臨床思維：腹水待查

臨床思維訓(xùn)練--腹水現(xiàn)病史患者，男，61歲，因“腹脹1月”入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，為全腹部，進(jìn)食后腹脹加重，平臥位稍緩解，偶有陣發(fā)性腹痛，突發(fā)突止，患者感腹脹加重，坐位時感呼吸困難，平臥位稍好轉(zhuǎn)，遂至我院就診，腹部B超示“腹腔積液”。既往史：40年前患過肺結(jié)核，自訴治愈；高血壓病10余年，高血脂10余年，過敏性鼻炎10余年。現(xiàn)病史查體：神志清，精神軟，生命體溫：體溫37.1℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓131/85mmHg，疼痛0分。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺未及腫大，心肺聽診無明顯異常，腹膨隆，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音正常，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔積液；2011.6.2我院CT示：1、胃體部胃壁增厚，建議胃鏡檢查。2、腹腔、盆腔大量積液。3、兩腎小囊腫考慮。初步診斷腹水待查：腫瘤性？

結(jié)核性？高血壓病腹腔積液（腹水）定義：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多

。腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。腹水的病因一、肝臟疾病肝硬化暴發(fā)性肝衰原發(fā)性肝癌二、心血管疾病慢性充血性右心衰竭心包炎（滲出性、縮窄性）心肌疾?。ǔ溲?、限制性）癆型克山病布－加（Budd-Chiari）綜合征（肝靜脈和／或下腔靜脈阻塞）肝小靜脈閉塞病門靜脈阻塞（門靜脈海綿樣變性、門靜脈血栓形成、門靜脈外壓性阻塞）三、惡性病

原發(fā)：間皮瘤

繼發(fā)：腹膜轉(zhuǎn)移瘤四、感染結(jié)核性腹膜炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征﹡HIV感染病人之感染性腹膜炎五、腎性

慢性腎炎腎病型

腎病綜合征

血透病人之腹水六、營養(yǎng)不良性七、內(nèi)分泌

粘液性水腫Meigs綜合征甲狀腺腫樣卵巢瘤卵巢刺激綜合征八、結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡九、其他胰性膽汁性尿性十、混合性*淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染所致肝周圍炎伴肝周纖維素性滲出Meigs綜合征：表現(xiàn)為卵巢良性實(shí)體腫瘤合并腹水或胸腔積液。當(dāng)腫瘤被切除后，胸腹水迅速消失。TestsROUTINEOPTIONALUNUSUALUNHELPFULCellcountAmylaseBilirubinCholesterolAlbuminCultureCytologyFibronectinTotalproteinGlucoseTBsmear&,culture,PCRtestLactate

GramstainTriglyceridespH

LDH

CellCountCirrhoticAscites:Uncomplicated:PMN<250SpontaneousBacterialPeritonitis(SBP):PMN>250,orWBC>500TuberculosisorPeritonealCarcinomatosisWBC,predominantlylymphocytes.BloodyAscites:Substrate1WBC/750RBC,OR1PMN/250RBC腹水的分類1.漏出液+滲出液項(xiàng)目漏出液滲出液顏色淡黃清亮黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性比重<1.018>1.018Rivalta李凡他試驗(yàn)陰性陽性WBC計數(shù)<100×106/L>500×106/L蛋白總量<30g/L>30g/L腹水/血清LDH<0.6>0.6混合性腹水：由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常見的病因是漏出性腹水合并感染。ADA（腺苷脫氨酶）在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA>33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。ADA低不能排除結(jié)核漏出液常見病因滲出液常見病因

肝硬化低蛋白血癥心力衰竭三尖瓣關(guān)閉不全縮窄性心包炎Budd-Chiari綜合征等結(jié)核性腹膜炎惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）結(jié)締組織病胰腺和膽系疾病急性化膿性腹膜炎以及霉菌性寄生蟲性疾病2.門脈高壓性腹水+非門脈高壓性腹水1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白濃度梯度（SAAG）。SAAG≥11g/L，提示門脈高壓性腹水，見于肝硬化及心血管疾病所致腹水；<11g/L，則為非門脈高壓性腹水，見于腹膜炎癥及癌病。其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.6-76%。門脈高壓性腹水是正常腹膜產(chǎn)生的，毛細(xì)血管可限制蛋白漏出；炎癥和癌病腹水是異常腹膜產(chǎn)生的，炎癥使毛細(xì)血管通透性增加，腹膜癌病直接或釋放增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性物質(zhì)，使蛋白漏出增多。門脈高壓合并腹膜炎癥或癌病，SAAG仍≥11g/L，而有時腹水形成的原因是多因素混合性的，但通過SAAG檢查，若≥11g/L，則證明門脈高壓的存在。血清-腹水白蛋白梯度病因分類高梯度（≥11g/L）低梯度（<11g/L）肝硬化腹膜癌病酒精性肝炎結(jié)核性腹膜炎（無肝硬化）充血性、限制性心衰胰性腹水（無肝硬化）廣泛肝轉(zhuǎn)移瘤膽漏暴發(fā)性肝衰腎病綜合征布－加（Budd-Chiari）綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝小靜脈閉塞病腸梗阻或腸梗塞門靜脈栓塞妊娠急性脂肪肝粘液性水腫Case1Female,78Asciteswith