楊繼杖臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

楊繼杖臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

楊繼生是第一位全國(guó)著名的中醫(yī)專家之一，也是著名的中醫(yī)臨床學(xué)者。他從醫(yī)六十余年,臨證謹(jǐn)守病機(jī),遣方靈活,用藥精當(dāng),療效顯著。筆者學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗(yàn),略有心得,茲就楊氏臨證用藥的獨(dú)到之處舉例如下,以供同道參閱。清火毒、化痰止病楊氏在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。他熟讀醫(yī)著,涉獵百家,學(xué)有所得,印證臨床,經(jīng)反復(fù)實(shí)踐,總結(jié)提煉,由博返約,對(duì)一些常見(jiàn)病的病因病機(jī)證治用藥提出自己獨(dú)特的見(jiàn)解,驗(yàn)之于臨床,確有顯著的療效。如咳痰一病,主張咳嗽、咯痰均因火毒而生,治療則以清火解毒為主。他總結(jié)了前賢對(duì)咳痰病機(jī)的各種論述,聯(lián)系臨床實(shí)際情況,更多地接受和繼承了“嗽分六氣,無(wú)拘以寒”、“痰因熱成”的觀點(diǎn),認(rèn)為無(wú)論是外感引起的咳痰,還是新感引動(dòng)宿疾的咳痰,其誘因皆是感受了外邪,然風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之中,除寒、濕外,都屬陽(yáng)邪,即使感受寒、濕之邪,若衛(wèi)表不解,邪則循經(jīng)入里,亦郁而化火,或蘊(yùn)而熱化,火熱之邪侵襲于肺,肺氣壅塞,宣肅失司,氣道不利,肺氣上逆則咳嗽、咯痰。至于痰的形成,也是因火灼津液而成,正如《本草經(jīng)疏》所言,“肺氣熱則煎熬津液,凝結(jié)為痰”?！夺t(yī)統(tǒng)》中說(shuō):“痰則一因于熱而已,加之寒字不得”?！度遽t(yī)精要》亦謂“火能生痰”、“痰能生火”。痰阻則毒生,而現(xiàn)痰毒交阻之勢(shì)。有感于痰由火毒生的病機(jī)分析,楊氏對(duì)黃痰為熱、白痰為寒的說(shuō)法提出質(zhì)疑,而強(qiáng)調(diào)“黃痰固為有熱、白痰未必有寒”的觀點(diǎn)。他認(rèn)為在大多數(shù)情況下,白痰亦因火熱而成,即使是痰多色白呈泡沫狀者,貌似寒飲,也不宜輕易用溫?zé)崴幬?而用清火解毒法,常能藥后痰減咳緩,取效頗佳。如此,清火解毒成為楊氏治療咳痰等肺系疾病的主要治法,并形成與之相對(duì)應(yīng)的基本藥物,即魚腥草、黃芩、野蕎麥根三味,劑量各為30g,用重劑清火解毒以化痰止咳,楊氏稱其為清肺經(jīng)之“三斧”。筆者對(duì)楊氏這一用藥經(jīng)驗(yàn)不斷琢磨,臨證試之,屢獲效驗(yàn)。病例1沈某,女,66歲。原有高血壓、支氣管炎病史。近半月來(lái),咳嗽,氣急,咽癢,胸悶,痰多咯之不爽,色白呈泡沫狀,神疲,聲怯,納差,兩下肢略腫,便軟但排之不暢,舌質(zhì)淡胖,邊有齒印及瘀點(diǎn),苔薄膩,脈弦滑有力。西醫(yī)診斷為喘息性支氣管炎。曾服用中西藥物,收效不顯。觀前醫(yī)從寒飲論治用小青龍湯方,辨證亦大致中肯,為何不應(yīng),必有他因。筆者思考楊氏辨治咳痰之經(jīng)驗(yàn),痰白也因熱生,遂以清火解毒法為主治之。藥用魚腥草30g,黃芩30g,野蕎麥根30g,桔梗10g,生甘草5g,浙貝10g,全瓜蔞30g,桃仁10g,杏仁10g,葶藶子15g,車前子(包)30g,蟬衣5g,干地龍12g,焦山楂30g。每日1劑,水煎分2次溫服。服藥5劑后,咳痰減少,胸悶轉(zhuǎn)寬。此后以上方為主治療2周,諸癥逐漸消失。選擇性治療膽病,以疏達(dá)和治“化熱”以養(yǎng)肝楊氏精通經(jīng)典,精究藥治。他汲取了張仲景辨證用藥“方證相對(duì)、配伍精要、用藥無(wú)泛”的處方原則,師古而不泥古,創(chuàng)新而不離宗,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),取藥所長(zhǎng),精心配伍,活學(xué)活用,為我輩正確靈活運(yùn)用經(jīng)方提供了很好的經(jīng)驗(yàn)。如楊氏在治療膽道疾病時(shí),十分注意肝膽和脾胃的關(guān)系,認(rèn)為膽病之患與脾胃互為關(guān)聯(lián),辨證當(dāng)從中焦論治,治療以疏達(dá)和解為主,用藥主張苦辛相配,提高了臨床療效。從膽道疾病的臨床表現(xiàn)看,其主要病理變化是濕熱交蒸。若熱重于濕,為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,當(dāng)清胃熱,治以通腑疏達(dá)為主,取大承氣湯、大柴胡湯、茵陳蒿湯之精,擬定基本方為大黃、玄明粉、枳殼、厚樸、柴胡、白芍、黃芩、半夏、生姜、茵陳、山梔。若濕重于熱,為少陽(yáng)太陰合病,當(dāng)化脾濕,治以宣化和解為主,取平胃散、四逆散、左金丸之萃,擬定基本方為蒼術(shù)、橘紅、半夏、厚樸、茯苓、柴胡、枳殼、吳茱萸、黃連、山梔、干姜、薏苡仁。楊氏處方尤重苦辛相合法,在治療急慢性膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉、膽道蛔蟲癥、膽道術(shù)后綜合征等膽道疾病中,每以黃連配生姜,或黃連配干姜,黃連配半夏,黃連配吳茱萸,黃芩配半夏,梔子配生姜,梔子配橘紅等治之。如此用藥,分析其用意有三:一是運(yùn)用“寒因寒用”、“熱因熱用”的從治法,苦寒與辛溫相反相成,配合清濕中之熱及化熱中之濕;二是避免因單用辛藥燥濕而助熱,或獨(dú)用苦藥清熱而助濕;三是苦能滲濕,辛能開(kāi)濕,濕開(kāi)熱泄則不致濕熱交混而難化。用苦辛之品以疏達(dá)和解,楊氏尤善用左金丸,并十分注意兩藥的劑量變化。膽病患者如脅腹灼熱,惡心泛酸者,黃連與吳茱萸用量比例為5∶1或6∶1;而脅腹無(wú)灼熱感,僅泛吐清水者,黃連與吳茱萸用量比例為2∶5或2∶4。筆者學(xué)習(xí)活用楊氏苦辛相合,疏和調(diào)中,以治療膽病,臨床多能取效。病例2陸某,女,54歲。原有膽石癥病史,3個(gè)月前作膽囊切除加膽總管切開(kāi)引流術(shù)。近1周來(lái),上腹部脹滯不適,神疲乏力,午后潮熱,口干不欲飲,晨起口苦,納食不香,時(shí)有惡心,口吐清水,心煩,寐差,大便偏溏,舌質(zhì)嫩紅,苔膩,脈滑。西醫(yī)診斷為膽道術(shù)后綜合征。此為中焦?jié)駸峤徽?蘊(yùn)而不化,影響肝膽疏泄,氣機(jī)運(yùn)行不暢。據(jù)楊氏治療膽病經(jīng)驗(yàn),辨為濕重于熱,脾濕困滯為主,治擬苦辛宣化和解,以疏達(dá)肝膽氣機(jī)。藥用:蒼術(shù)20g,橘紅5g,半夏12g,厚樸10g,炒黃連2g,吳茱萸6g,柴胡10g,炒枳殼10g,干姜3g,薏苡仁30g,生雞內(nèi)金15g,蘇梗10g,青蒿10g,生麥芽15g。每日1劑,水煎分2次溫服。服藥7劑后,上腹脹滯、午后潮熱、口吐清水基本消失,舌苔轉(zhuǎn)薄。后以健脾化濕利膽法治療10天,身體康復(fù)如初。關(guān)注性渙縮性私家車藥的使用由于楊氏長(zhǎng)期從事干部保健工作,故對(duì)老年病的診治尤有研究,在治療疑難雜病方面具有豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。楊氏認(rèn)為人到老年,患病多為慢性病、難治病,具有多病性的特點(diǎn),幾乎都有兩種以上的疾病同時(shí)并存或前后相繼出現(xiàn),患病時(shí)間長(zhǎng),病情變化快,癥狀復(fù)雜。其基本病機(jī)是體虛多瘀,虛實(shí)夾雜,其治療大法是調(diào)達(dá)理瘀,疏補(bǔ)并施,注意用藥的協(xié)和性,主張以調(diào)治為主。筆者研讀楊氏治療疑難雜病的驗(yàn)案,發(fā)現(xiàn)其喜用藥對(duì),既維護(hù)藥少而精的原則,又起到整體調(diào)理的作用。藥對(duì)是中藥?kù)`活配伍的一種方法,比用單藥能擴(kuò)大治療范圍,增強(qiáng)臨床療效。楊氏巧施藥對(duì),其用法有三:一是取兩種功效類同的藥物,配伍后使其相互協(xié)同,提高療效。如蒲公英和白花蛇舌草藥性均較為平和,組成藥對(duì)能增強(qiáng)清熱解毒功效,適合治療老年慢性萎縮性胃炎,并有一定的抗胃黏膜腸上皮化生的作用。又如藿香配佩蘭芳香化濕,木配紫珠草涼血止血,車前子配澤瀉利水滲濕(用于治療腎性高血壓)等,兩藥合用,增強(qiáng)了藥力。二是以兩種不同功效的藥物配合,使其相輔而成,共同發(fā)揮特長(zhǎng)。如生地黃、黃芪并用,一陰一陽(yáng),相輔相成,共奏滋陰涼血、益氣培元之功,常用于風(fēng)濕病和免疫性疾病;車前草、陳皮相配,既重視利尿,又照顧胃氣,治療高尿酸血癥有良效;香附、白芍共施,前者辛苦甘平,調(diào)氣止痛,后者苦酸而寒,緩急止痛,能治療脘腹氣結(jié)疼痛,對(duì)頑固性呃逆亦有效。三是將兩種不同性質(zhì)的藥物合用,以調(diào)整其偏盛偏衰,或改變其本來(lái)性能,從而取得新的效果。如治上消化道出血引起休克的大黃合人參,大黃瀉熱行瘀,可止出血,人參大補(bǔ)元?dú)?能抗休克,因果同治;治咳喘頑癥的細(xì)辛合五味子,因肺主呼吸,斂則呼出,張則吸入,故用五味子之酸斂其肺氣,以細(xì)辛之辛助其肺用,一張一斂,使吸氣充分,祛邪有力,開(kāi)合有序,雙向調(diào)節(jié);治高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥的首烏合槐米,首烏甘溫,補(bǔ)肝腎,益精血,槐米苦寒,清肝火,涼血熱,兩藥性質(zhì)不同,功效也異,但經(jīng)臨床研究表明,此藥對(duì)可產(chǎn)生柔韌清廓而軟化血管的新功能。筆者學(xué)習(xí)楊氏藥對(duì)調(diào)治疑難雜病的經(jīng)驗(yàn),深感獲益匪淺。病例3張某,男,73歲。原有高血壓、慢性氣管炎、慢性胃炎、糖尿病、前列腺肥大等病史。近半月來(lái),上腹部正中痞脹滿悶,有時(shí)隱隱作痛,無(wú)壓痛,面色不華,頭略脹,肩背抽掣,偶有噯氣,口干乏味,晨起有痰涎,腰脊酸楚,夜尿多但滴瀝不暢,舌質(zhì)紫紅邊有瘀斑,苔中有裂紋根厚膩,脈細(xì)澀。目前血壓、血糖控制良好,曾自購(gòu)胃藥(不詳)服用1周,胃脘不舒未見(jiàn)緩解,經(jīng)胃鏡檢查,診斷為慢性萎縮性胃炎、幽門螺旋桿菌(+),病理活檢提示為胃竇黏膜重度炎癥伴中度腸化。此為年老體虧,諸病纏身,藥石傷胃,胃陰不足,并痰瘀留滯,氣機(jī)不暢,虛實(shí)夾雜。據(jù)楊