腦血管疾病-臨床藥物治療學(xué)

第十章

神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

腦血管?。ㄈ毖?、出血）帕金森病癲癇老年癡呆內(nèi)容本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的常用治療藥物；熟悉：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的治療原則、藥物不良反應(yīng)及防治；了解：什么是帕金森病，阿爾茨海默癥。第一節(jié)腦血管病腦血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。CVD是NS常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一，75%的存活者遺留癱瘓、手腳麻痹、語言障礙、癡呆等嚴(yán)重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長而增加，65歲以上老人的發(fā)病率高達(dá)21.7％。

短暫性腦缺血發(fā)作

病例-1（P112）患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6聽。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動脈有雜音，其余未見異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見頸動脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。討論問題：1、對該患者的近期和遠(yuǎn)期治療原則是什么？2、能夠?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)作的危險因素有哪些？如何控制？3、對該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來哪些主要不良反應(yīng)？

TIA—概念

TIA

是局部缺血造成的突然發(fā)作的一過性或短暫性腦血液循環(huán)障礙。發(fā)病不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損體征TIA—病因及發(fā)病機制

微栓子學(xué)說腦血管痙攣學(xué)說血粘度增高

頸部動脈受壓血液成分改變心臟原因

TIA臨床表現(xiàn)—頸動脈系統(tǒng)

常見癥狀特征性癥狀：單眼視力障礙偏盲、昏厥單癱、偏癱、偏身感覺癱瘓失語(主側(cè)半球)可能出現(xiàn)的癥狀TIA

—椎-基底動脈系統(tǒng)

常見癥狀：眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀：

站立或行走不穩(wěn)

視物模糊或變形癱瘓可能出現(xiàn)的癥狀跌倒發(fā)作，短暫性全面性遺忘癥【臨床特點】1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然,

病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘)；3、恢復(fù)完全(多在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何癥狀和體征)；4、易復(fù)發(fā),常反復(fù)發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥?！局委熢瓌t】*1、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)，防止腦梗死；2、改善腦循環(huán)，恢復(fù)腦供血；3、防治TIA后再灌注損傷，保護腦組織;4、積極治療原發(fā)疾病，消除病因。原則TIA

—治療

對癥治療，預(yù)防復(fù)發(fā)病因治療藥物治療阿司匹林（劑量）雙嘧達(dá)莫噻氯匹定華法林尼莫地平、氟桂利嗪作用分別是？如何正確選擇藥物？（1）非心源性栓塞性TIA的治療阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷（2）心源性栓塞性TIA的治療華法林CAUTION:藥物的不良反應(yīng)阿司匹林阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合使用應(yīng)當(dāng)注意？哪些患者不適合使用阿司匹林。氯吡格雷氯吡格雷的不良反應(yīng)有哪些？血小板減少性紫癜

是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚及臟器的出血性傾向以及血小板顯著減少。常見類型：腦血栓形成腦栓塞

概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死。腦梗死—(cerebralinfarction)

病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療原則與用藥

腦血栓形成動脈粥樣硬化

管腔狹窄官腔閉塞腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—病因、發(fā)病機制此病中老年多見，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病、1/4病前有TIA發(fā)作史、癥狀多于1-3天內(nèi)達(dá)高峰、大多無意識障礙。偏癱、偏癱感覺障礙、偏盲（三偏征）、眼球活動障礙、吞咽困難、失語、意識障礙等。腦血栓—臨床表現(xiàn)藥物治療溶栓抗凝改善腦功能腦血栓形成—藥物治療恢復(fù)供血保護神經(jīng)細(xì)胞【治療分期和藥物選擇】急性期首選溶栓藥物進(jìn)展期應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防治療選用抗血小板聚集藥物康復(fù)治療輔助應(yīng)用腦保護劑腦血栓形成—治療一、超早期溶栓治療：6小時內(nèi)進(jìn)行，常用rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：1.年齡18-80歲2.已確診為缺血性腦卒中3.發(fā)病時間尺寸至少為60min4.CT檢查尚未出現(xiàn)梗死灶，證明為超早期5.患者及家屬同意二、抗血小板藥阿司匹林，雙嘧達(dá)莫三、抗凝藥肝素、低分子肝素、華法林四、降纖藥降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等五、腦保護藥

胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、吡拉西坦，氟桂利嗪腦血栓形成—治療【藥物不良反應(yīng)及防治】1、抗血小板藥常見不良反應(yīng)是淺表性胃炎和胃潰瘍，表現(xiàn)為上腹部疼痛或便血。防治：飯后服藥或阿司匹林腸溶片，必要時給予抗酸藥；或噻氯匹定替代【藥物不良反應(yīng)及防治】2、抗凝血藥和溶栓藥常見不良反應(yīng)是出血，表現(xiàn)為自發(fā)性出血如牙齦出血、視網(wǎng)膜出血等。防治：嚴(yán)格控制劑量、滴速和時間，檢測出血時間或凝血時間，做好解救準(zhǔn)備。肝素用堿性魚精蛋白防治華法林用維生素K對抗rt-PA用氨甲苯酸防治病例-1（P112）患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6聽。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動脈有雜音，其余未見異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見頸動脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。討論問題：1、對該患者的近期和遠(yuǎn)期治療原則是什么？2、能夠?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)作的危險因素有哪些？如何控制？3、對該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來哪些主要不良反應(yīng)？病例-1分析1、治療原則近期：重建閉塞的血管，恢復(fù)血流遠(yuǎn)期：預(yù)防血管再度閉塞，減少再發(fā)TIA的風(fēng)險，防止腦梗死的發(fā)生。2、該患者再次發(fā)生TIA的危險因素有吸煙嗜好有高血壓病史血粘度和總膽固醇高于正常值④頸動脈有粥樣硬化病例-1分析3、藥物治療阿司匹林10mg，每日3次尼莫地平20mg，每日3次不良反應(yīng)：阿司匹林可能引起出血，尼莫地平也可能導(dǎo)致血小板減少及胃腸道出血；有哮喘病史者可誘發(fā)或加重哮喘；顱內(nèi)壓增高，腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高