滅菌處理須浸泡10小時（容器旁放置定時鐘）；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。戊二醛有效期14天，每周更換容器一次，每二周更換消毒液一次；盛放戊二醛容器上，應(yīng)標(biāo)明消毒液名稱及有效期。至少每周測試并記錄濃度一次，每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。使用過程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)良好。（六）層流凈化設(shè)施維護(hù)：1、空氣處理機(jī)組：每月檢查一次，清掃內(nèi)部，尤其是對熱交換器要用高壓水沖洗。2、新風(fēng)機(jī)組：每日檢查一次，保持內(nèi)部干凈；粗效濾網(wǎng)每兩天清洗一次，粗效過濾器1～2個月更換；中效過濾器每周檢查一次，三個月更換；亞高效過濾器一年一更換。3、高效過濾器一年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)阻力160Pa或已經(jīng)使用三年以上時應(yīng)予以更換。4、排風(fēng)機(jī)組中的中效、高效過濾器，每年更換。5、吊頂送風(fēng)天花每月檢查一次，并清潔內(nèi)部表面（阻漏式天花除外）。6、回風(fēng)口過濾器定期檢查，每年更換一次。7、保養(yǎng)與更換有記錄。（七）紫外線消毒與監(jiān)測：1、使用范圍：用于室內(nèi)空氣、物體表面的消毒。2、使用方法：物體表面30W紫外燈在1M處照射強(qiáng)度：≥70μW/cm2，時間30min。室內(nèi)空氣照射強(qiáng)度1.5W/m3，時間30min。3、注意事項(xiàng)：保持紫外線燈表面清潔，室內(nèi)應(yīng)清潔干燥，適宜溫度20℃～40℃，相對濕度應(yīng)≤60％，相對濕度>60％時延長照射時間；不得使紫外線光源直接照射到人。4、常規(guī)進(jìn)行紫外線強(qiáng)度測定。四、隔離制度：必須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。（一）建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域(即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務(wù)區(qū)等)、中等危險區(qū)域(即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等)、高危險區(qū)域(即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(qū)(即重點(diǎn)保護(hù)區(qū)，如手術(shù)室、ICU等)。并達(dá)到以下隔離要求：1.各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨(dú)立，要遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū)；2.各相關(guān)區(qū)域、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致污染；3.各區(qū)配備適量的流動水洗手設(shè)施，方便醫(yī)務(wù)人員洗手；4通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染；5.高危險區(qū)域和極高危險區(qū)域內(nèi)各部門盡量采用感應(yīng)自控門。（二）區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門實(shí)行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播。并達(dá)到以下隔離要求：1.制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界線清楚，有明顯標(biāo)識。醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端；2.高危險區(qū)、極高危險區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實(shí)際隔離屏障，當(dāng)一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通；3.感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護(hù)性隔離）的病人，應(yīng)單獨(dú)安置。單間隔離室應(yīng)設(shè)單獨(dú)通往室外的通道或陽臺；4.保證病室內(nèi)通風(fēng)設(shè)施良好，通風(fēng)不好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇，加強(qiáng)通風(fēng)；5.高危險區(qū)和極高危險區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；6.限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)；7.住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。其他傳染病人在指定的時間、地點(diǎn)隔欄探視或電視探視。危重病人家屬可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，按防護(hù)要求進(jìn)行探視；8.隔離病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒。（三）病房隔離：即保護(hù)性隔離以及感染的防擴(kuò)散隔離，應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。（四）防護(hù)隔離：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護(hù)用品如口罩、手套、帽子／頭發(fā)罩、眼罩（護(hù)目鏡）、面罩、隔離衣、防護(hù)服、靴／鞋等。個人防護(hù)用品使用的原則如下：1、對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護(hù)技術(shù)和用品；2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護(hù)用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時應(yīng)戴手套；當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護(hù)面罩；3、避免使用過的個人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；4、使用過的的個人防護(hù)用品應(yīng)放人相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進(jìn)行處置；5、不要共用個人防護(hù)用品；6、為不同的病人進(jìn)行診療或開始另一項(xiàng)診療操作時，每次均應(yīng)更換個人防護(hù)用品并洗手。（五）隔離技術(shù)：一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是預(yù)防醫(yī)院感染的基本措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下：1.洗手和手衛(wèi)生；2.當(dāng)接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護(hù)用品；3.正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品；4.預(yù)防針刺傷或銳器傷；5.環(huán)境清潔和處理溢出物；6.正確處置醫(yī)療廢物。二）額外預(yù)防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取的附加隔離預(yù)防，包括以下三種類型：經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性／活動性肺結(jié)核、麻疹、風(fēng)疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離措施