膠質(zhì)瘤的綜合治療

膠質(zhì)瘤的綜合治療

SyntheticalTreatmentofGlioma1精選課件膠質(zhì)瘤的特點發(fā)病率高國內(nèi)報告總的發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的35.26%~60.96%,平均為44.69%.預后差

2年、5年生存率：髓母細胞瘤分別為66%和60%，星形細胞瘤分別為46%和34%，少突膠質(zhì)細胞瘤為81%和65%,而多形性膠質(zhì)母細胞瘤僅為6%和1%。目前仍未有令人滿意的統(tǒng)一、規(guī)范的根治方法2精選課件可供選擇的治療方式手術治療放射治療化學治療免疫治療基因治療誘導分化微波治療分子靶向治療3精選課件手術治療

Operativetreatment4精選課件手術治療的目的

明確病理診斷。減少腫瘤體積，降低細胞數(shù)。改善癥狀，緩解顱內(nèi)壓增高。延長生命并為隨后的其他治療創(chuàng)造時機。獲得腫瘤細胞動力學資料，為尋找有效治療提供依據(jù)。5精選課件手術治療的方式直接切除腫瘤腫瘤全切除次全切除部分切除腫瘤的病檢姑息性手術如分流術、減壓術等6精選課件直接切除腫瘤手術的原則盡可能徹底切除腫瘤盡可能保護腦重要功能區(qū)必須緩解顱內(nèi)壓增高對位于重要功能區(qū)的腫瘤手術時，若腫瘤已經(jīng)侵犯腦皮質(zhì)，腫瘤外露，可予以直接切除，否則應避開功能區(qū)而自皮層下進行腫瘤切除。小腦幕下的腫瘤在切除腫瘤的同時應力爭解除梗阻性腦積水，或行分流手術以緩解顱內(nèi)壓增高。7精選課件手術療效的判定標準痊愈術后癥狀完全消失，無顯明神經(jīng)功能缺損。好轉(zhuǎn)術后癥狀基本消失，雖有某些神經(jīng)功能障礙，但生活基本可以自理。如故原有癥狀或體征無明顯變化。惡化癥狀體重加重。死亡8精選課件手術治療新技術和設備的應用立體定向激光技術光動力學治療采用光敏劑在腫瘤中的異常分布，將光敏劑靜脈注射后用染料激光照射病灶，使腫瘤產(chǎn)生細胞毒性反應而達到治療的目的。立體定向和神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術技術神經(jīng)外科導航系統(tǒng)活體局部點染技術術中用特異性腫瘤抗體和腫瘤表層細胞結(jié)合而著色，在逐層切除染色腫瘤組織后繼續(xù)多次點染，直至腫瘤完全切除。9精選課件放射治療

Radiotherapy10精選課件腫瘤對放療的敏感性髓母細胞瘤少突膠質(zhì)細胞瘤室管膜瘤星形細胞瘤膠質(zhì)母細胞瘤11精選課件放射治療的時間分類術前放療多用于殺滅腫瘤周圍的亞臨床病灶，縮小腫瘤的體積而提高手術切除率，減少腫瘤的播散。一般適用于位置深在而又不易達到手術全切除的病人。術中放療優(yōu)點：定位準確，全身及局部反應較小。缺點：容易感染、出血及切口不愈合等。術后放療目前應用最廣的有效治療手段?？筛鶕?jù)手術和組織學檢查的情況，較精確的針對腫瘤床與殘余病灶進行。12精選課件放射治療的方式普通外照射適用于殘瘤較大者（>4.0cm）。分次局部放射治療（微型多葉光柵技術）正在成為膠質(zhì)瘤放射治療的主流技術，可減少腦部放射性損傷。適用于<4.0cm的惡性腫瘤。立體定向放射外科治療（γ刀或X刀）適用于病灶<3.0cm，生長部位較深或位于功能區(qū)的腫瘤。間質(zhì)內(nèi)放療目前臨床較多采用普通外照射或分次局部外照射加立體定向放射外科治療技術，可減少腦部放療并發(fā)癥，但隨機對照研究表明生存時間并未得到明顯改善，其確切療效尚需進一步臨床觀察。13精選課件常用的放射治療設備X線治療機Co治療機直線加速器后裝治療機γ刀14精選課件放射治療的禁忌證病人極度虛弱，己有惡葉質(zhì)或嚴重心、肝、腎功能損害，不能耐受治療者手術切口尚未愈合或傷口有感染者嚴重的骨髓抑制曾接受過放射治療，皮膚或其他組織不允許再次放射治療者15精選課件放射治療的合并癥放射性腦壞死多在放療后半年到兩年內(nèi)發(fā)生，往往在放療劑量達60Gy后較多發(fā)生，但個體敏感性不同表現(xiàn)為局部有占位性病變及周圍水腫較嚴重，有時與腫瘤復發(fā)不易區(qū)別。PET有助于鑒別，但從處理的角度來看，顱高壓和占位效應皆需再次手術治療白質(zhì)性腦病放療后半年至一年半出現(xiàn)病情惡化、語言障礙、肢體活動不便、思維緩慢，個別可有精神癥狀。CT可見放射冠有低密度影像；MRI在T2像可見半球的白質(zhì)區(qū)大片高信號，似棉絮狀。此病幾乎為不可逆性，激素治療可暫時緩解癥狀，但其后仍繼續(xù)進展，預后極差。16精選課件化學治療

Chemotherapy17精選課件抗癌藥物的分類根據(jù)抗癌藥物分子水平的作用分類抑制核酸合成：如氨甲喋呤，5-氟尿嘧啶直接破壞DNA的結(jié)構或與DNA結(jié)合來影響其功能包括烷化劑、亞硝脲類、抗生素類及金屬化合物類。氯乙基亞硝脲類（CENUs）藥物如ACBU、卡氮芥（BCNU）、環(huán)己亞硝脲（CCNU）等是膠質(zhì)瘤化療的首選藥物。抑制蛋白質(zhì)合成抑制有絲分裂根據(jù)抗癌作用與細胞增殖周期的關系分類細胞周期非特異藥物：能夠殺死處于增殖周期各期的細胞，包括烷化劑和大部分抗癌抗生素。細胞周期特異藥物：僅對細胞增殖周期的某些階段敏感，對G0期不敏感。如作用于M期的各種植物類抗癌藥，作用于S期的抗代謝藥物。18精選課件常用化療藥物類別名稱用法劑量細胞周期非特異性藥物環(huán)磷酰銨(Cytoxan,CTX)口服/靜脈每日３mg/kg或每周15mg/kg卡氮芥(Carmustine,BCNU)靜脈每日80~100mg/m2或每日2.5~3.0mg/kg連用３天每6~8周可重復環(huán)已亞硝脲(Loustinl,CCNU)口服每次100~130mg/m2,每6~8周可重復博萊霉素(Bleomycin,BLM)靜脈/肌注每日成人15~30mg，隔日一次甲基芐肼(Procarbazine)口服每日100~150mg/m2,連用30天，休息30可重復甲環(huán)亞硝脲(MeCCNU)口服每次125~200mg/m2,每６周可重復順鉑(Cisplatin)靜脈每次50~100mg/m2,每４周可重復細胞周期特異性藥物氨甲蝶呤(Methotrexatum,MTX)鞘內(nèi)注射每次0.2~0.5kg/kg,每周1~2次，共5~10次5-尿嘧啶(Flurouracilum,5-Fu)靜脈成人50mg/d長春新堿(Vincristinum,VCR)靜脈/動脈灌注每周成人150ρg/kg，兒童每周250ρg/kg，每次500ρg/kg羥基脲(Hydroxyurea)口服每日25~50mg/kg，每次60~80mg/kg，每周2次表鬼臼毒噻吩糖甙(Vehem-Santoz,VM26)每日120~200mg/m2,2~6日,隔4~6周可重復19精選課件化療藥物的應用化療原則上用于惡性腫瘤術后，與放療協(xié)同進行，復發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤亦為化療指征。一般化療主要針對部分切除后的殘余腫瘤，而對全切除術后的病人幫助不大?，F(xiàn)在公認最有效的化療藥物為卡氮芥（BCNU），但其治療后也僅有20%~30%的患者有生存期的延長。近年來，有兩種新開發(fā)的化療藥被被應用在膠質(zhì)瘤的治療中：依立替康（cpt-11）和替莫唑胺（TMZ）。TMZ是唯一一個在治療膠質(zhì)瘤中被Ⅲ期研究證實具有一定作用的新藥，但遠期效果尚待觀察。聯(lián)合化療是化療中的重要原則，可明顯提高療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前較多用的聯(lián)合用藥方案為PCV方案。20精選課件膠質(zhì)瘤化療的PCV方案PCV1PCV2第1天CCNU(75mg/m2,PO)第1天CCNU(75mg/m2,PO)第2天VCR(1.4mg/m2,IV)第2天VCR(1.4mg/m2,IV)第1~14天甲基芐肼(100mg/m2/d,PO)第8~20天甲基芐肼(100mg/m2/d,PO)第8天VCR(1.4mg/m2,IV)第29天VCR(1.4mg/m2,IV)21精選課件提高藥物效價的措施間質(zhì)內(nèi)化療動脈灌注化療開放血腦屏障22精選課件間質(zhì)內(nèi)化療方式包括術中放置導管或化療泵直接灌注，或者術中放置包裹緩釋化療藥物的多分子聚合物。優(yōu)點避開血腦屏障，直接增加局部藥物濃度，減少全身毒副反應。延長化療藥物的作用時間?；熌医M織相容性好，無抗原性，重復給藥容易。23精選課件動脈灌注化療目前沒有明確的證據(jù)表明動脈內(nèi)化療較靜脈內(nèi)化療有優(yōu)勢。而且動脈灌注化療需要超選擇插管，使導管直接到達供瘤動脈，否則局部大劑量化療藥將產(chǎn)生明顯的毒性作用。24精選課件開放血腦屏障以增強化療效果傳統(tǒng)應用甘露醇開放血腦屏障最近研究證實甘露醇對正常腦內(nèi)皮細胞的破壞相比于腫瘤的內(nèi)皮細胞的破壞持續(xù)時間更長，這將造成藥物在正常腦組織中的濃度明顯高于腫瘤組織，增加對正常組織的毒性損害。近來研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈灌注小劑量緩激肽和它的類似物（RMP-7）能選擇性開放惡性腦腫瘤的血腦屏障，增加順鉑在腫瘤中的濃度。25精選課件免疫治療

Immunotherapy26精選課件免疫治療的概述腫瘤的免疫治療主要是通過增強機體自身的免疫防御系統(tǒng)來達到抑制腫瘤生長或殺滅腫瘤的目的。膠質(zhì)瘤的免疫治療包括體液免疫的抗體和細胞免疫的過繼性免疫、以及細胞因子療法、腫瘤疫苗和腫瘤的細胞因子基因療法。27精選課件膠質(zhì)瘤的免疫治療——干擾素除對腫瘤細胞直接的細胞毒性作用外，尚有免疫修飾及免疫刺激增強作用。目前已有體外實驗證實干擾素有抑制膠質(zhì)瘤細胞生長的能力。臨床應用最多的是α干擾素，用于腫瘤的輔助治療，可全身或局部用藥。療效評價尚有爭論。28精選課件惡性腫瘤的導向治療以單克隆抗體為特異性載體，以化療藥物、生物毒素和放射性同位素為“生物彈頭”，是單克隆抗體抗腫瘤最常用的免疫治療方法。單克隆抗體多為異源性鼠源蛋白，在人體內(nèi)能夠誘發(fā)免疫排斥反應，多次使用后療效逐漸降低。另外，抗體分子也不易通過血腦屏障。用基因工程的方法可以得到人鼠嵌合性抗體、單鏈抗體和雙特異性抗體等，但得到的抗體活性較低，臨床應用效果差。29精選課件過繼性免疫治療關鍵：在體外獲得足夠量的，殺傷活性強的免疫活性細胞。近來研究發(fā)現(xiàn)，應用PHA、CD3和小劑量IL-2誘導人外周血單個核細胞，誘導擴增出新型抗膠質(zhì)瘤免疫效應細胞PHA-CD3AK，其對體外培養(yǎng)的BT325膠質(zhì)瘤細胞株的殺傷能力上均較以前的CD3AK細胞增強許多倍，而且IL-2的用量明顯減少，從而大大降低了腦水腫的發(fā)生率。30精選課件膠質(zhì)瘤疫苗的研制用腫瘤細胞合成相應的抗原肽疫苗，用來誘發(fā)宿主抗原特異性的細胞免疫和體液免疫反應，是腫瘤治療的前沿課題。T淋巴細胞的致敏、激活和擴增均依賴于抗原提呈細胞提供腫瘤抗原多肽，并提供共刺激信號。樹突狀細胞是體內(nèi)最強的專職抗原提呈細胞，以此為基礎的疫苗在治療膠質(zhì)瘤中獲得很好的療效。31精選課件基因治療

Genetictherapy32精選課件膠質(zhì)瘤基因治療的策略導入自殺基因到腫瘤。增強腫瘤的免疫原性。增強免疫細胞的抗瘤活性。阻止免疫抑制因子的產(chǎn)生。阻斷有害基因的表達。導入抑癌基因。阻斷腫瘤細胞產(chǎn)生生長因子或者表達生長因子受體。阻斷腫瘤細胞中血管內(nèi)皮生長因子的表達，減少腫瘤血管的生成。阻斷腫瘤細胞過度表達細胞粘附分子和組織溶解酶和金屬基質(zhì)蛋白酶，減少腫瘤的侵襲性和遷移性。阻斷腫瘤細胞間生長增殖各種信號的傳導。阻斷腫瘤細胞多向耐藥基因的表達，提高腫瘤細胞對大劑量化療藥物的敏感性。33精選課件HS-tK基因治療膠質(zhì)瘤原理逆轉(zhuǎn)錄病毒載體的細胞體內(nèi)HS-tK（單純皰疹胸腺嘧啶核苷激酶）基因轉(zhuǎn)移的基因療法，就是直接將逆轉(zhuǎn)錄病毒修飾的細胞注射到腫瘤內(nèi)，逆轉(zhuǎn)錄病毒載體細胞不斷排出病毒顆粒，持續(xù)將HS-tK基因轉(zhuǎn)移到增殖活躍的腫瘤細胞中，當應用抗皰疹藥物無環(huán)鳥苷（GCV）治療時，HS-tK基因使宿主腫瘤細胞產(chǎn)生敏感性激酶，導致腫瘤細胞的死亡。作用選擇性殺傷腫瘤細胞（只感染分裂增殖的細胞）旁觀者效應（導致臨近腫瘤細胞的死亡）破壞腫瘤的供瘤血管（腫瘤產(chǎn)生的促血管生成因子促進血管內(nèi)皮細胞大量增殖，使之成為靶細胞）免疫治療作用（部分腫瘤細胞表達HSV-Tk，使腫瘤的免疫源性增強）34精選課件反義核酸治療技術反義核酸治療技術是應用能與目的基因或其mRNA互補的核酸鏈，使這與目的基因結(jié)合，在目的基因的復制、轉(zhuǎn)錄、剪切、mRNA的轉(zhuǎn)運和翻譯水平抑制目的基因的表達。目前常用的膠質(zhì)瘤反義治療有：反義IGF-1，反義VEGF，反義EGFR，反義TGF等。體內(nèi)外試驗證實應用反義核酸技術封閉端粒酶基因的表達，可以降低腫瘤的端粒酶活性，抵制腫瘤生長，誘導細胞分化和死亡。35精選課件誘導分化治療膠質(zhì)瘤

Inductionofdifferentiation36精選課件誘導分化治療膠質(zhì)瘤概述腫瘤細胞區(qū)別于正常細胞的一個主要特征在于分化障礙。分化障礙不僅在膠質(zhì)瘤的形成中起重要作用，而且也是膠質(zhì)瘤由低度惡性轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒缘闹饕?。誘導分化治療強調(diào)逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞惡性表型，使其趨于成熟分化，而一般不引起腫瘤細胞的殺傷。從而克服了以往傳統(tǒng)療法在殺傷腫瘤細胞的同時對正常組織細胞的損傷。誘導分化有可能成為補充和改進膠質(zhì)瘤常規(guī)治療、提高療效的一個重要手段。研究表明，誘導分化與放、化療聯(lián)合應用，能提高膠質(zhì)瘤細胞對放療和化療的敏感性，減少放、化療藥物的劑量從而降低其毒副作用。37精選課件主要分化誘導劑極性化合物例如：六亞甲基雙乙酰胺等。維A類化合物例如：全反式維A酸（A-TRA）、13順式維A酸、9順式維A酸等。芳香脂肪酸例如：苯乙酸、苯丁酸等。環(huán)腺苷酸衍生物多種細胞因子38精選課件誘導分化治療膠質(zhì)瘤現(xiàn)狀該療法已相繼在急性早幼粒細胞白血病等多個腫瘤模型中應用成功。在膠質(zhì)瘤治療中研究較多的是維A類化合物。維A類化合物和芳香脂肪酸已進入臨床實驗，Ⅰ期實驗證實ATRA和苯乙酸能使部分高度惡性的膠質(zhì)瘤患者得到改善，但Ⅱ期臨床結(jié)果卻不如預期的理想。尋找更為高效、低毒、使用方便的分化誘導劑是目前一個迫切需要解決的問題。39精選課件微波治療

Microwavetherapy40精選課件微波治療膠質(zhì)瘤的原理生物組織被微波輻照后吸收微波能，導致該區(qū)組織細胞內(nèi)的即興分子處于一種激勵狀態(tài)，發(fā)生高速振蕩，造成同相鄰分子頻頻摩擦而將微波能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，從而使組織凝固壞死。同時，腫瘤組織的pH值較正常組織為低，因此微波加熱效果對腫瘤組織明顯增強。另外，研究證實熱能可以增強膠質(zhì)瘤對放射線的敏感性，并使有抗射線能力的S期細胞對射線敏感；同樣，熱能可以增強化療藥物對膠質(zhì)瘤的殺傷作用。所以微波治療可與化療、放療配合使用以提高療效。41精選課件微波治療膠質(zhì)瘤的存在的問題產(chǎn)生嚴重的腦水腫和熱能自腫瘤中心向邊界傳導的范圍不容易控制。腫瘤的形態(tài)和邊界不規(guī)則，周邊效應很難達到與腫瘤“適形”相配，腫瘤可能治療不徹底。42