積聚機(jī)理淺析

積聚機(jī)理淺析

《中醫(yī)內(nèi)科》將積聚定義為“積聚是腹部積聚或疼痛或腫脹的疾病綜合征”，并指出“病因多，病機(jī)主要是氣滯，導(dǎo)致血液抑郁癥”。這里我們強(qiáng)調(diào),積聚病機(jī)除與瘀血內(nèi)結(jié)有關(guān)外,還有相當(dāng)一部分是由痰飲內(nèi)停所致。由于痰飲停積,聚而成塊,停于腹內(nèi),形成積聚。其癥候表現(xiàn)以腹中積塊或脹或痛為主癥,與積聚概念吻合。1關(guān)于堆積病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)積聚之名,首見(jiàn)于《靈樞·五變》:“人之善病腸中積聚者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉不堅(jiān)而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷。脾胃之間,寒溫不次,邪之稍至,蓄積留止,大聚乃起。”《難經(jīng)》對(duì)積與聚作了明確的區(qū)別。對(duì)五臟之積的主要癥狀作了具體的描述。并在《難經(jīng)·五十五難》中指出:“積者,陰氣也,其始發(fā)有常處,其病不離其部,上下有所終始,左右有所窮處”,分別說(shuō)明了腸胃積聚的病理過(guò)程為脾運(yùn)不健,邪氣停留,乃生積聚,以及積聚的癥狀特征為部位固定、邊界清楚的塊。其后張仲景、巢元方等亦重申了《難經(jīng)》的看法?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》:“積者,臟病也,終不移?！薄吨T病源候論·瘕病諸候》:“盤牢不移動(dòng)者是也,言其形狀可征驗(yàn)也?！本头e聚與瘀血的關(guān)系,《景岳全書·積聚》:“積之類,其病多在血分,血有形而靜也”;《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥》:“氣無(wú)形,不能結(jié)塊,結(jié)塊者,必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊,血受熱則煎熬成塊?！边@種看法使《靈樞》較模糊的有關(guān)積聚病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)變得清晰,是對(duì)積聚病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的發(fā)展。惜乎后人每囿于此見(jiàn),即便觀察到痰的因素,也脫不開(kāi)一個(gè)瘀字,較有代表性的如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》即提出:“脾失健運(yùn),以致濕濁內(nèi)停,甚至凝結(jié)成痰。痰濁阻滯之后,又會(huì)進(jìn)一步影響氣血的正常運(yùn)行,形成氣機(jī)郁滯,血脈瘀阻,氣、血、痰相互搏結(jié),而引起積聚。”在治療時(shí)仍強(qiáng)調(diào)“積證重活血”,局限了對(duì)積聚病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí),影響了其相應(yīng)療效的提高。根據(jù)積聚定義,舉凡病位在腹,按之包塊有形,以脹、痛為主癥的疾病俱可屬之。中醫(yī)認(rèn)為,脾胃以其運(yùn)行、轉(zhuǎn)輸津液之功能而參與人體的津液代謝,當(dāng)脾胃的該功能由于種種原因失常時(shí),則會(huì)造成津液停聚,變?yōu)樘禎裰?。津液與血液一樣,是一種有形的液體物質(zhì),由其變生的病理產(chǎn)物,亦可與瘀血內(nèi)停一樣,停積為“有形”的積塊。朱丹溪即謂:“凡人身,上中下有塊者多是痰?！薄夺t(yī)原紀(jì)略》亦曰:“凡病之有形者,非痰則血?！薄督饏T要略》于水氣病篇指出:“氣分,心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”;“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術(shù)湯主之”。明確斷言,雖是以心下有如盤狀大小之堅(jiān)硬腫塊為主癥,卻并非屬瘀血內(nèi)停,而是由“水飲所作”,故其治療時(shí)亦不用一味活血化瘀之品。從臨床來(lái)看,中醫(yī)積聚“主要包括西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大”等疾病,而由慢性喘息性支氣管炎等導(dǎo)致右心功能不全,體循環(huán)郁血,出現(xiàn)郁血性肝腫大時(shí),其主癥“上腹飽脹,甚至劇烈腹痛”,“肝腫大劍突下較肋緣下明顯,質(zhì)地較軟,具有充實(shí)飽滿感”,符合中醫(yī)積聚的主癥,但因其在應(yīng)用利尿劑后,伴隨著心衰的緩解,郁血性肝腫大往往顯著回縮,從治療學(xué)角度證實(shí),此病應(yīng)屬于中醫(yī)水飲內(nèi)停范疇。另外部分囊腫性疾病如肝臟非寄生蟲性囊腫“囊液清澄,不含膽汁”,“腹部觸診可捫到腫大肝臟或富有彈性的腫塊”,多囊腎“囊內(nèi)液體呈淺黃色或帶血色”,“成人型常以疼痛、腹部痞塊,以及腎功能衰竭為主要表現(xiàn)”,其中一些病例因從化痰除濕治療有效,亦說(shuō)明該積聚證屬痰飲。關(guān)于積聚病理因素中痰與瘀的關(guān)系,筆者認(rèn)為,首先痰和瘀皆能獨(dú)立致積;其次,痰與瘀又可互為影響,聯(lián)合致病。積聚是一個(gè)漸積成病的過(guò)程,病程較長(zhǎng),中醫(yī)有久病入絡(luò)之說(shuō),如前文所引。由于痰凝日久,可使氣機(jī)不暢,血行受阻,形成痰瘀互結(jié)的積聚。如右心衰竭之郁血性肝腫大,當(dāng)心衰屬長(zhǎng)期慢性,病程較長(zhǎng)時(shí),肝細(xì)胞纖維化,可引起心源性肝硬化即可相當(dāng)于此。此際較單純屬痰飲積聚者病情復(fù)雜,癥候嚴(yán)重,易生變化,預(yù)后亦差。而瘀血作為一個(gè)第二致病因素,可引起多種疾病。其中由瘀血內(nèi)停,氣機(jī)受阻,致津液不能正常輸布,聚而成痰,亦屬常見(jiàn)?！督饏T要略·水氣病》篇有“血不利則為水”的論述;《血證論》亦云:“須知痰水之壅,由瘀血使然”。臨床各種肝硬化、肝癌腹水,或腎臟腫瘤“腫瘤較大或壓迫輸尿管造成腎盂積水、積膿時(shí),腰部飽滿可觸及塊物”,及其他一些有關(guān)的疾病,其中的某些證型或某個(gè)病理階段可與此有關(guān)。2心下堅(jiān),大如盤痰飲積聚的臨床表現(xiàn),可分為一般癥狀和局部腹內(nèi)積塊特征兩方面。一般癥狀因痰飲隨氣升降,無(wú)處不到的緣故,見(jiàn)癥復(fù)雜,表現(xiàn)多端?！度驑O一病證方論》謂:“或?yàn)榇?或?yàn)榭?為嘔,為泄、暈眩、嘈雜、忪悸、、寒熱、疼痛、腫滿、攣癖、癃閉、痞膈,如瘋?cè)绨d,未有不由痰飲之所致也”,難以一一枚舉,總以舌苔膩、脈滑為特點(diǎn)。其腹中積塊的表現(xiàn),根據(jù)病的不同,差異較大。除了可參考《中醫(yī)診斷學(xué)》“圓滑柔韌”的特征外,《金匱要略》中有關(guān)論述特征鮮明,實(shí)用性強(qiáng),可資借鑒?！督饏T要略·水氣病》如前所引原文中,“心下堅(jiān),大如盤”是指劍下胃脘部位出現(xiàn)盤狀大小的塊狀物,按之有質(zhì)感,這與一般由瘀血所致的積聚表現(xiàn)相仿。關(guān)鍵在于“邊如旋杯”、“邊如旋盤”癥。觀察文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),許多典籍在描述瘀血積引起的腹部腫塊時(shí),僅作大如盤、大如杯,如掌大,有塊如掌、如炊餅等,并無(wú)“邊如旋杯”、“邊如旋盤”之語(yǔ)伴隨出現(xiàn)。如《難經(jīng)·五十六難》:“脾之積,名曰痞氣,在胃脘,復(fù)大如盤”;《難經(jīng)·五十六難》:“肺之積,名曰息賁,在右脅下,復(fù)大如杯”;《備急千金要方·卷十一堅(jiān)積聚》:“堅(jiān),心下有物大如杯”;“少腹堅(jiān),大如盤”;“鱉腹堅(jiān),硬腫起,大如盤”;“積聚堅(jiān)大如盤”;《古今醫(yī)案按·積塊》:“腹中有物大塊如杯”,“上脘有塊如拳”,“小腹下有塊偏左,如掌大”,“小腹當(dāng)中一塊,漸如炊餅”等。而在其腹部腫塊是由痰飲所致時(shí),各本在“大如(即“碗”)”、“大如盤”后皆有“邊如旋杯”“邊如旋盤”緊隨。故該癥可考慮是積塊由痰飲所致的特征性的描述。旋者,圓也。旋杯、旋盤即圓杯、圓盤。杯為盛飲料器,盤亦為一種敞口而扁淺的盛器。邊,即邊緣之意。這里“邊如旋杯”“邊如旋盤”的意思,是形容其腹中之塊邊緣規(guī)則,邊界清楚,表面平整、光滑,如圓形杯盤之表面,強(qiáng)調(diào)了與瘀血所致積之塊其邊緣可不規(guī)則,表面常不光滑、平整,與周圍易有粘連而致邊界欠清的不同。至于其“杯”與“盤”之間在病證性質(zhì)上則無(wú)甚差別,因杯盤意近,自古以來(lái),習(xí)慣上甚或杯盤并稱,如杯盤狼藉之類,這里皆借其表面光滑平整之狀喻之,故一時(shí)曰“杯”,一時(shí)曰“盤”。證之臨床,如肝癌“肝質(zhì)地堅(jiān)硬,表面及邊緣不規(guī)則,常呈結(jié)節(jié)狀”,而“巨大肝膿腫、多囊肝……等,可能有囊樣或波動(dòng)感”。3“標(biāo)本兼顧”,通痰和氣氣平營(yíng)關(guān)于痰飲積聚的治則,筆者概括為急則治標(biāo),緩則標(biāo)本兼顧的原則?！毒霸廊珪しe聚》:“治積之要,在知攻補(bǔ)之宜,而攻補(bǔ)之宜,當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。所謂“急”者,是指痰飲壅盛,量多勢(shì)烈,不迅速予以驅(qū)逐,則有變生它患之虞者。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰:“雖痰之生,由于腹氣不足,不能致精于肺,而淤以成焉者也,故治痰先補(bǔ)脾,脾復(fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣。然停積既久,如溝渠壅遏淹久,則倒流逆上,瘀濁臭穢,無(wú)所不有,若不疏決溝渠,而欲澄治已壅之水而使之清,無(wú)是理也?！贝藭r(shí)可采用峻猛攻下以通利腸腑、膀胱之腑的方法,攻逐水濕,使從大便、小便而去。攻逐之方可選《金匱要略》之甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、厚樸大黃湯等方,十棗湯、舟車丸、中滿分消丸等亦可酌情運(yùn)用。但須注意攻伐不可太過(guò),當(dāng)痰飲壅盛急迫之情獲得緩解之時(shí),即應(yīng)轉(zhuǎn)入“標(biāo)本兼顧”之法。即《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所謂:“大積大聚,毒可犯也,衰其大半而止,過(guò)則死”;《張氏醫(yī)通·積聚》亦謂“故去積及半,純與甘溫調(diào)養(yǎng),使脾土健運(yùn),則破殘之余積,不攻自走。必欲攻之無(wú)余,其不遺人夭殃者鮮矣”。這是因?yàn)樘碉嫗轶w內(nèi)臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)生之邪,在去除的同時(shí)還存在著一個(gè)不斷停積、增長(zhǎng)的問(wèn)題,這種新飲的不斷產(chǎn)生,依靠純粹攻逐祛邪的方法是不可能解決問(wèn)題的,并且祛邪劑還會(huì)進(jìn)一步損傷正氣,加重津液不能正常輸布,從而停積為飲的情況。故本法為痰飲積聚的從權(quán)之法。所謂緩則標(biāo)本兼顧,是指《金匱要略》所謂“溫藥和之”之法。這里的“溫藥”,是指寒熱溫涼四性中屬溫性的藥物。但必須是在功能上既能振奮人體陽(yáng)氣,使臟腑功能正常,津液輸布流暢,痰飲無(wú)以停積;又能開(kāi)發(fā)腠理、通行水道,使業(yè)已停積之痰飲以汗、尿等途徑得以祛除的藥物。所謂“和之”,即調(diào)和之意。即要求所用溫藥既不可全是溫補(bǔ)陽(yáng)氣一類,亦不可純屬化痰除飲一派,而是要兩者有所兼顧,即飲邪之標(biāo)和臟腑功能之本雙管齊下,從而使舊飲得去,新飲不再產(chǎn)生,起到根治痰飲積聚之目的。該法之代表方,可選《金匱要略》之苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸。這兩張方劑,一是從脾入手,一是由腎立足,扶正祛邪,兩不相誤,也是兩張治療痰飲積聚收功擅后的良方?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),澤瀉、茯苓、桂枝、白術(shù)