教學(xué)查房子宮腺肌病

子宮腺肌病

(Adenomyosis)精選課件教學(xué)查房主查醫(yī)師：黨祎婦產(chǎn)科主治醫(yī)師主管醫(yī)師：徐金月主任醫(yī)師規(guī)培住院醫(yī)師：沃巧靜，林茂，陳曉曉，陳永新，奚秀楠，胡盼盼主管護(hù)士：賴?yán)蚶?精選課件查房目的1、掌握子宮腺肌病的診斷、鑒別診斷2、熟悉子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、治療3、了解子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)理3精選課件病例介紹一般情況：患者，女，43歲，因“痛經(jīng)20余年，進(jìn)行性加重伴月經(jīng)量增多6年”入院?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，月經(jīng)周期為34-40天，經(jīng)期為6-7天，經(jīng)量多，色暗紅伴血塊。有痛經(jīng)20余年，腹痛能忍，無(wú)需止痛藥治療?；颊?年前痛經(jīng)加劇，于月經(jīng)來(lái)潮前一天出現(xiàn)并持續(xù)整個(gè)行經(jīng)期，伴有腰背部脹痛，肛門墜脹感，需要服用止痛藥，且伴有月經(jīng)量增多。月經(jīng)第三天量最多，伴大量血凝塊，需用衛(wèi)生巾10余個(gè)，患者曾在多家醫(yī)院就診，B超提示：子宮腺肌病。近來(lái)患者痛經(jīng)逐漸加重，疼痛時(shí)難忍，伴有腰背脹痛，肛門墜脹感，乏力，四肢酸軟，食欲減退，不能進(jìn)行日常工作，需臥床休息，今來(lái)我院就診?；橛罚?-0-3-1，育有1子，孕足月平產(chǎn)4精選課件病例介紹體格檢查：T36.9℃，P66次/分，BP103/70mmHg，R18次/分，神志清，精神可，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，肝脾肋下未及，下腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理反射陰性。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，陰道內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色陰道分泌物，宮頸輕度度糜爛，子宮前位，增大如孕2+月，表面光滑，質(zhì)硬，活動(dòng)可，輕壓脹，雙附件區(qū)未及明顯包塊，無(wú)壓痛。

5精選課件病例介紹輔助檢查：

經(jīng)陰道B超：子宮前位，大小約88×76×81mm，形態(tài)飽滿，內(nèi)回聲增粗不均勻，以后壁明顯，厚約44mm，內(nèi)膜厚8mm。子宮前、后壁肌壁間可見(jiàn)低回聲光團(tuán)，大者位于后壁，約13×9mm，假包膜樣邊界。右側(cè)卵巢大小約33×22mm，左側(cè)卵巢大小約30×20mm。檢查結(jié)論/診斷：1.子宮腺肌癥首先考慮2.子宮右側(cè)壁高回聲光團(tuán)-----肌瘤考慮

糖類抗原12558.25U/mL血紅蛋白測(cè)定86.0g/L6精選課件提問(wèn)：?jiǎn)栴}1：患者可能的診斷是什么？問(wèn)題2：診斷需再做哪些檢查？問(wèn)題3：可選擇的治療措施有哪些？該患者為什么要做診刮，做診刮的目的是什么？據(jù)病理結(jié)果，下一步治療方案？7精選課件基本概念：子宮腺肌?。菏亲訉m內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，與子宮內(nèi)膜異位癥一樣，屬于婦科常見(jiàn)病和疑難病。惡變率為0.7%～1.5%，被稱作“不死的癌癥?！?/p>

8精選課件女性內(nèi)生殖器模式圖9精選課件流行病學(xué)子宮肌腺病多發(fā)生于30-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，多合并子宮肌瘤。Scialli(1999)曾統(tǒng)計(jì)美國(guó)婦女中，慢性盆腔疼痛發(fā)病率為15%，其中主要為子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異位癥患者。北京協(xié)和醫(yī)院(1961-1974)統(tǒng)計(jì)10多年間2669例婦科手術(shù)中，肌腺癥發(fā)病占7.8%。Vercellini(1995)統(tǒng)計(jì)1334例子宮切除標(biāo)本中，子宮肌腺癥發(fā)生占24.9%。總的文獻(xiàn)報(bào)告肌腺癥的發(fā)生率為5%--70%。10精選課件病因至今尚不清楚1908年Cullen提出基底層內(nèi)膜侵襲理論子宮無(wú)粘膜下層阻止腺體向肌層生長(zhǎng)多認(rèn)為系基底層內(nèi)膜細(xì)胞增生、侵入到肌層間質(zhì)。11精選課件病因誘發(fā)因素遺傳家族歷史里可能有這樣的疾病遺傳損傷(多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn))高雌激素血癥高雌激素血癥和高泌乳素血癥，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，引發(fā)子宮腺肌病病毒感染由于體內(nèi)的病菌不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致病變，產(chǎn)生子宮腺肌病生殖道梗阻使月經(jīng)時(shí)宮腔壓力增大，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位到子宮的肌層，這也是引發(fā)子宮腺肌病的重要原因之一。12精選課件病理巨檢分兩種類型彌漫型：子宮呈均勻性增大。剖面見(jiàn)子宮肌壁顯著增厚，一般不超過(guò)妊娠12周大小，肌壁間散在紫褐色斑點(diǎn)和小腔(偶見(jiàn)陳舊血液)局限型：異位子宮內(nèi)膜呈局限性生長(zhǎng)，在形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，稱為子宮腺肌瘤13精選課件彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)14精選課件病理鏡檢子宮肌層內(nèi)島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)異位腺體常處于增殖期偶見(jiàn)局部分泌期改變15精選課件16精選課件臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)（40-50%）：主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多，部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血。這是因?yàn)樽訉m體積增大，子宮腔內(nèi)膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發(fā)。嚴(yán)重的患者可以導(dǎo)致貧血。痛經(jīng)（25%）：特點(diǎn)是繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)。常在月經(jīng)來(lái)潮前一周開(kāi)始出現(xiàn)，當(dāng)經(jīng)期結(jié)束痛經(jīng)即緩解。少數(shù)患者長(zhǎng)期下腹痛，至經(jīng)期更劇。這是因?yàn)樵陆?jīng)時(shí)子宮肌層內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜在卵巢激素的影響下充血、腫脹以及出血，同時(shí)還增加了子宮肌層血管的血量，使堅(jiān)厚的子宮肌層擴(kuò)張，引起嚴(yán)重的痛經(jīng)。17精選課件臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于30歲以上產(chǎn)婦35％患者無(wú)癥狀性交不適月經(jīng)中期陰道流血(少數(shù))不孕引起不孕的原因復(fù)雜，如患者盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運(yùn)送、免疫功能異常導(dǎo)致子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能、卵巢功能異常導(dǎo)致排卵障礙和黃體形成不良等。中、重度患者可因卵巢、輸卵管周圍粘連而影響受精卵運(yùn)輸

18精選課件臨床表現(xiàn)：體征子宮均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起經(jīng)期，子宮增大，質(zhì)地變軟，壓痛比平時(shí)更明顯；經(jīng)期后，子宮縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變是診斷本病的重要依據(jù)之一。15％-40％合并卵巢內(nèi)異癥，粘連致子宮活動(dòng)度差。半數(shù)同時(shí)合并子宮肌瘤。19精選課件輔助檢查：影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷本病最有效的手段。B超可見(jiàn)子宮均勻性增大，或有局限性結(jié)節(jié)隆起，病灶內(nèi)呈不均質(zhì)高回聲子宮碘油造影：對(duì)于腺肌病診斷有一定的幫助。典型的X線圖形是：宮腔擴(kuò)大，碘油可由宮腔的某一處或多處進(jìn)入肌層，形成球狀突起。診斷率在20%左右。血清CA125測(cè)定升高（診斷率在15%左右）內(nèi)鏡檢查經(jīng)腹腔鏡可見(jiàn)子宮均勻增大，質(zhì)硬，外觀灰白或暗紫色，表面可見(jiàn)一些漿液性小泡或結(jié)節(jié)20精選課件21精選課件22精選課件診斷：初步診斷典型的癥狀、體征。B超、CT、MRI有一定幫助。MRI是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)診斷子宮腺肌病最可靠的非創(chuàng)傷性方法確診病理學(xué)檢查。子宮腺肌病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是病理診斷，但是需要手術(shù)切除病灶或穿刺活檢病理證實(shí)。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷子宮腺肌病特異性高，但敏感性還有待于提高23精選課件診斷：超聲檢查的診斷率52.4%，陰超的診斷率80%，核磁共振診斷率接近100%?；颊咭话愀鶕?jù)自己的情況選擇適合的檢查，以便利于對(duì)病癥的治療。24精選課件鑒別診斷子宮腺肌病子宮肌瘤繼發(fā)性痛經(jīng)常見(jiàn)少見(jiàn)子宮形態(tài)多均勻增大多結(jié)節(jié)性增大與月經(jīng)關(guān)系隨月經(jīng)改變不隨月經(jīng)改變B超子宮壁增厚，內(nèi)部有索條狀的暗影，有異于正常組織子宮肌壁內(nèi)無(wú)回聲或低回聲結(jié)節(jié)血CA125部分升高正常子宮腺肌病與子宮肌瘤發(fā)病群體相同，誤診率可達(dá)32%。子宮腺肌病常合并子宮肌瘤，漏診率可達(dá)33.9%。子宮腺肌病還需與子宮平滑肌肉瘤等惡性腫瘤鑒別，但最終明確需有組織病理學(xué)證據(jù)。25精選課件個(gè)體化治療：癥狀、年齡、是否有生育要求手術(shù)為子宮腺肌癥的主要治療手段對(duì)年輕有生育要求、近絕經(jīng)期、不愿接受手術(shù)治療或保守性手術(shù)治療后癥狀復(fù)發(fā)者，均可考慮藥物治療治療26精選課件治療：藥物(只能緩解，不能根治)采用性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa）注射治療，GnRHa（激素類藥物）注射可以使體內(nèi)的激素水平達(dá)到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。（常用戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）治療缺點(diǎn)：1.GnRHa長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松等，所以在應(yīng)用GnRHa3個(gè)月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥2.GnRHa費(fèi)用較高3.一旦停藥，月經(jīng)恢復(fù)就可能導(dǎo)致病變的再次進(jìn)展27精選課件藥物治療口服避孕藥通過(guò)抑制排卵，可以緩解痛經(jīng)，用于治療內(nèi)異癥歷史悠久，但是對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)的確切效果報(bào)道不多。需要注意的是，子宮腺肌病患者平均患病年齡要明顯大于內(nèi)異癥，因此，使用避孕藥治療要謹(jǐn)慎，可能增加患者血栓甚至肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。米非司酮是國(guó)內(nèi)報(bào)道治療子宮腺肌病的藥物之一。

米非司酮可造成雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜增生的狀態(tài)，長(zhǎng)期用藥的安全性還有待證實(shí)。該藥治療內(nèi)異癥和子宮腺肌病尚未獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的許可。28精選課件治療：藥物中醫(yī)治療：子宮腺肌病與瘀血內(nèi)阻有關(guān)，一般采用中醫(yī)的膏藥外敷及中藥治療治療缺點(diǎn)：長(zhǎng)期服用中藥對(duì)身體會(huì)有所危害,因?yàn)樯眢w都會(huì)產(chǎn)生抗藥性。造成器官及免疫損傷。29精選課件保守治療曼月樂(lè)環(huán)曼月樂(lè)是一種局部藥物避孕法，含有激素。上曼月樂(lè)環(huán)能削減經(jīng)血血量，縮短經(jīng)期出血時(shí)間，部分患者達(dá)到緩解經(jīng)痛的效用。治療缺點(diǎn)：上曼月樂(lè)環(huán)子宮腺肌病病灶沒(méi)有根除，病根還在，上環(huán)部分人有效果，部分人無(wú)效。上環(huán)的副作用：血量減少或經(jīng)期延長(zhǎng),月經(jīng)淋漓不盡，周期長(zhǎng)；閉經(jīng)；盆腔感染；子宮腺肌病子宮會(huì)逐漸增大導(dǎo)致節(jié)育器脫落、發(fā)胖等30精選課件治療：手術(shù)適用于：癥狀嚴(yán)重年齡偏大無(wú)生育要求藥物治療無(wú)效31精選課件治療：手術(shù)子宮切除術(shù)1.手術(shù)途徑的選擇：開(kāi)腹、腹腔鏡、陰式2.子宮全切、次切的選擇3.子宮腺肌病合并重度內(nèi)異癥32精選課件治療：保守性手術(shù)子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)（腹腔鏡下）年輕有生育要求者易復(fù)發(fā)骶前神經(jīng)/骶骨神經(jīng)切除術(shù)疼痛緩解率80％33精選課件治療：保守性手術(shù)TCRE（子宮內(nèi)膜去除術(shù)）對(duì)無(wú)生育要求的子宮腺肌病患者也可行TCRE，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，痛經(jīng)緩解。TCRE術(shù)畢宮腔即刻放置ING—IUS可明顯增加術(shù)后的閉經(jīng)率，減少再干預(yù)率34精選課件治療：新進(jìn)展介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)用于治療子宮腺肌病近期療效明顯。不過(guò)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，痛經(jīng)復(fù)發(fā)率逐漸升高，至術(shù)后4年達(dá)到36．6％對(duì)日后生育功能的影響還無(wú)定論，臨床應(yīng)用仍未普及。子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎(Uterinearteryligation,UL)35精選課件治療：新進(jìn)展超聲消融法：低能量的超聲波經(jīng)超聲聚焦刀準(zhǔn)確聚焦于靶組織，然后通過(guò)生物溫?zé)嵝?yīng)使病變組織變性和壞死，或使子宮內(nèi)膜的病變組織得以消融。

治療缺點(diǎn)腺肌瘤、腺肌癥的病灶不易消除36精選課件

課后小結(jié)

子宮腺肌病的定義子宮腺肌病的病因子宮腺肌病的病理子宮腺肌病的臨床特點(diǎn)子宮腺肌病的診斷子宮腺肌病的處理原則37精選課件參考文獻(xiàn)D’HoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&Novak’sGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1137-1184.崔恒.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病.見(jiàn):豐有吉,沈鏗主編.婦產(chǎn)科學(xué)(8年制及7年制用).北京,人民衛(wèi)生出版社.2005年8