講課高血壓藥物治療

高血壓藥物治療1精選課件高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度（心腦腎）評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥2精選課件高血壓治療研究基本內(nèi)容一般人群及特殊人群藥物的選擇降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用個體化治療影響藥物作用的因素藥物的相互作用藥物的安全性評價3精選課件生活方式干預(yù)減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；—控制體重；—不吸煙；—不過量飲酒；—體育運動；—減輕精神壓力，保持心理平衡。4精選課件

SBP130-139或DBP85-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHg

SBP

180或DBP

110mmHg低危中危低危中危高危

極高危不需治療密切監(jiān)測BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測SBP140-159DBP90-99考慮藥物治療高正常血壓III級高血壓

I、II級高血壓何時開始藥物治療？立即藥物治療BP<140/90繼續(xù)監(jiān)測5精選課件什么是危險因素年齡（男≥55，女≥65）；吸煙；膽固醇≥5.72mmol/l；LDL≥3.3mmol/l；早發(fā)家族心血管疾病；腹型肥胖或BMI≥28kg/m2；高敏C反應(yīng)蛋白；缺乏體力活動；糖尿??；每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒）；精神緊張。6精選課件什么是并發(fā)癥左心肥厚；頸動脈粥樣斑塊；肌酐輕度升高（115-133umol/l）；尿微量白蛋白（30-300mg/d）；心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、心力衰竭）；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾?。灰暰W(wǎng)膜病變7精選課件治療目標目標血壓本應(yīng)盡可能達到理想水平，現(xiàn)在所以放寬<140/90mmHg，僅是目前的最低要求有糖尿病或腎病的高血壓患者，其血壓應(yīng)<130/80mmHg老年高血壓患者目標血壓為150/90mmHg以下，主要是根據(jù)已有的臨床試驗?zāi)繕酥?同時考慮到老年高血壓患者收縮壓的控制難度相對較大及自身特點－中國高血壓防治指南20058精選課件血壓參數(shù)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓（PP）平均血壓（MAP）

預(yù)測心血管事件方面，SBP或DBP優(yōu)于MAP或PP；用SBP與DBP聯(lián)合或MAP與PP聯(lián)合優(yōu)于任一單項參數(shù)；SBP與DBP聯(lián)合又優(yōu)于MAP與PP聯(lián)合。對冠心病事件而言，在年輕人群，DBP的預(yù)測價值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預(yù)測價值開始超越DBP；隨著年齡的進一步增加，收縮壓進一步升高，而舒張壓則呈下降趨勢，因而，脈搏壓升高，并成為最強的冠心病事件預(yù)測因子9精選課件抗高血壓藥作用部位及機制中樞性降壓藥β受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴張藥RAS抑制藥鉀通道開放藥舒張血管平滑肌（降低外周阻力）利尿藥RAS抑制藥β受體阻斷藥降低血容量（減少心排出量）10精選課件藥物治療常用降壓藥物的種類：利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、a-受體阻滯劑以及復(fù)方制劑藥物治療原則：（1）初始小劑量，效果不滿意再逐步增加劑量（2）使用有持續(xù)24小時作用的只需一天一次的長效制劑（3）聯(lián)合用藥，2級以上高血壓常需聯(lián)合降壓治療

11精選課件英國高血壓學(xué)會(BHS)建議聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物青年(如<55歲)

和非黑人老年人(如

55歲)

或黑人Step1

Step2

Step3

Step4

頑固性高血壓加用:任一

-阻滯劑或安體舒通

或其它利尿劑A:ACEI或ARB B:b–阻滯劑

C:CCB D:噻嗪類利尿劑A(orB) A

AorB

CorDCorD

+++CD摘自:‘理想控制血壓:如何聯(lián)合用藥’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-8612精選課件藥物選擇的臨床參考13精選課件鈣拮抗劑：踝部水腫，頭痛，潮紅非二氫吡啶類：房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制利尿藥：噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高；袢利尿藥：血鉀減低；保鉀利尿藥：血鉀增高；醛固酮拮抗劑：血鉀增高，男性乳房發(fā)育。B阻滯劑：支氣管痙攣，心功能抑制。a-B阻滯劑：體位性低血壓，支氣管痙攣血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：咳嗽，血鉀升高，血管性水腫血管緊張素II受體拮抗劑：血鉀升高，血管性水腫（罕見14精選課件中樞作用藥物 利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍可樂定 0.1-0.8 2-3 低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片 0.25 1/周 皮膚過敏甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能損害，免疫失調(diào)直接血管擴張藥 米諾地爾 多毛癥肼屈嗪 狼瘡綜合征腎素抑制劑 阿利吉侖血鉀升高，血管性水腫（罕見）15精選課件

減少心血管疾病80%以上的策略介紹復(fù)方制劑的概念:將6種藥物合成1粒藥他汀類噻嗪類β受體阻斷劑ACE-I阿司匹林(75mg)葉酸(0.8mg)(每種藥物一半劑量)16精選課件市場上現(xiàn)有的復(fù)方制劑固定配比復(fù)方制劑主要組分與每片劑量 相應(yīng)組分的不良反應(yīng)復(fù)方利血平片（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg） 1～3片 2～3 消化性潰瘍；困倦復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg） 1～2片 1 消化性潰瘍；-頭痛；血鉀異常珍菊降壓片（可樂寧0.03mg/氫氯噻嗪5mg） 1～2片 2～3 低血壓；血鉀異常17精選課件氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg）

1片

1（氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常纈沙坦/氫氯噻嗪（纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1～2片 1 偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常替米沙坦/氫氯噻嗪（替米沙坦40mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常卡托普利/氫氯噻嗪（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg） 1-2片 1～2 咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常復(fù)方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg） 1片 1 血鉀異常，尿酸升高貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常18精選課件培哚普利/吲達帕胺（培哚普利4mg/吲達帕胺1.25mg） 1片 1 咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常氨氯地平/纈沙坦（氨氯地平5mg/纈沙坦80mg） 1片 1 頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg） 1片 1 頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫賴諾普利/氫氯噻嗪片（賴諾普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，血鉀異常復(fù)方依那普利片（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常尼群地平/阿替洛爾

（尼群地平10mg/阿替洛爾20mg）1片

1-2（尼群地平5mg/阿替洛爾10mg） 1-2片

1-2

頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動過緩 降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑： 依那普利/葉酸片（依那普利10mg/葉酸0.8mg） 1-2片 1-2 咳嗽，惡心，偶見血管神經(jīng)水腫氨氯地平/阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg） 1片 1 頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛，轉(zhuǎn)氨酶升高19精選課件含葡萄釉汁飲料(西釉汁、蘋果汁、檸檬汁等)也是3A4抑制劑．注意對鈣拮抗劑影響雙氫克尿塞

β-腎上腺素受體阻斷藥合用，可增強對血脂、尿酸和血糖的影響20精選課件獲得性因素對降壓療效個體差異的影響年齡增長飲酒肥胖心理性格

并發(fā)癥吸煙高鹽攝入破壞內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張機制系統(tǒng)退行性變神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂代謝紊亂睡眠呼吸暫停提高交感活性促進排鈉激素分泌皮質(zhì)激素上升影響RAAS系統(tǒng)血流動力學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌器官功能下降降壓療效21精選課件

氯沙坦鉀藥物相互作用--與利尿藥合用降壓作用增強與補鉀藥或保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高利福平對本藥及其代謝產(chǎn)物E-3174的代謝有明顯的誘導(dǎo)作用，使本藥的AUC及血藥濃度降低，療效下降麻黃含有麻黃堿和偽麻黃堿，可降低抗高血壓藥的療效。使用本藥治療的高血壓患者應(yīng)避免使用含麻黃的制劑22精選課件地高辛、奎尼丁＋短效的鈣拮抗劑如硝苯地平（心痛定）、尼莫地平等，可使其體內(nèi)藥物濃度明顯升高抗炎藥如消炎痛和阿司匹林＋對抗普萘洛爾（心得安）、利尿性降壓藥、α1受體阻滯劑（如哌唑嗪）、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）等降壓藥的降壓效應(yīng)，并增加轉(zhuǎn)換酶抑制劑的潴鉀作用，可能這些藥使前列腺素合成受阻，從而血管收縮、心血管細胞肥大、增生，使血管內(nèi)腔進一步狹窄

可樂定與甲基多巴合用時，可加重哮喘、減慢心率，特別對伴有“病竇綜合征”或房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用23精選課件β受體阻滯劑（如心得安等）可減弱可樂定的降壓作用，如突然停服可樂定而繼續(xù)用β阻滯劑時，易出現(xiàn)可樂定的“停藥綜合征”，即血壓與心率驟升、焦慮等急癥當高血壓病人需服用利福平抗結(jié)核治療時，會影響硝苯地平的降壓作用。有消化性潰瘍的高血壓病人，服用西咪替丁時可延緩硝苯地平或β阻滯劑的肝臟代謝，加強其降壓作用β受體阻滯劑與維拉帕米（異搏定）合用時，對心臟有強的抑制疊加作用，易致心動過緩

β受體阻滯劑（如心得安、倍他洛克等）不宜與利多卡因、美西律（慢心律）、茶堿等合用。因其可促使后者的血濃度增加24精選課件安全性評價一般安全性評價低血壓和血壓反跳影響心率（律）作用器官損傷作用伴隨疾病的不利影響伴隨危險因素的作用25精選課件致ADR主要藥物:

心血管藥24.8%

利尿藥22.1%

非阿片鎮(zhèn)痛藥15.4%

降血糖藥10.9%

抗凝藥10.2%結(jié)論:

非住院老人ADR很普遍,但多數(shù)是可預(yù)防的,尤其是嚴重反應(yīng),預(yù)防的重點是處方和用藥監(jiān)護階段,預(yù)防的重點是教育患者按醫(yī)囑或說明書用藥非住院老人ADR越來越多26精選課件藥物病例（%）辛伐他汀215(35.8)

西立伐他汀192(31.9)阿托伐他汀73(12.1)普伐他汀71(11.8)洛伐他汀40(6.7)氟伐他汀10(1.7)合計601

AnnPharmacothe2002;36:288~295(美國,1997.11~2000.3)他汀類并發(fā)橫紋肌溶解癥27精選課件意大利和比利時最近進行的一項回顧性研究表明，在平均61歲的897例放置血管支架的、口服ACEI的患者,與未服ACEI者相比，兩組血管再狹窄發(fā)生率分別為36.3%與22.9%，即增加了60%，經(jīng)各種因素修正后，OR為1.84，證明ACEI是一個血管再狹窄的獨立危險因素Am.JCardiol2003;91:154~158ACEI與血管再狹窄28精選課件

澳大利亞報告（2002.3）氯沙坦 28例 伊貝沙坦 63例 替米沙坦 5例 依普沙坦2例 坎地沙坦 1例 纈沙坦 0例

Pharmacotherapy2002；22：1760AT拮抗劑與血管神經(jīng)性水腫29精選課件地高辛的劑量應(yīng)減少傳統(tǒng)觀點認為：地高辛最佳療效的劑量與中毒