水電解質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料

水電解質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料2020/11/142浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院膽囊切除術(shù)后第一天病人補(bǔ)多少液體？?jī)商觳怀燥?，要不要掛鹽水？掛什么？掛多少？2020/11/143

第一節(jié)概述（體液平衡調(diào)節(jié)）

第二節(jié)體液代謝失調(diào)

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)內(nèi)容提要2020/11/1442020/11/1452020/11/146體液量占體重比例：成年男性60%成年女性50%新生兒：80%（脂肪極少）

14歲后及成人相似體液分布：性別、年齡及胖瘦有關(guān)肌肉組織：75%—80%

脂肪組織：10%—30%2020/11/147浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院體液分布

體液分類：細(xì)胞膜為界細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液（ICFIntracellular—Fluid）分布：大部分存于骨骼肌約占體重：男性-40%女性-35%細(xì)胞外液(ECFExtracellular—Fluid)分布：主要為血漿和組織間液約占體重：男,女20%，血漿量-5%，組織間液量-15%

ICF40%組織間液15%血漿5%ECF20%血管壁細(xì)胞膜2020/11/148浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院功能性細(xì)胞外液：能迅速及血管內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡組織間液。(90％)無(wú)功能性細(xì)胞外液：緩慢交換和取得平衡能力，在維持體液平衡方面作用甚小。（10％）(關(guān)節(jié)液,腦脊液,消化液)組織間液15%ICF40%組織間液15%血漿5%ECF20%*浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院血管壁細(xì)胞膜2020/11/149浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院

體液（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液（20%）血漿（5%）組織間液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液體液量和分布K+、Mg2+、HPO42-、PrNa+

、CL-、HCO3-、Pr2020/11/1410體液組成和分布體液中離子分布:Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)滲透壓相等，280~310mOsm/LNa+135－145mmol/L

K＋3.5－5.5mmol/L

Cl－102mmol/L

HCO3－21－27mmol/L

2020/11/1411浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院

正常血漿總滲透濃度陽(yáng)離子+陰離子+非電解質(zhì)滲透濃度

139+151+10mmol/L

正常值280--310mmol/L

血漿滲透壓:

血漿電解質(zhì)陽(yáng)離子,陰離子個(gè)數(shù)及電解質(zhì)分子個(gè)數(shù)總體表現(xiàn)出來(lái)滲透效應(yīng)血漿滲透壓0.9％NaCl=

[Na+]154mmol/L+[Cl－]154mmol/L=308mmol/L2020/11/1412浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院等滲性溶液低滲性溶液高滲性溶液0.9％NaCl20%甘露醇0.45%NaCl2020/11/1413浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院●生理鹽水●林格氏液●葡萄糖●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白常用鹽水晶體滲透壓/膠體滲透壓2020/11/1414臨床常用液體1、非電解質(zhì)溶液：５％葡萄糖為等滲液，１０％葡萄糖為高滲液ＧＳ無(wú)張力葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后不久被氧化成水和二氧化碳，同時(shí)供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖元儲(chǔ)存于肝內(nèi)，不起到維持血漿滲透壓作用，故視為無(wú)張力液體．2020/11/1415臨床常用液體2、電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉溶液、復(fù)方氯化鈉（林格氏液）為等滲液。堿性溶液：1.4%碳酸氫鈉為等滲液，5%碳酸氫鈉為3.5張液體一般按3張計(jì)算；乳酸鈉溶液:1.87%為等滲，11.2%為高滲氯化鉀溶液：制劑10%KCl，靜滴時(shí)稀釋成0.2%～0.3%。不可直接靜推。3、混合溶液2：14：3:22:3:12020/11/1416臨床常用液體

液體等滲高滲用途

葡萄糖5%10%補(bǔ)充水分和熱量氯化鈉0.9%3%,10%補(bǔ)充Na+碳酸氫鈉1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀10%補(bǔ)充K+林格氏液5%GNS2020/11/1417二、水鈉鉀代謝

水代謝metabolismofwater

鈉代謝metabolismofsodium

鉀代謝metabolismofpotassium2020/11/1418飲水1000～1300食物700～900代謝氧化生水300腎1000～1500肺350皮膚500腸道1502500ml2500ml水代謝metabolismofwater2020/11/14192天滴水不沾，需不需要掛鹽水？掛多少？Na+?K+?2020/11/1420鈉代謝

metabolismofsodium

需要量排泄尿排出

汗排出飲食（食鹽）人體日需要量4~5g（77mmol）成人每日從尿中排出鈉約70~90mmol但腎臟有極強(qiáng)保留鈉于體內(nèi)功能，在鈉攝入不足情況下，從尿排出鈉即可減少。

0.25％NaCl2020/11/1421鉀代謝

metabolismofpotassium

生理需要量：3－4g/天主要來(lái)源:食物排泄：依靠腎臟調(diào)節(jié)功能但是，在人體鉀攝入不足時(shí)，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。2020/11/1422

腎臟對(duì)鈉、鉀代謝功能

鈉：鉀：多補(bǔ)多排，少補(bǔ)少排，不補(bǔ)不排多補(bǔ)多排，少補(bǔ)少排，不補(bǔ)也排2020/11/1423體液平衡調(diào)節(jié)體液平衡主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)1.滲透壓:(神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng))

下丘腦—垂體后葉素—ADH2.循環(huán)容量和腎臟排鈉壓力——腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)3.口渴中樞壓力感受器分泌Na＋量2020/11/1424浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院水分喪失

細(xì)胞外液滲透壓增高

下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)

口渴，增加飲水

集合管上皮細(xì)胞遠(yuǎn)曲腎小管抗利尿激素分泌增高

水份再吸收↑↑尿量↓

水和鈉調(diào)節(jié)2020/11/1425水分過(guò)多

細(xì)胞外液滲透壓降低下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)

抗利尿激素分泌減少

水份再吸收↓↓尿量

↑↑水和鈉調(diào)節(jié)2020/11/1426細(xì)胞外液減少

腎素分泌增加

腎小球旁細(xì)胞

腎臟入球小動(dòng)脈血壓↓↓壓力感受器

血管內(nèi)壓力下降

血容量減少

遠(yuǎn)曲腎小管

腎素→血管緊張素→醛固酮↑

尿量減少，細(xì)胞外液增加鈉重吸收↑↑水和鈉調(diào)節(jié)2020/11/1427細(xì)胞外液增加

腎素分泌減少

腎小球旁細(xì)胞

腎臟入球小動(dòng)脈血壓升高壓力感受器

血管內(nèi)壓力升高

血容量增加

遠(yuǎn)曲腎小管

腎素→血管緊張素→醛固酮↓↓細(xì)胞外液↓↓鈉重吸收↓↓水和鈉調(diào)節(jié)2020/11/1428膽囊術(shù)后第一天病人，醫(yī)師如何下醫(yī)囑?

Inj10％GS1500ml5％GNS1000ml10％Pot-chloride40mlivgttqd2020/11/1429膽囊切除術(shù)后第一天,化驗(yàn)報(bào)告“Na+125mmol/L,K+6.0mmol/L”,請(qǐng)問(wèn)該如何補(bǔ)液?2020/11/1430第二節(jié)體液代謝失調(diào)容量紊亂濃度紊亂成分紊亂2020/11/1431浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院一.水和鈉代謝紊亂【等滲性缺水】isotonicdehydration

水和鈉成比例地喪失，細(xì)胞外液滲透壓保持正常，一般不發(fā)生細(xì)胞內(nèi)缺水，血清鈉仍在正常范圍激發(fā)腎素—血管緊張素—醛固酮

系統(tǒng)2020/11/1432浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院細(xì)胞內(nèi)液量改變不明顯等滲性缺水isotonicdehydration

2020/11/1433浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院常見(jiàn)病因：

1、體液或消化液急性喪失

2、體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)3、組織間液貯積：反復(fù)大量放胸腹水

臨床表現(xiàn)

輕度：惡心.乏力.舌干.少尿.皮干.不口渴.

中度：?jiǎn)适Я窟_(dá)體重5%.脈細(xì)速.肢冷.BP

重度：?jiǎn)适н_(dá)體重6%－7%.出現(xiàn)休克.

常伴代酸.胃液?jiǎn)适Э砂榘l(fā)代堿。等滲性缺水isotonicdehydration

2020/11/1434浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院診斷

病史和臨床表現(xiàn)：消化液或其他體液大量喪失

實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC、Hb、HCT增高血清Na+、Clˉ等無(wú)明顯降低尿比重增高血?dú)猓捎兴釅A失調(diào)治療

①消除病因（十分重要）

②補(bǔ)充平衡鹽液或等滲鹽水

≥5%，靜脈快速滴注3000ml（監(jiān)測(cè)）<5%，上述用量1/2—2/3補(bǔ)多少？？補(bǔ)什么？？怎么補(bǔ)？？

等滲性缺水isotonicdehydration

2020/11/1435浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院0.9％NaCl：[Na+]154mmol/L[Cl－]154mmol/L

體液中Na+

、Cl－濃度：

[Na+]142mmol/L[Cl－]103mmol/L

大量輸液高氯血癥大量輸液時(shí)平衡液：

等滲鹽水和碳酸氫鈉（1.25％）（2：1）復(fù)方氯化鈉溶液和乳酸鈉溶液（1.86％）

（2:1）2020/11/1436補(bǔ)液注意事項(xiàng)：①等滲鹽水中Clˉ含量比血清高，大量輸入可能致高氯性酸中毒。②糾正缺水后，可有稀釋性低K+，當(dāng)尿量達(dá)40ml/h，需補(bǔ)充鉀。③如有休克，首先補(bǔ)充血容量，同時(shí)糾酸等滲性缺水isotonicdehydration

2020/11/1437浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院又稱慢性缺水

or繼發(fā)性缺水。

失鈉多于缺水，血鈉低于正常，細(xì)胞外液低滲。病因：1.消化液持續(xù)性丟失

2.大創(chuàng)面慢性滲液

3.應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮、利尿酸等時(shí)未予補(bǔ)鹽

4.等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多低滲性缺水hypotonicdehydration

2020/11/1438浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院低滲性缺水hypotonicdehydration2020/11/1439浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)

(Na+正常值:135mmol）

輕度：>130疲乏.頭暈.手足麻木.尿鈉減少中度：120－130除上述癥狀外，惡心.嘔吐.脈細(xì)速.血壓降.脈壓小.淺V萎陷，視力模糊.尿少.幾乎不含鈉和氯

重度：

<120神志模糊.抽搐.腱反射減弱或消失.甚至昏迷.常伴休克低滲性缺水hypotonicdehydration

2020/11/1440浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院診斷1.

病史和臨床表現(xiàn)：2.

實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿液：比重<1.010，Na+.Clˉ明顯減少②血鈉測(cè)定：Na+<135mmol/L；③RBC、Hb、HCT及BUN增高。低滲性缺水hypotonicdehydration

2020/11/1441浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院治療

1.積極處理致病原因。

2.補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水。

3.輸液原則：輸注先快后慢、分次完成。

每8~12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢測(cè)資料調(diào)整（血Na+、Clˉ、血?dú)夂虲VP等）。補(bǔ)鈉計(jì)算公式

需補(bǔ)鈉量(mmol)=[正常血鈉值－實(shí)測(cè)血鈉值（mmol/L）]×體重(kg)×0.6（女為0.5）。當(dāng)日補(bǔ)半量＋日需量（4.5g）低滲性缺水hypotonicdehydration

2020/11/1442浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院病例討論女性，41歲。診斷：膽石癥、膽囊炎、急性膽源性胰腺炎病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流膽汁（500ml/天）。同時(shí)予禁食、胃腸減壓（500-1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治療，3000ml/天常規(guī)補(bǔ)液。9天后病人出現(xiàn)神志淡漠，呼之不應(yīng)。水腫不明顯。血壓120/55mmHg，尿量10ml/小時(shí)，病理反射未引出?；?yàn)：血鈉87mmol/L，血氯60mmol/L今天你值班，如何處理？？？？？！?。。?！2020/11/1443按前述公式計(jì)算缺少鈉：（140-87）*70*0.5=1855mmol換算成質(zhì)量：1855/17=109克當(dāng)日補(bǔ)鈉量：109/2+4.5=59克只是一個(gè)慢性失鈉病人！2020/11/1444區(qū)分急、慢性低鈉血癥急性低鈉血癥（Acute;Urgent）起病48小時(shí)內(nèi)大多數(shù)外科低鈉血癥可予以迅速糾正2020/11/1445慢性低鈉血癥起病48小時(shí)以上或不明應(yīng)逐步糾正：第一個(gè)24小時(shí)不超過(guò)12mmol/L；之后每24小時(shí)不超過(guò)8mmol/L。迅速提高血鈉－中腦及橋腦脫髓鞘病變2020/11/1446前一病例正確處理提高血鈉首日補(bǔ)鈉量:(12*70*0.5)/17+4.5=28克24小時(shí)后：(8*70*0.5)/17+4.5=20克治療中腦、橋腦脫髓鞘大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療2020/11/1447

又稱原發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)丟失，缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高，使細(xì)胞內(nèi)液外移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液都減少。病因

①攝入水分不夠：慢性吞咽困難、重危病人給水不足、高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等；

②水分喪失過(guò)多：大量出汗、大面積燒傷、尿崩癥等。高滲性缺水

2020/11/1448浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院細(xì)胞內(nèi)液量減少最顯著高滲性缺水

2020/11/1449浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)

輕度：缺水量為體重2%-4%，口渴

中度：缺水量4%-6%，極度口渴、乏力煩躁、尿少；皮干、眼窩下陷。

重度：缺水>6%，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷。高滲性缺水hypertonicdehydration

2020/11/1450浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院診斷1.

病史和臨床表現(xiàn)

2.

實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿比重高>1.030；②RBC、HCT、Hb輕度升高；③血鈉濃度>150mmol/L。治療①解除病因。

②補(bǔ)液：無(wú)法口服者用5%葡萄糖或0.45%NaCl，補(bǔ)充量按每喪失體重每1%補(bǔ)液400~500ml，分次補(bǔ)給，再加每天正常需要量。

③注意：高滲性缺水也缺鈉,應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈉預(yù)防低鈉血癥。缺鉀時(shí),尿量超過(guò)40ml/h補(bǔ)鉀。高滲性缺水hypertonicdehydration

2020/11/1451浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院水中毒waterintoxication

又稱稀釋性低血鈉

較少發(fā)生。指機(jī)體水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

病因

①各種原因所致ADH分泌過(guò)多；②腎功能不全，排尿能力下降；③攝入水分過(guò)多。2020/11/1452浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)

急性發(fā)病—腦細(xì)胞腫脹—顱內(nèi)高壓—致神經(jīng)、精神癥狀—如頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力障礙、譫妄、甚至昏迷。

慢性水中毒癥狀往往被原發(fā)病掩蓋。無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡，體重增加等。水中毒waterintoxication

2020/11/1453浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院診斷1.

病史和臨床表現(xiàn)

2.

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①RBC、HB、HCT和血漿蛋白量均降低②血漿滲透壓降低；③MCV增加和MCC降低。治療

①停止水?dāng)z入：程度輕者即可解除。②增加水排泄：程度重者，甘露醇可減輕腦水腫和增加排水?；蜢o注利尿劑。③預(yù)防：克服ADH分泌過(guò)多因素，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)等。腎或心功不全者，嚴(yán)格限制入水量水中毒waterintoxication

2020/11/1454浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院不同類型脫水比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過(guò)多體液丟失而單純補(bǔ)水水鈉等比例丟失而未補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞內(nèi)外液都有丟失臨床表現(xiàn)口渴，尿少，脫水熱，腦細(xì)胞脫水脫水體征，休克，腦細(xì)胞水腫口渴、尿少，脫水體征，休克血清鈉>150mmol/L<135mmol/L135~145mmol/L治療低滲鹽水高滲鹽水平衡鹽定性、定量、定速2020/11/1455二、體內(nèi)鉀異常分布：細(xì)胞內(nèi)—98%細(xì)胞外液—2%代謝異常：低鉀血癥and高鉀血癥正常血鉀—3.5～5.5mmol/L排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排2020/11/1456浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院

低鉀血癥

高鉀血癥定義血清鉀<3.5mmo/L血清鉀>5.5mmo/L病因1、進(jìn)食不足2、丟失過(guò)多a.尿中排鉀

b.消化液丟失3、分布異常：

K＋細(xì)胞內(nèi)1、進(jìn)入體內(nèi)鉀過(guò)多口服iv庫(kù)血2、排出功能降低，腎衰，保鉀利尿劑3、分布：細(xì)胞內(nèi)外溶血，擠壓綜合癥4、假性高鉀血癥（溶血）低鉀血癥臨床表現(xiàn)骨骼肌系統(tǒng)：<3.0疲乏、軟弱、乏力

<2.5全身性肌無(wú)力消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腸麻痹循環(huán)系統(tǒng)：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常中樞系統(tǒng)：萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、嗜睡泌尿系統(tǒng)：代謝性堿中毒，反常性酸性尿2020/11/1458浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院低鉀及高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系2020/11/1459診斷：

①根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)；②血鉀<3.5mmol/L；③心電圖可作為輔助性手段。治療：

①積極處理病因；②根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果計(jì)算補(bǔ)鉀量.輕度缺鉀3.0~3.58g氯化鉀中度缺鉀2.5~3.024g氯化鉀重度缺鉀2.0~2.540g氯化鉀(不反映細(xì)胞內(nèi)缺鉀)低鉀血癥hypokalemia2020/11/1460浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院低鉀血癥hypokalemia補(bǔ)鉀種類飲食補(bǔ)鉀：水果、肉、氯化鉀緩釋片藥物補(bǔ)鉀：氯化鉀：最常見(jiàn)、最便宜

枸櫞酸鉀：堿化尿液

醋酸鉀：合并高氯血癥

谷氨酸鉀：肝衰竭

門(mén)冬氨酸鉀鎂2020/11/1461浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院

靜脈補(bǔ)K+原則

①能口服者，則不靜注，嚴(yán)禁靜推；②分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察，避免高鉀血癥；③速度≤20mmol/h（每小時(shí)不超過(guò)1g）濃度≤0.3%（≤40mmol／L，氯化鉀3g)，④尿量超過(guò)30ml/h，700ml/d⑤選用10%氯化鉀加入生理鹽水，血鉀正常后改用葡萄糖，停止靜脈補(bǔ)鉀后需口服補(bǔ)鉀

⑥難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥

低鉀血癥hypokalemi2020/11/1462浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)——無(wú)特異性。神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙之表現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，心搏驟停在舒張期。

ECG：T波高尖診斷：

①根據(jù)病史②血鉀≥5.5mmol/L；③心電圖有輔助診斷價(jià)值。高鉀血癥hyperkalemia2020/11/1463浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院治療：1.停用一切含鉀物2.降血鉀①碳酸氫鈉:使K+內(nèi)移,尿排出，糾酸作用②高糖：25%葡萄糖＋胰島素，可使K+內(nèi)移③陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：可從消化道排出K+

，同時(shí)用山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，灌腸。④透析療法：腹透或血透。(K+>6mmol/L)3.對(duì)抗心律失常:靜注10%葡萄糖酸鈣。鈣及鉀有對(duì)抗作用，緩解K+對(duì)心肌毒性。高鉀血癥hyperkalemia2020/11/1464浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院三、體內(nèi)鈣異常（自學(xué)）低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則2020/11/1465四、

體內(nèi)鎂異常（自學(xué)）低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無(wú)力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗2020/11/1466五、體內(nèi)磷異常（自學(xué)）低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無(wú)力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主2020/11/1467膽囊切除術(shù)后第一天,化驗(yàn)報(bào)告“Na+125mmol/L,K+6.0mmol/L”,請(qǐng)問(wèn)該如何補(bǔ)液?Inj5%NaHCO3250mlivgttst！

25％GS200mlinsulin10uivgttst!2020/11/1468第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)2020/11/1469浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院膽囊切除術(shù)后第一天病人補(bǔ)多少液體？?jī)商觳怀燥垼灰獟禧}水？掛什么？掛多少？2020/11/1470膽囊切除術(shù)后第一天,化驗(yàn)報(bào)告“Na+125mmol/L,K+6.0mmol/L”,請(qǐng)問(wèn)該如何補(bǔ)液?2020/11/1471膽囊切除術(shù)后第三天,化驗(yàn)報(bào)告“Na+135mmol/L,K+2.5mmol/L”,請(qǐng)問(wèn)該如何補(bǔ)液?2020/11/1472案例分析1:女性44歲，尿毒癥合并左心衰1月，加重1周，腹瀉2天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-（SB)K+Na+

7.241010.28408.85.81442020/11/1473浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院PH值＝6.1＋log——————＝7.4三大基本要素PHHCO3-：代謝性指標(biāo)PaCO2（H2CO3）：呼吸性指標(biāo)HCO3-PaCO2×0.03三大基本要素2020/11/1474酸堿平衡調(diào)節(jié)H＋＋HCO3－

H2CO3

H2O+CO2HCO3-/H2CO320/1PH=7.35-7.45PH＜7.35酸中毒PH＞7.45堿中毒2020/11/1475酸堿平衡紊亂分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH變化2020/11/1476符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值2020/11/1477一.代謝性酸中毒主要原因1.丟堿過(guò)多：腹瀉、腸、膽、胰瘺等；應(yīng)用碳酸肝酶制劑，可使腎排H＋及重吸收HCO3－減少。2.產(chǎn)酸過(guò)多：急性循環(huán)衰竭致組織缺氧或、抽搐、心搏驟?！a(chǎn)酸，休克。糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，脂肪分解過(guò)多—酮體。酸性藥物應(yīng)用過(guò)多。3.腎功能不全：腎小管功能障礙。遠(yuǎn)曲小管性酸中毒系排H＋功能障礙近曲小管性酸中毒則是HCO3－再吸收功能障礙2020/11/1478浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院輕度——可無(wú)明顯癥狀重癥——疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁；呼吸深快，呼氣有酮味；面頰潮紅，心率加快，血壓偏低。腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。?？砂橛腥彼Y狀。代酸可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺敏感性，容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)2020/11/1479浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院①病史有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或休克等；②呼吸深快；③血?dú)夥治觯好鞔_診斷，了解代償情況和酸中毒程度。

代謝性酸中毒診斷2020/11/1480浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院1.病因治療2.較輕代酸（HCO3－16-18mmol/L）

消除病因后，再糾正缺水，?？勺孕屑m正。低血容量性休克伴代酸，休克糾正后輕度代酸隨之糾正。不宜過(guò)早使用堿劑，否則可致代堿。3.較重代酸（HCO3－≤15mmol/L）應(yīng)立即補(bǔ)堿，常用5％NaHCO3首次補(bǔ)[HCO3-]=（27－測(cè)定[HCO3-]）×體重(Kg)×0.2代謝性酸中毒治療2020/11/1481浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院治療原則：5%NaHCO3首劑100-250ml。2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，據(jù)情調(diào)整，逐步糾正。治療注意：

①酸中毒時(shí)，離子化Ca2＋增多，酸中毒被糾正之后，可能會(huì)發(fā)生手足抽搐。②5%NaHCO3溶液為高滲，過(guò)快輸入可致高鈉血癥，使血滲透壓升高。③過(guò)快糾正酸中毒可致大量K＋移至細(xì)胞內(nèi)，致低鉀血癥。代謝性酸中毒治療2020/11/1482浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院二、代謝性堿中毒病因：

1.胃液?jiǎn)适н^(guò)多——最常見(jiàn)原因。

2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：3.低鉀血癥：4.利尿劑：呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管對(duì)Na＋和C1－再吸收，隨尿排出C1－比Na＋多，回吸收入血液Na＋和HCO3－增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。2020/11/1483浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)和診斷

①病史；②呼吸淺慢，或精神神經(jīng)癥狀；③低鉀血癥和缺水表現(xiàn)；④嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷；⑤血?dú)夥治隹纱_定診斷及其嚴(yán)重程度。代謝性堿中毒2020/11/1484浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院治療

①原發(fā)病治療；②喪失胃液：輸注等滲鹽水或糖鹽水，可補(bǔ)充Cl－，可糾正輕癥低氯性堿中毒，必要時(shí)可給鹽酸精氨酸，補(bǔ)充Cl－和中和HCO3－。③低鉀血癥：須同時(shí)補(bǔ)K＋，可糾正細(xì)胞內(nèi)、外離子異常交換，終止從尿中繼續(xù)排H＋。④嚴(yán)重堿中毒(pH＞7.65)：應(yīng)用稀釋鹽酸溶液代謝性堿中毒2020/11/1485浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院三、

呼吸性酸中毒定義：指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。病因：①全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷③氣胸，急性肺水腫④慢阻肺（換氣失調(diào)），術(shù)后疼痛，肺不張，肺炎⑤呼吸機(jī)使用不當(dāng)

2020/11/1486浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)

胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)，可有頭痛、紫紺。嚴(yán)重時(shí)有血壓下降、譫妄、昏迷。腦缺氧→腦水腫、腦疝→呼吸驟停。診斷

①病史；②血?dú)夥治觯簆H↓，PaCO2↑，HCO3－可正常③慢性呼酸：pH下降不明顯、

PaCO2↑、HCO3－可增高。三、

呼吸性酸中毒2020/11/1487浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院治療

①機(jī)體對(duì)呼酸代償能力較差，常合并缺氧，需盡快治療原發(fā)??；②快速改善通氣功能—?dú)夤懿骞芑蚯虚_(kāi)、呼吸機(jī)；③保證足夠通氣量，吸入氧濃度調(diào)節(jié)在60％-70％。三、

呼吸性酸中毒2020/11/1488浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院四、呼吸性堿中毒定義：肺泡通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多，以致PaCO2降低，pH上升。病因：各種原因引起通氣過(guò)度：如臆病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭，及呼吸機(jī)呼吸等。2020/11/1489浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)

呼吸急促，眩暈；手、足和口周麻木和針刺感；肌震顫及手足搐搦伴有心率加快。危重病人發(fā)生呼堿提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生ARDS。診斷

結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)；血?dú)猓簆H↑，PaCO2和HCO3－↓。四、

呼吸性堿中毒2020/11/1490浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院治療

1.積極治療