急診醫(yī)學(xué)心肺腦復(fù)蘇

急診醫(yī)學(xué)心肺腦復(fù)蘇學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握心臟驟停和基本生命支持的概念。2．熟悉心肺腦復(fù)蘇的具體內(nèi)容。3．掌握心肺復(fù)蘇的內(nèi)容、要求與注意事項(xiàng)。4．能熟練進(jìn)行心肺復(fù)蘇的操作。2020/11/42一、心臟驟停與心肺復(fù)蘇（一）概念心臟驟停指各種原因引起的意料不到的心臟有效泵血功能突然停止，而造成的全身性嚴(yán)重缺血、缺氧，以意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失為特征的臨床死亡現(xiàn)象稱為心臟驟停。其最常見的心臟機(jī)制為心室顫動(dòng)（VF）或無脈性室性心動(dòng)過速（VT），其次為心室靜止及無脈電活動(dòng)（PEA）。2020/11/43心臟驟停后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。任何慢性病如心臟病晚期、晚期癌癥等臨終時(shí)心臟的停搏，稱為“心臟停搏（cardiacasystole）”，而不是“心臟驟停”。因此這兩種情況應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分開來。晚期癌癥病人的心臟停搏，沒有實(shí)施CPR的價(jià)值。2020/11/44應(yīng)用人工方法促使呼吸、循環(huán)和腦功能盡快恢復(fù)的急救措施稱為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）。包括心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）和腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）。2020/11/45心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，以及藥物治療等，目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主呼吸。胸外按壓是心肺復(fù)蘇中最重要的一環(huán)，其基本機(jī)制為：2020/11/461．心泵理論胸外按壓時(shí)心臟受到胸骨和胸椎的擠壓，使心室和大動(dòng)脈之間產(chǎn)生壓力梯度，這種壓力心臟瓣膜能防止血液倒流的情況下驅(qū)使血液流向體循環(huán)和肺循環(huán)。2020/11/472．胸泵理論胸外按壓時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，在胸腔內(nèi)血管和胸腔外血管之間形成了壓力梯度。血液順著形成的壓力梯度流向外周動(dòng)脈系統(tǒng)。而上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈連接部位的靜脈瓣防止了血液逆流，使在胸外按壓有效時(shí)血液從靜脈到動(dòng)脈流動(dòng)。此時(shí)右心室和肺動(dòng)脈之間沒有壓力梯度，作用僅為血流的被動(dòng)通道。2020/11/48（二）心臟驟停的原因：

引起心臟驟停的原因有多種，了解掌握心其常見原因，有助于指導(dǎo)心肺復(fù)蘇和診斷性檢查見表：2020/11/49（三）病理生理機(jī)制心臟驟停引起全身血流中斷。全身不同器官對(duì)缺血損傷的敏感性不同。腦是人體中最易受缺血損害的重要器官，其次為心臟；腎臟；胃腸道。骨骼肌較較上述器官耐受缺血能力強(qiáng)。2020/11/410正常體溫情況下，心臟停搏4~5分鐘后，腦細(xì)胞開始發(fā)生不可逆的缺血損害；心臟驟停10分鐘內(nèi)而未復(fù)蘇者，神經(jīng)功能難以恢復(fù)到發(fā)病前的水平。心臟驟停與心肺復(fù)蘇相關(guān)的缺血再灌注損傷的病理生理機(jī)制，按時(shí)間依次劃分為驟停前期、驟停期、復(fù)蘇期、復(fù)蘇后期四個(gè)階段。2020/11/4111、驟停前期心臟驟停前，機(jī)體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟停的因素能明顯影響心肌細(xì)胞的代謝狀態(tài)，也將影響到復(fù)蘇后細(xì)胞的存活能力。2020/11/4123、驟停期心臟驟停引起血液循環(huán)中斷，數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)致組織缺氧和有氧代謝中斷。這種情況下細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝。無氧代謝所產(chǎn)生的三磷酸腺苷極少，難以維持細(xì)胞存活所必需的能量。不同組織能量消耗的速度不同，亦取決于其能量儲(chǔ)備和代謝需求程度。心肌能量消耗與心臟驟停時(shí)的心律失常相關(guān)，無脈電活動(dòng)或心室停搏相比較，心室顫動(dòng)的心肌能量消耗更多。2020/11/4133、復(fù)蘇期復(fù)蘇階段是全身缺血病理過程的延續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓產(chǎn)生的心排出量僅為正常時(shí)的30％左右，且隨著復(fù)蘇開始時(shí)間和胸外按壓時(shí)間的延長而逐步下降。大量研究表明，標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇所產(chǎn)生的灌注壓遠(yuǎn)不能滿足基礎(chǔ)狀態(tài)下心臟和腦的能量需求。2020/11/414最初數(shù)分鐘，發(fā)生內(nèi)源性兒茶酚胺和血管活性肽大量釋放，使次要組織的血管收縮，從而血液優(yōu)先供應(yīng)腦和心臟。這種血液的優(yōu)先分配機(jī)制在心肺復(fù)蘇期間具有重要的意義，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇的目的就是產(chǎn)生足夠的心肌血液灌注使心臟重新恢復(fù)節(jié)律和有效的機(jī)械收縮功能，減少重要器官腦的缺血損傷。2020/11/4154、復(fù)蘇后期復(fù)蘇后期的病理生理特點(diǎn)類似于休克綜合征，其特征表現(xiàn)為持續(xù)缺血誘發(fā)的代謝紊亂和再灌注啟動(dòng)一些炎性細(xì)胞因子，介導(dǎo)了細(xì)胞的繼發(fā)性損傷。導(dǎo)致在初始缺血階段存活下來的細(xì)胞可由于隨后的再灌注損傷而死亡。復(fù)蘇后心功能不全的程度和可逆性，與誘發(fā)心臟驟停的前驅(qū)致病事件、心臟驟停期間的心臟節(jié)律、心臟驟停持續(xù)時(shí)間以及復(fù)蘇期間應(yīng)用腎上腺素能藥物總劑量相關(guān)。2020/11/416（四）臨床表現(xiàn)心臟驟停的典型表現(xiàn)包括：意識(shí)突然喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失的“三聯(lián)征”。2020/11/417（五）診斷要點(diǎn)1．意識(shí)突然喪失。2．大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3．呼吸停止或逐漸緩慢不規(guī)則，繼而停止。4．雙側(cè)瞳孔散大。5．可伴有抽搐和大小便失禁。6．心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)；②無脈性室速；③心室靜止；④無脈心電活動(dòng)（電機(jī)械分離）。其中出現(xiàn)1、2即可初步診斷。不必追求所有癥狀，此時(shí)時(shí)間第一。2020/11/418（六）診斷中注意事項(xiàng)1．在診斷中應(yīng)盡可能向病人家人、目擊者及詳細(xì)詢問發(fā)病過程，包括：發(fā)病時(shí)是否有目擊者、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)患者狀態(tài)（吃飯、運(yùn)動(dòng)、受傷）、是否服藥、何種藥物等，可為判斷發(fā)病原因和預(yù)后提供重要信息。另外包括開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間、初始心電圖表現(xiàn)，急救人員所采用的急救措施等。同時(shí)應(yīng)了解患者既往健康狀況和精神狀態(tài)，有無心臟、肺、腎臟疾病或其他惡高危因素。2020/11/4192．進(jìn)行仔細(xì)體格檢查：①檢查氣道是否通暢，確保人工通氣順利；②查實(shí)心臟驟停的診斷依據(jù)；③尋找心臟驟停病因的證據(jù)。體格檢查必須在優(yōu)先保證CPR不受影響的前提下進(jìn)行，復(fù)蘇后需多次重復(fù)查體，以了解治療效果和復(fù)蘇可能帶來的并發(fā)癥。2020/11/420二、成人基本生命支持急救生命鏈包括“早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級(jí)生命支持”四個(gè)基本方面。而基本生命支持（basiclifesupport,BLS）包含了生命鏈“早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫三個(gè)環(huán)節(jié)。主要用于發(fā)病和（或）致傷現(xiàn)場(chǎng)，其包括對(duì)病情的判斷評(píng)估和采用的其他搶救措施，目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)。將其歸納為初級(jí)A、B、C、D，即A（airway），開放氣道；B(breathing)，人工呼吸；C（circulation），胸外按壓；D（defibrillation），電除顫。2020/11/421（一）BLS中的三個(gè)環(huán)節(jié)1．判斷識(shí)別、呼救患者突然意識(shí)喪失倒地，急救人員（目擊者等）先要判斷現(xiàn)場(chǎng)有無威脅患者和急救者安全的因素，如有應(yīng)及時(shí)躲避或脫離危險(xiǎn)，否則盡可能不移動(dòng)患者。通過動(dòng)作或聲音刺激判斷患者意識(shí)，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動(dòng)作反應(yīng)。對(duì)有反應(yīng)者使其采取自動(dòng)體位；無反應(yīng)患者應(yīng)采取平臥位，便于實(shí)施心肺復(fù)蘇。如壞疑患者有頸椎受傷，翻轉(zhuǎn)患者時(shí)應(yīng)保持頭頸部和軀干在一個(gè)軸面上，避免脊髓受到損傷。2020/11/4222．啟動(dòng)EMSS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對(duì)刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)先撥打急救電話啟動(dòng)EMSS，立刻返回患者身邊行CPR。兩個(gè)以上急救人員在場(chǎng)，一位立刻行CPR，另一位啟動(dòng)EMSS。單人現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，專業(yè)人員可根據(jù)所判斷心臟驟停最可能的病因決定急救流程。病因可能是心源性時(shí)，應(yīng)先撥打急救電話，然后立刻進(jìn)行CPR。如系溺水或其他可能窒息引起的心臟驟停，應(yīng)先做5組CPR，然后再撥打電話啟動(dòng)EMSS。撥打急救電話時(shí)，應(yīng)說明突發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)的位置、經(jīng)過、患者人數(shù)，以及相應(yīng)病情、及已采用的急救措施等。2020/11/4233．開放氣道及檢查呼吸（1）開放氣道：患者無意識(shí)時(shí)，由于舌后墜、軟愕阻塞氣道，檢查呼吸前需要開放氣道。①仰頭抬頦法：如患者無明顯頭、頸部受傷可使用此法。患者取仰臥位，急救者位于患者一側(cè)，將一只手小魚際放在患者前額用力使頭部后仰，另一只手指放在下頦骨隆部向上抬頦，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直（圖1）。②托頜法當(dāng)高度懷疑患者有頸椎受傷時(shí)使用?；颊咂脚P。急救者位于患者頭側(cè)，兩手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下領(lǐng)部位，在保證頭部和頸部固定的前提下，用力將患者下領(lǐng)向上抬起，使下齒高于上齒。避免搬動(dòng)頸部。（圖2）2020/11/424仰頭抬頦法（圖1）2020/11/425托頜法（圖2）2020/11/426（2）檢查呼吸在開放氣道后，用耳貼近患者口、鼻處，同時(shí)注視患者胸及上腹部，聽口鼻有無氣息聲，感覺面頰部有無氣息吹拂感，觀察胸及腹部有無起伏，以判斷患者有無呼吸，時(shí)間＜10秒。一旦發(fā)現(xiàn)無呼吸，先給2次人工通氣，每次時(shí)間1秒以上，應(yīng)見胸廓起伏。2020/11/427（3）人工呼吸人工通氣方法：①口對(duì)口呼吸急救者正常呼吸，用按壓前額手的食指和拇指捏住患者鼻翼，將口罩住患者的口，將氣吹人患者口中；②對(duì)鼻呼吸用于口唇受傷或牙關(guān)緊閉者，急救者稍用力上抬患者下頦，使口閉合，將口罩住患者鼻孔，將氣體吹人患者鼻中。無論任何人工方法，急救者每次吹氣時(shí)間均應(yīng)持續(xù)1秒以上，應(yīng)見胸廓起伏。潮氣量約500~600ml。2020/11/428（二）注意的問題1．CPR中實(shí)際經(jīng)過肺的血流明顯減少（約為正常的25％~33%），維持相對(duì)低的通氣／血流比例，要求潮氣量和呼吸頻率均較生理狀態(tài)下更低。同時(shí)要避免急速、過大潮氣量的人工呼吸，以免引起胃脹氣導(dǎo)致隔肌上抬使肺的順應(yīng)性下降，或胃內(nèi)容反流造成誤吸。2020/11/4292．對(duì)于有自主循環(huán)（可觸到脈搏）的患者，人工呼吸維持在10~12次／分，大致每5~6秒給予1次人工通氣，約2分鐘重新檢查1次脈搏。3．心臟驟停最初數(shù)分鐘內(nèi)，血中氧合血紅蛋白水平還保持一定水平，心、腦的氧供更多取決于血流降低程度，所以開始胸外按壓比人工通氣相對(duì)更重要，急救人員應(yīng)盡可能避免中斷胸外按壓。2020/11/4304．人工通氣時(shí)要注意氣道始終保持開放狀態(tài)；⑤人工氣道建立前，人工呼吸頻率為10~12次／分；建立人工氣道后呼吸頻率為8~10次／分，胸外按壓頻率約100次／分，建立人工氣道后不再需要按壓／通氣同步按比例進(jìn)行。2020/11/431（三）檢查脈搏急救人員不需花很長時(shí)間去檢查脈搏，現(xiàn)已不再強(qiáng)調(diào)檢查脈搏的重要性。如果急救人員在10秒內(nèi)不能明確地觸及脈搏，應(yīng)立即開始胸外按壓。2020/11/432（四）胸外按壓有效的胸外按壓能產(chǎn)生60~80mmHg動(dòng)脈壓。心臟驟停最初心電圖多表現(xiàn)為VF，電除顫前進(jìn)行胸外按壓，可改善心肌供氧，提高電除顫的成功率，對(duì)心室顫動(dòng)時(shí)間＞4分鐘的患者，電擊前胸外按壓尤其重要。2020/11/4331．按壓部位在胸骨下1/3處，即乳頭連線與胸骨交界處見圖。2．按壓手法患者放置仰臥位，平躺在堅(jiān)實(shí)平面上，急救人員跪在患者身旁，一個(gè)手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣進(jìn)行按壓；使身體稍前傾，使肩、肘、腕位于同一軸線上，與患者身體平面垂直，利用上身重力按壓，按壓深度約4~5cm，頻率為100次／分，按壓與放松時(shí)間相同，放松時(shí)手掌不離開胸壁。應(yīng)“用力、快速、柔和”按壓，避免沖擊式按壓見圖：2020/11/434胸外按壓部位示意圖2020/11/435胸外按壓手法2020/11/4363．按壓／通氣比目前推薦使用按壓／通氣的比例為30：2，每個(gè)周期為5組30：2的CPR，時(shí)間大約2分鐘。4．2人以上CPR時(shí)，每隔2分鐘，應(yīng)交替做CPR輪換位置，以免按壓者疲勞使按壓質(zhì)量和頻率降低。輪換時(shí)時(shí)間應(yīng)＜5秒，減少中斷按壓。5．盡量減少因檢查脈搏和其他治療措施中斷胸外按壓的時(shí)間，中斷胸外按壓時(shí)間＜10秒?，F(xiàn)代CPR強(qiáng)調(diào)了胸外按壓對(duì)心肺復(fù)蘇成功的重要性。2020/11/437（五）電除顫心臟驟停80％~90％由VF所致。在無胸外按壓時(shí)，VF數(shù)分鐘內(nèi)即轉(zhuǎn)為心室靜止。只做CPR一般不能終止VF，電除顫是救治VF最為有效的方法。早期電除顫也是心臟驟停患者復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，除顫每延遲