教學(xué)查房急性胰腺炎

急性胰腺炎

acutepancreatitis1精選課件 急性胰腺炎

由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一 輕癥：自限性 重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達(dá)25%~40%。概述2精選課件胰腺的解剖及功能3精選課件胰島胰管腺細(xì)胞4精選課件病因及發(fā)病機(jī)制一、膽胰管阻塞

結(jié)石 狹窄 腫瘤 寄生蟲（蛔蟲）5精選課件膽胰管的解剖示意圖6精選課件二、酗酒和暴飲暴食

分泌增加 排出受阻Oddi括約肌痙攣 乳頭水腫 胰管蛋白栓形成7精選課件三、其它因素

手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥8精選課件三、其它因素

感染 病毒、細(xì)菌 藥物 利尿劑、免疫抑制劑 皮質(zhì)激素等 遺傳因素 原因不明9精選課件急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺分泌

胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰腺缺血 磷脂酶A 激肽釋放酶 胰胰自身消化 全身毒性 彈性蛋白酶 鄰近組織損傷 作用 脂肪酶10精選課件病理一、急性水腫型二、急性壞死型11精選課件胰腺間質(zhì)水腫12精選課件胰腺出血壞死13精選課件胰腺出血壞死14精選課件臨床表現(xiàn) 1.上腹痛：誘因、程度、部位 2.惡心、嘔吐 3.發(fā)熱 4.黃疸15精選課件5.低血壓及休克

血液和血漿大量滲出，血容量下降

嘔吐丟失體液

血管活性物質(zhì)被激活：胰舒血管素 緩激肽

心肌抑制因子釋放

并發(fā)感染或消化道出血16精選課件體征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色 Gullen征:臍周圍皮膚青紫色3.黃染4.腹部包塊17精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查1.淀粉酶測定

正常值、疑診、確診值

升高的時(shí)效

引起淀粉酶升高的其他原因18精選課件2.淀粉酶與肌酐清除率比值 尿淀粉酶血肌酐 Cam/Ccr= X X100% 血淀粉酶 尿肌酐 正常值1%~4%，超過3倍有意義19精選課件3.脂肪酶

正常值：<1.5

意義：升高遲，維持時(shí)間長20精選課件影像學(xué)檢查X線：腸麻痹B超：臨床價(jià)值的評價(jià)CT：診斷急性胰腺炎，特別是壞死型胰腺炎有重要價(jià)值21精選課件22精選課件增強(qiáng)掃描一般掃描23精選課件24精選課件25精選課件診斷一、確診急性胰腺炎

1.劇烈上腹持續(xù)疼痛，伴惡心、嘔吐 2.血、尿淀粉酶升高26精選課件二、輕癥急性胰腺炎

1.有上述急性胰腺炎特征 2.無任何器官功能不全表現(xiàn) 3.補(bǔ)液等常規(guī)治療后，體征和實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果迅速恢復(fù)正常 4.胰實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)加強(qiáng)CT檢查通常正常27精選課件三、重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)

1.局部并發(fā)癥 2.全身并發(fā)癥28精選課件并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫二、全身并發(fā)癥 重要器官功能衰竭 代謝紊亂 DIC 敗血癥29精選課件器官功能衰竭：

SBp<90mmHg、HR54bpm或>130bpm，心律失常

心肺功能不全：PaO2

60mmHg、R>35bpm，ARDS

腎功能不全：糾正脫水后Scr177umol/L,尿量 <500ml/24hr(20ml/hr)

胃腸道出血>500ml/24hr，麻痹性腸梗阻，壞死性小腸結(jié)腸炎，腸穿孔30精選課件器官功能衰竭

全身合并癥如DIC(PLT10x1012/L、纖維蛋白原<1.0g/L、纖維蛋白分解產(chǎn)物>80ug/ml，PT延長1倍以上)或嚴(yán)重代謝紊亂(Ca2+2.0mol/L、血糖>11.2mmol/L、ALB<32g/L、代謝性酸中毒BE-5mmol/L)

意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征31精選課件重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并癥2.腹部壓痛明顯、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失3.可有上腹腫塊4.可有腰部瘀斑(GreyTurnerSign)或臍周瘀斑(GullenSign)5.局部合并癥指胰腺囊腫或膿腫32精選課件Ranson標(biāo)準(zhǔn) 非膽源性 膽源性入院時(shí) 年齡 >55 >70 WBC >16000 >18000 血糖 >200 >220 LDHIU/ml >350 >400 ASTIU/ml >250 >25048小時(shí) 血球壓積

% >10 >10 BUN

mg/dl >5 >2 血清鈣mg/dl <8 <8 pO2mmHg <60 -- 堿缺失mEq/L >4 >5 液體需要量L >6 >433精選課件34精選課件35精選課件36精選課件37精選課件感染性與無菌性壞死鑒別確診感染 CT引導(dǎo)下經(jīng)細(xì)針穿刺胰腺，抽吸液作涂片Gram染色檢查或細(xì)菌培養(yǎng)陽性38精選課件懷疑感染

CT顯示胰腺壞死，同時(shí)臨床中毒癥狀嚴(yán)重（如WBC升高，發(fā)熱）和/或全身合并癥（如休克或進(jìn)行性呼吸衰竭）者考慮有感染

積極內(nèi)科治療48～72小時(shí)無改善

并發(fā)其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔積液及尿路感染等39精選課件膽源性急性胰腺炎的識(shí)別

有膽石癥、膽道感染病史，B超或CT為最有價(jià)值的常規(guī)診斷手段

本次發(fā)作開始為急性膽囊炎發(fā)作征象，體檢早期以右上腹壓痛為主，后期雖左右兩側(cè)均有體征，但右側(cè)有腫大壓痛膽囊或肝區(qū)叩痛明顯

注意急性胰腺炎時(shí)由于腸脹氣，B超難以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)病變40精選課件下列5項(xiàng)有預(yù)測性：ALP（堿性磷酸酶）>300u/LALT>100u/LTBIL>40umol/LAMS>4000u/L女性50歲以上41精選課件鑒別診斷1.急性胃腸炎2.消化性潰瘍并穿孔3.膽石癥和急性膽囊炎4.心肌梗塞5.急性腸梗阻6.其他急腹癥42精選課件時(shí)間:農(nóng)歷十六上午8點(diǎn)化驗(yàn)報(bào)告: 血淀粉酶720單位

上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內(nèi)容物，體溫達(dá)38.5C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛較明顯，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音明顯減弱，血鈣1.71mmol/L。問題： 1.該例病人的診斷是什么? 2.應(yīng)該采取什么治療措施?43精選課件治療一、輕型急性胰腺炎的治療

1.禁食 2.補(bǔ)液,保持水電解質(zhì)平衡 3.對癥治療:止痛、解痙 4.抗生素:膽源性胰腺炎 5.抑制胰酶活性:抑肽酶44精選課件二、重型急性胰腺炎的治療

治療原則：現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化的復(fù)蘇 1.監(jiān)護(hù)生命體征 2.嚴(yán)格禁食,必要時(shí)胃管減壓 3.抗休克、補(bǔ)充血容量 4.使用抗生素防治感染 5.抑制胰腺分泌:生長抑素的使用問題45精選課件6.外科手術(shù)指征:

未排除腹腔臟器穿孔者

合并膽道梗阻或壺腹梗阻者

合并感染者

并發(fā)膿腫或假性囊腫者46精選課件內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù) 適用于膽源性胰腺炎47精選課件48精選課件49精選課件50精選課件51精選課件腹膜透析適用于腹腔滲出明顯而無合并感染者52精選課件中醫(yī)中藥53精選課件預(yù)后取決于:1