全球民營醫(yī)院發(fā)展的啟示錄

頁腳頁腳.全球民營醫(yī)院發(fā)展的啟示錄王強醫(yī)療改革是世界性難題，在西方大國中唯一沒建立全民醫(yī)保的美國承載著“財政和良心的雙重負擔”，在美國醫(yī)療體系中，政府僅向退休人群和貧困者直接提供公共保險、對于其他大多數(shù)人，政府只是補貼雇主購買私營保險。在美國，數(shù)千萬小企業(yè)員工、個體經營者和打零工者因此成為既買不起商業(yè)險又不符合公共保險政策的無保險人。美國禁止急診拒診和“退休后就有保險”的制度，使得許多無保險人要么看急診治常規(guī)病，要么把慢性病拖到65歲之后去治療。這些做法無一不帶來巨大的政府開支，給財政帶來沉重的負擔。已有全民醫(yī)保的英國、加拿大等國民眾紛紛出國看病，約有81％的加拿大人抱怨看病等候時間過長，一個簡單的核磁共振檢查，通常的等候時間是9個月。由于一切免費，開支全由財政支出，很多醫(yī)院缺乏彩超、CT機或核磁共振掃描儀等設備，許多醫(yī)院的床位和醫(yī)護服務也無法滿足需要，不得不讓病人接受“縮水”服務。20年中國醫(yī)改之痛--醫(yī)療改革關鍵不在醫(yī)院而在政府目前中國醫(yī)療改革的主要矛盾：一是市場機制下醫(yī)院要發(fā)展，其公益性逐步減弱。二是政府投入不夠，醫(yī)院又要發(fā)展，因此只能從醫(yī)療服務中收取、從藥品加成里收取，這不可避免地把成本轉嫁給了老百姓，形成以藥養(yǎng)醫(yī)的困境,目前我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的52％，這一比例在大多數(shù)國家只有20％左右。目前我國醫(yī)療制度的公平性在世界上排在第118位，倒數(shù)第四，很落后。凸現(xiàn)問題：勞動致富好幾年，一病回到解放前！是百姓看病難、看病貴的真實寫照?？床‰y之一：醫(yī)療費用高沒有得到實質性的解決。筆者王強認為一輪又一輪的藥品降價依然沒有解決看病貴的問題，同時中國醫(yī)療領域特別是，，，等經濟發(fā)達地區(qū)競相引進“洋設備、洋藥品、洋器械”，目前醫(yī)院使用頻繁的MRI、CT、ECT、數(shù)字影像，核磁共振等動輒幾百萬甚至上千萬的醫(yī)療設備，90%以上都是從國外進口的；手術中各種導管、人工關節(jié)等進口醫(yī)療器材的使用也會導致高額的手術費；至于洋藥品，美國輝瑞公司近百元一粒的“偉哥”等等，“三洋”產品的引入對藥價起到了推波助瀾的作用。看病難之二，醫(yī)療資源不足、分布不均衡，中國各地都存在大醫(yī)院扎堆建設的問題，同時患者過度迷信大醫(yī)院專家，教授導致三甲醫(yī)院人滿為患，二甲以下的醫(yī)院冷冷清清?？床‰y之三：醫(yī)療保障覆蓋面太小?？床‰y、看病貴的問題很復雜，如果要解決，關鍵就在于改善公立醫(yī)院的補償機制和監(jiān)管機制，實行多元化辦醫(yī)，特別是要鼓勵非盈利性的私人醫(yī)療機構的發(fā)展。新加坡醫(yī)改啟示錄新加坡延用英國的福利保健制度，國民享受免費醫(yī)療，新加坡20年的醫(yī)療改革成功在于很好的整合醫(yī)療資源。一是政府角色定位明確，實行管理權和經營權分離。在堅持醫(yī)院資產國有的基礎上，衛(wèi)生部將醫(yī)院托管給私人公司，要求其按照市場化方式運作管理，但不許牟利。衛(wèi)生部的職責主要是制訂衛(wèi)生法規(guī)，對醫(yī)院運營進行監(jiān)管，以“補供方”形式進行財政撥款，以“補需方”形式購買衛(wèi)生保健服務。二是醫(yī)療保障籌資機制多元化。新加坡實行醫(yī)療保障資金以個人負擔為主，由個人（保健儲蓄）、社會（醫(yī)療保險）和政府（醫(yī)療津貼）共同分擔的模式。三是按功能分流建立醫(yī)療服務體系。公共部門占主導地位的急癥護理部門提供了80%的護理服務。私營部門提供了80%的基層醫(yī)療服務。而在支援護理領域（如養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)院和收容所），則主要由志愿福利機構提供服務。同時在新加坡醫(yī)療服務實行轉診制，門診主要由私立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師、公立醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務中心（綜合診所）提供，而住院服務則主要由公立醫(yī)院提供。四是醫(yī)療機構管理。公立機構實行重組后集團設立公司，按市場規(guī)律管理醫(yī)院，醫(yī)院從就診病人的政府補貼、現(xiàn)金支付、健保儲蓄、健保雙全和保健基金中獲取收入，每年把房屋、設備折舊資金上交集團公司。政府不再負責醫(yī)院的一切開支，也不再收繳醫(yī)院的收入。政府將撥付醫(yī)院一切支出的經費直接補貼住院和門診患者。獨有的全民健康保險制度1995年實施全民健康保險之前，當時的社會保險制度提供有公保、勞保、農保、軍人醫(yī)療照護制度等10種健康保險，僅覆蓋了約59%的居民，仍有800萬人沒有健康保險，其中多為14歲以下的兒童和65歲以上的老人。由于保險覆蓋面有限，醫(yī)療資源分布不平衡等原因，有很長一段時間，的媒體報道不斷關注到醫(yī)患矛盾。很有意思的是，有些報道頗類似今天祖國地的報道。比如這里有個患者治療很慘，那里有人因沒有保險得不到治療之類的事情等等。2000年，醫(yī)療網計劃到期后，醫(yī)療網框架基本形成。在管理層面，設有“地區(qū)醫(yī)療網推動委員會”，負責政策的協(xié)調、指揮與監(jiān)督。依照各縣市居民生活習慣以及以往行政區(qū)劃分為17個醫(yī)療區(qū)域。將醫(yī)療機構按評價標準分為醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)療單位。在醫(yī)療資源過多的地區(qū)，限制醫(yī)療機構新、擴建，運用醫(yī)療發(fā)展基金獎勵民間資本到醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)投資。為鼓勵私人到醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)設置地區(qū)醫(yī)院。從2000年起，健保支付制度推出了“總額預付制”：全民健保管理機構根據人口、疾病、價格以及技術變化情況，控制健保支出每年的增加幅度，并與各個醫(yī)師公會(行業(yè)自律組織)進行談判，確定健?；饘ξ麽t(yī)住院服務、西醫(yī)基層服務(門診服務)、牙醫(yī)服務和中醫(yī)服務的支付總額；各個醫(yī)院則根據自身實力在市場上競爭患者，最后根據提供點數(shù)獲得支付。筆者王強認為這種方法既控制了健保支出總量，又通過市場競爭機制促使醫(yī)院和醫(yī)生改善服務，提高質量。據說，到現(xiàn)在為止，全民健保在居民中的滿意度一直在7成以上，被認為是一種相對比較成功的醫(yī)療保障制度。同時也經歷了多元化辦醫(yī)的過程，在長庚等私立醫(yī)院出現(xiàn)前，當年醫(yī)務界情況和中國如出一轍，民眾看病也很難。放開辦醫(yī)后，大規(guī)模平價私立醫(yī)院的出現(xiàn)，對的公立醫(yī)院產生巨大壓力，迫使此后一批公立醫(yī)療機構大幅度開展改革，并迅速提高了效率和質量。美國醫(yī)療現(xiàn)狀美國私立醫(yī)院多數(shù)屬于非盈利性(non-profit)私立醫(yī)院，占美國所有醫(yī)院的85%；而盈利性(for-profit)私立醫(yī)院在美國所有醫(yī)院中只占13%；目前美國大多數(shù)規(guī)模最大、設施最好、醫(yī)療水平最高的醫(yī)院都屬于非盈利性私立醫(yī)院。。而盈利性私立醫(yī)院則以覆蓋多個地區(qū)、集中管理的中型連鎖醫(yī)院為主。美國醫(yī)院沒有醫(yī)生和護士。美國醫(yī)生租用美國醫(yī)院的診室看病，醫(yī)生每月付租金給醫(yī)院。有了病人需要手術，醫(yī)生就租用醫(yī)院的手術室做手術，請來有關醫(yī)生做助手，手術結束后，會計精算師馬上就算出各項費用，醫(yī)生該付給醫(yī)院多少，給助手多少，給麻醉師多少，給護士多少，藥費多少，納稅多少等，剩下的就是醫(yī)生的，馬上就結賬。中國是以醫(yī)院為主角，美國是以醫(yī)生為主角。美國醫(yī)院有很多精算師（會計師），一人一臺電腦，坐滿了醫(yī)院最大的房間。管理人員多。中國醫(yī)院行政、工勤人員與醫(yī)療衛(wèi)技人員的比例最多是3比7，而美國是倒過來。2011年醫(yī)療機構的迎來新機遇2010年12月4日國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、商務部、人力資源社會保障部《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》正式出臺，提出了6條措施放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構的準入圍和優(yōu)惠政策，核心是國家對社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構，與公立醫(yī)療機構一視，同等待遇，將符合條件的非公立醫(yī)療機構納入醫(yī)點圍，非公立醫(yī)療機構配置大型設備給予支持，合理預留配備空間。營利性醫(yī)療機構按國家規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，提供的醫(yī)療服務實行自主定價，免征營業(yè)稅。同時鼓勵醫(yī)務人員在公立和非公立醫(yī)療機構間合理流動，醫(yī)務人員的學術地位、職稱評定等不受工作單位變化的影響等。中國公立醫(yī)院占據90%的衛(wèi)生資源,由于其自身公益性的限制,普遍效率不高。并且通過以藥養(yǎng)醫(yī)的機制補償政府衛(wèi)生投入不足,造成藥價虛高,藥品費用增長過快。國家衛(wèi)生支出比例增加,今后幾年國家負擔依然較重,為了切實減少不合理的藥品支出,提高診療效率和診療質量成為當務之急。而引入社會資本舉辦各種形式醫(yī)療機構,筆者王強認為特別是非營利性醫(yī)院,有望能減輕國家衛(wèi)生投入負擔,將是解決“看病難,看病貴”的一種新的嘗試。系辦民營醫(yī)院掘金醫(yī)療行業(yè)上世紀80年代初，東莊人憑一個治療皮膚病的祖?zhèn)髅胤?，發(fā)現(xiàn)治病很賺錢，于是帶動自己親朋好友一起來掘金醫(yī)療市場，徹底改變了東莊人貧窮的命運。90年前后，隨著改革開放的深入，錢權交易的興起，娛樂場所的增多，性病市場需求逐漸增大，當時的公立醫(yī)院很少有人愿意去治這個病，東莊人抓住機會采用承包醫(yī)院開設特色?？苼碇委熜圆。虻玫谝煌敖?。2016年系的民營醫(yī)院已達一萬二千多家。東莊人辦醫(yī)院的三部曲：“第一步，承包部隊醫(yī)院,承包二甲以下的醫(yī)院,承包計劃生育指導站或直接租房子辦醫(yī)院，醫(yī)生是臨時聘用的,只有設備是買的，第二步，就是大量做廣告，宣傳醫(yī)院引進目前最領先最微創(chuàng)的醫(yī)療技術，然后請所謂大醫(yī)院的教授、專家來看病，基本上是不孕不育、性病、皮膚病等?！薄暗谌剑鸵謨煞N情況，如果醫(yī)院牌子做響了，就立住腳擴大經營，如果辦砸了，就再換個地方搞?！比玳L江醫(yī)院剛剛開辦，盡管日初診量僅為100人左右，但依靠大量的電視廣告，年收入卻很快高達5000萬元。還有東莊人承包北一計劃生育指導站，花了7萬多買了一臺治療宮頸疾病的設備，每年利潤在30萬左右。據某健康網的調查顯示：高達79．3％的民眾對民營醫(yī)院抱不信任心理，并認為欺詐、價格不真實和急功近利是目前民營醫(yī)院的通病。面對信譽危機，民營醫(yī)院有口難辯?；蛟S這就是從“游醫(yī)”到經營正規(guī)醫(yī)院不得不付出的“轉型成本”。一位民營醫(yī)院的老板說：“我們走到這個份上，還想宰客那就更沒有回頭客了，投資的成本都別想收回?！睂嶋H上，盡管民營醫(yī)院的管理機制較為先進，系的民營醫(yī)院也引入職業(yè)經理人，按照現(xiàn)代企業(yè)的管理模式在運營，但大多數(shù)的生存狀況并不理想，因為民營醫(yī)院開設的大都是短期見效的科目且以門診為主，例如美容、性功能障礙、婦科、皮膚科、口腔科等。一旦競爭加劇，這些科目將很快萎縮，與大醫(yī)院的心臟搭橋、肝腎移植、關節(jié)置換等技術含量極高的壟斷項目比，毫無優(yōu)勢可言。中國多元化辦醫(yī)的新勢力的興起---非營利性的私人醫(yī)院在東西方各異的醫(yī)療體制中，不管是擁有百年品牌的非營利醫(yī)療組織也是世界最大的私人醫(yī)療機構美國梅奧診所，還是長庚醫(yī)院都展現(xiàn)其強大的生命力和爆發(fā)力。非營利性的私人醫(yī)院在中國想要生存，發(fā)展，必須解決幾個問題？人才+設備==技術人才：權威醫(yī)療專家是目前非營利性的私人醫(yī)院最難，最急需解決的問題。目前在中國醫(yī)院的醫(yī)生不能自由流動，是因為醫(yī)生是單位人而不是社會人，一旦醫(yī)生離開公立醫(yī)院就會失去教職，失去科研課題，失去職稱評比的資格，失去參加各種學術活動的機會，失去以前累積起來的名望和地位。即使現(xiàn)在2010年國家出臺文件規(guī)定醫(yī)務人員的學術地位、職稱評定等不受工作單位變化的影響，此問題在短時間依然不能得到完全解決，由此導致醫(yī)生不敢到也不能到非營利性的私人醫(yī)院行醫(yī)。醫(yī)院只能請退休的醫(yī)療專家來行醫(yī)。設備：當?shù)匦l(wèi)生廳（衛(wèi)生局）對當?shù)蒯t(yī)院配置大型設備是實行配額制，一般情況是優(yōu)先把配額給公立醫(yī)院。2010年國家出臺文件規(guī)定對非公立醫(yī)療機構配置大型設備給予支持，合理預留配備空間。具體的執(zhí)行程度如何與當?shù)匦l(wèi)生廳（衛(wèi)生局）的重視程度有很大關系。技術+規(guī)==質量規(guī)：美國梅奧診所之所以成為百年品牌，是與梅奧診所的百年沉淀下來制度設計與組織治理是梅奧診所成功的關鍵。梅奧的核心價值觀是通過建立一套合適的制度，包括薪酬體系、工作制度、升遷制度、招聘制度等，來滿足梅奧成員們的需求，并將組織成員的全部精力集中在“患者至上”的工作中。質量+服務==品牌服務：邵逸夫醫(yī)院目前是省在醫(yī)療服務領域的標桿醫(yī)院，吸引很多省外醫(yī)院來參觀考察。邵逸夫醫(yī)院借鑒美國的醫(yī)院管理模式并結合中國的國情，在醫(yī)療服務方面，建立了以人為本的服務體系，主要體現(xiàn)在如下幾點：1、建立床位統(tǒng)一協(xié)調處：各臨床科室的床位非本科室專用，而由醫(yī)院統(tǒng)一調配；2、建立樓層秘書：專門辦理病人的出入院、健康教育等工作，接受病人的咨詢；3、送藥送物到樓層；4、推行預約制；5、手術室全天候，擇期手術24小時開放。品牌：品牌的基礎是資本，品牌的核心是文化。醫(yī)院的品牌文化才是醫(yī)院之間競爭的核心