困難氣道處理的新進(jìn)展和指南

困難氣道處理的新進(jìn)展和指南

解析ASA困難氣道指南金壇市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科張宇一.ASA困難氣道的定義受過常規(guī)訓(xùn)練且具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師，在進(jìn)行面罩通氣和/或氣管插管操作時(shí)遇到的、使其感到困難的情況。

包括困難面罩通氣、困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣管插管失敗。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)困難氣道處理快捷指南）CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.1.面罩通氣困難面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中，由于以下一種或多種原因：面罩不能密閉、大量氣體漏出、吸氣或呼氣時(shí)嚴(yán)重氣道梗阻征象，而出現(xiàn)的通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90%的患者無法維持在90%以上。2.困難喉鏡顯露喉鏡顯露困難是指在常規(guī)喉鏡顯露下無法看到生們的任一部分。喉鏡顯露分級(jí)困難喉鏡顯露與困難氣管插管Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)喉鏡顯露一般不會(huì)導(dǎo)致氣管插管操作困難；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)喉鏡顯露則有導(dǎo)致氣管插管操作困難的高度可能，氣管導(dǎo)管誤入食管的危險(xiǎn)高達(dá)50%Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

3.困難氣管插管定義：受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上方獲成功；或用直接喉鏡操作進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作時(shí)間超過10min方獲成功。二.ASA困難氣道處理指南氣道管理的重要性1.在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。2.氣道困難的程度越高，腦損害或死亡的危險(xiǎn)性越大。3.美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)。1.困難氣道處理指南的目的1.促進(jìn)困難氣道處理，減少困難氣道不良后果的發(fā)生。2.不良后果主要包括（不僅限于此）：死亡、腦損傷、心搏呼吸停止、不必要的氣管切開造口、氣道損傷和牙齒損壞等。2.困難氣道處理指南的內(nèi)容Ⅰ

Ⅰ氣道評(píng)估Ⅱ氣道檢查Ⅲ其他評(píng)估Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備Ⅴ困難氣道患者的氣管插管策略Ⅵ困難氣道患者的拔管策略Ⅶ困難氣道處理后的事項(xiàng)Ⅰ氣道評(píng)估病史：床旁病史詢問：有無困難氣道病史？舊病歷回顧：既往史分析：有無先天性、獲得性疾病或者創(chuàng)傷史，可能造成面罩通氣或氣管插管困難？麻醉記錄分析：有無有關(guān)困難氣道的描述？ASA建議：

對(duì)于所有患者，在實(shí)施麻醉前或者氣道管理前，均應(yīng)詢問困難氣道的病史。如果患者有老病歷，應(yīng)當(dāng)分析既往病史以及麻醉記錄。Ⅰ氣道評(píng)估

如果患者有困難氣道病史，在查閱病歷時(shí)應(yīng)特別注意以下幾個(gè)重要問題：①困難氣道的病因是否仍然存在。②氣道處理的困難程度及所采用的解決辦法。③直接喉鏡操作期間患者的體位。④氣道處理所用的器械。⑤操作者對(duì)患者既往所采用的氣道處理方法是否熟悉。目的：弄清困難氣道的性質(zhì)、程度和處理方法。Ⅱ氣道檢查術(shù)前氣道檢查有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道。根據(jù)各項(xiàng)氣道檢查的結(jié)果，制定氣道分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)?，F(xiàn)有的氣道等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估困難氣道的敏感性和特異性各異。目前，尚無任何評(píng)分系統(tǒng)得到ASA困難氣道處理任務(wù)組的Fail-safe（十分保險(xiǎn)）認(rèn)證。ASA建議：

對(duì)于所有患者，麻醉前或氣道管理前均應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行氣道檢查。Ⅱ氣道檢查Ⅲ其他評(píng)估ASA推薦：

對(duì)于病史可疑或氣道檢查異常的患者，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如影像學(xué)和直接喉鏡檢查以幫助評(píng)估患者存在困難氣道的可能性。Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車或便攜式工具箱。ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。

1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn)。

2.確保至少有一名助手。

3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。

4.在整個(gè)氣道處理過程中（包括拔管后），必須盡一切可能保證患者通氣滿意和氧供充分。Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備困難氣道處理推車或便攜式困難氣道處理工具箱內(nèi)的設(shè)備：1常用喉鏡包括各種型號(hào)及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡）2各型號(hào)的氣管導(dǎo)管3氣管插管輔助工具（包括：插管芯、通氣導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器、光索、插管鉗等）4各種型號(hào)的喉罩（包括經(jīng)典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5光導(dǎo)纖維支氣管鏡6逆行引導(dǎo)氣管插管器具7至少具備一種裝置用于無創(chuàng)緊急通氣，如經(jīng)氣管噴射通氣裝置、空心噴射通氣管芯、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管8有創(chuàng)急癥氣道通氣器械（如環(huán)甲膜切開）9呼出CO2監(jiān)測(cè)裝置Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備便攜式困難氣道處理工具箱Ⅴ困難氣道患者氣管插管的策略1.評(píng)估4種困難發(fā)生的可能性：A通氣困難B氣管插管困難C病人不合作D氣管造口困難2.在整個(gè)困難氣道處理過程中，必須盡一切可能保證患者肺通氣滿意和氧供充分。3.權(quán)衡三種茶館方式的利弊

清醒氣管插管全麻誘導(dǎo)下氣管插管

無創(chuàng)氣管插管有創(chuàng)氣管插管

保留自主呼吸氣管插管不保留自主呼吸氣管插管Ⅴ困難氣道患者氣管插管的策略手術(shù)前已預(yù)知的困難氣道：

ASA強(qiáng)烈推薦

對(duì)于手術(shù)前評(píng)估中已預(yù)知的困難氣道患者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進(jìn)行清醒氣管插管。原則上，無成功氣管插管把握者不得輕易作全身麻醉誘導(dǎo)。

Ⅴ困難氣道患者氣管插管的策略清醒插管的要點(diǎn)：1.清醒氣管插管不等于對(duì)患者不進(jìn)行任何處理。2.清醒氣管插管成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行滿意的氣道局部麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。3.滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案應(yīng)能：使患者維持滿意的自主呼吸和對(duì)言語指令做出正確反應(yīng)，可提供滿意的氣管插管條件，使患者遺忘氣管插管操作過程。4.目前較為常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案是逐步追加應(yīng)用小劑量芬太尼并聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定，主要優(yōu)點(diǎn)是可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。

手術(shù)前未能預(yù)知的插管困難基本原則1.直接喉鏡顯示為Ⅲ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，可采用彈性橡膠引導(dǎo)管、光索和纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管。（如果需要反復(fù)進(jìn)行試操作，必須注意維持呼吸道通暢和滿意的氧合）。2.直接喉鏡顯示為Ⅳ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，不僅氣管插管操作極度困難，而且操作中存在著巨大的危險(xiǎn)。如果初次氣管插管試圖失敗，正確的做法是立刻插入LMA或用面罩進(jìn)行人工通氣，直至患者清醒，然后再進(jìn)行“清醒”氣管插管。（處理此類患者最大的誤區(qū)：逞能和逞強(qiáng)）。3.如果試圖在患者清醒前繼續(xù)進(jìn)行氣管插管，理應(yīng)由手術(shù)室中最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師主持，首先保證患者的生命安全。（必須牢記：患者只會(huì)死于通氣或氧合障礙，而不會(huì)死于氣管插管失?。?。手術(shù)前未能預(yù)知的插管困難處理措施：1.困難氣道插管困難，但通氣良好的患者，可用喉罩暫時(shí)維持術(shù)中通氣，如可進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，若不能滿足手術(shù)要求（如俯臥位），可等患者蘇醒后，再作計(jì)較。2.氣管插管試操作屢屢失敗的患者，情況相對(duì)較急，除非有FOB（纖維支氣管鏡）并且經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者在場(chǎng)，否則應(yīng)盡早和盡快采用逆行引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理

1.聯(lián)合導(dǎo)氣管能夠在不顯露聲門的情況下快速完成其插入操作。無論插入食管還時(shí)氣管，均可獲得滿意的通氣效果。面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理2．LMALMA比面罩通氣功能確實(shí)。在困難道患者，不僅可協(xié)助完成氣管插管操作，而且可作為CVCI患者的應(yīng)急