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醫(yī)師定期考核表醫(yī)師基本信息姓名性別專業(yè)技術職務及時間：醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間：2009年01月執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：高要市白諸鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成政府指令性任務情況□合格□不合格在工作中推廣應用成熟醫(yī)療技術情況□合格□不合格考核周期：2009年1月至2010年12月考核完成時間：2011年月日考核機構(gòu)名稱：高要市人民醫(yī)院考核意見工作成績及考核方式申請完成工作數(shù)量□合格□不合格完成工作質(zhì)量 □合格□不合格考核程序□簡易程序□一般程序業(yè)務水平考試□正?？己恕趺庠嚻渌ㄖ恚┽t(yī)師所在單位（公章）年月日考核意見職業(yè)道德（助理）醫(yī)師所在單位（公章）年月日業(yè)務水平測試方式：□技能操作□綜合筆試測試結(jié)果：技能操作□合格□不合格綜合筆試□合格□不合格考核機構(gòu)（公章）年月日考核結(jié)果對工作成績和職業(yè)道德的復核意見：□同意□不同意綜合考核結(jié)論：□合格□不合格考核機構(gòu)（公章）年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)劃√；2.考核不合格原因填入備注欄；3.對考核結(jié)果不服并提出復核申請的處理情況填入備注欄；4.其它需說明的問題記入備注欄。醫(yī)師定期考核個人述職表姓名性別出生年月政治面貌民族學歷學位首次注冊時間畢業(yè)學校所學專業(yè)從事專業(yè)技術職稱工作單位執(zhí)業(yè)范圍通訊地址郵編電話本次考核周期（最近兩年內(nèi)）主要工作表現(xiàn)主要工作經(jīng)歷及進修情況起止時間工作或進修單位從事何專業(yè)工作任何職科研成果獲獎發(fā)表論文及著作題目發(fā)表情況第幾作者主要工作成績工作缺點良好行為記錄不良行為記錄自我評定1、工作成績：□合格□不合格2、職業(yè)道德：□合格□不合格3、業(yè)務水平：□合格□不合格聲明：本人已清楚知道《醫(yī)師定期考核管理辦法》的有關規(guī)定，認真核對了上述填寫內(nèi)容，確認以上內(nèi)容真實可信，且為事實之全部，否則，本人愿承擔相應的責任。簽名：李祝春日期：20

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