控制損傷外科資料

損傷控制外科

DamageControlSurgery,DCS1精選課件創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時，交通事故傷、高空墜落傷等非常多見，常導(dǎo)致嚴重的多發(fā)傷。按照統(tǒng)計依次為四肢損傷、顱腦損傷、腹部損傷、胸部損傷等。如何有效控制多發(fā)傷的原發(fā)損傷，遏制其惡性進展，提高就治成功率，需要具備一套規(guī)范化的處理方法和治療手段。損傷控制外科技術(shù)的提出，為此提供了指南。2精選課件

一、損傷控制外科的基本理論及觀點所謂損傷控制外科（damagecontrol）一詞，最早出自于美國海軍；主要是指針對那些嚴重創(chuàng)傷病人,改變以往在一開始就進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略;而采用分期手術(shù)的方法，首先以快捷、簡單的操作,維護病人的生理機制，控制傷情的進一步惡化,使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機會,然后再進行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。3精選課件此后損傷控制外科（damagecontrolaurgery,DCS）理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴重創(chuàng)傷患者往往死于致死三聯(lián)征（低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒），而非死于創(chuàng)傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡單控制手術(shù)制止出血等問題能夠大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理論，并歸納總結(jié)出DCS三大基本步驟：（1）施行簡單化手術(shù)，簡化解決相應(yīng)問題；（2）復(fù)蘇治療糾正致死性三聯(lián)征，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境；（3）有計劃地實施精確手術(shù)，修復(fù)損傷。4精選課件

二、嚴重創(chuàng)傷后病理生理改變各種不同的嚴重創(chuàng)傷都會引起傷者一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷者全身各系統(tǒng)器官的復(fù)雜變化。Kashuk等提出“血液惡性循環(huán)”理論，即患者的生理狀況是螺旋狀惡化，這一惡性循環(huán)的特點是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征（致死性三聯(lián)征）。致死性三聯(lián)征將進一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內(nèi)壓，加快病情惡性化得進程，終將會導(dǎo)致患者生理機能耗盡而臨床死亡。5精選課件2.1低體溫（1）嚴重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快速補液，輸入過多低溫液體；（3）機體體溫調(diào)節(jié)功能受損等因素均可造成低溫狀態(tài)。低溫是嚴重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇后不可避免的病理改變。低體溫指體溫＜35°C，可導(dǎo)致全身細胞代謝障礙、嚴重酸中毒、致死性心律失常、心排出量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙。6精選課件2．2凝血功能障礙低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機制的進程，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。體溫每下降1°C，凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。而且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低體溫呈現(xiàn)協(xié)同作用，加劇凝血障礙。在這種狀態(tài)下，患者根本無條件耐受大規(guī)模長時間7精選課件的手術(shù)，否則將會導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以致患者術(shù)中或術(shù)后死亡，相比之下，行簡單有效的較小規(guī)模手術(shù)能縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時間，為后續(xù)治療或行確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件。8精選課件2.3代謝性酸中毒創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，患者易發(fā)生心律失常、腎功能不全。當(dāng)PH＜7.25時體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸堆積，導(dǎo)致乳酸代謝中毒。研究表明血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關(guān)性，24h內(nèi)乳酸降低者的存活率為100%，而48小時降低者存活率僅為14%。長時間的確定性手術(shù)無疑會進一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。9精選課件三、DCS的實施和基本原則:1．適應(yīng)證的選擇大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過I期確定性手術(shù)治愈，不需要采取損傷控制手術(shù)一ICU復(fù)蘇一計劃性再手術(shù)模式處理。因此，準確把握手術(shù)適應(yīng)證意義很大，但也非常困難。Krishna等通過分析40例接受I期確定性手術(shù)治療的嚴重多發(fā)傷患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后主要與堿缺乏(BD)、中心溫度(T)及損傷嚴重度評分(ISS)有關(guān)，T<33oC、BD>12mEq／L或T<35．5~C合并BD>5mEq／L均可作為預(yù)測患者死亡的重要因素。10精選課件三、DCS的實施和基本原則:因此，作者提出一旦達到上述臨界指標，而且臨床上出現(xiàn)嚴重體溫不升和凝血障礙，直接止血困難而被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血，嚴重內(nèi)臟水腫不能正規(guī)關(guān)閉腹腔或胸腔等情況時，采用DCS措施是明智之舉。Asensio等提出術(shù)中判斷是否采取DCS的標準：(1)pH≤7．2；(2)BD≤15mEq／L；(3)T<34oC；(4)少漿血輸注量i>4000ml；(5)全血輸注量I>5000ml；(6)所有復(fù)蘇補液量≥12000ml11精選課件三、DCS的實施和基本原則:他們認為，滿足其中一項時，必須終止手術(shù)而采取DCS策略。由于醫(yī)師經(jīng)驗、技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件不同，目前尚無明確標準可尋，但多數(shù)學(xué)者認為需要綜合考慮環(huán)境(戰(zhàn)時／平時)、創(chuàng)傷類型(高動能軀干閉合性創(chuàng)傷／多發(fā)性軀干穿透傷)、損傷部位及傷情復(fù)雜程度(大血管合并多臟器傷／多灶性或多體腔出血／胰十二指腸嚴重毀損／嚴重肝損傷伴肝后下腔靜脈破裂／骨盆血腫破裂或開放性骨盆骨折／合并顱腦損傷／多臟器損傷確定處理優(yōu)先權(quán)困難時)等等。12精選課件2．基本原則和內(nèi)容：損傷控制手術(shù)分為三個階段：(1)救命手術(shù)：包括3個方面：a）控制出血(Controlhaemorrhage）可采用填塞／結(jié)扎／側(cè)壁修補／血管腔外氣囊壓迫／血管栓塞／暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效的方法。13精選課件2．基本原則和內(nèi)容：b)控制污染(Preventioncontamination)快速修補／殘斷封閉／簡單結(jié)扎／置管引流等。c)避免進一步損傷和快速關(guān)腹(Avoidfurtherinjury)用巾鉗／單層皮膚縫合／人工材料／真空包裹技術(shù))，突出強調(diào)有效、快速和簡單。14精選課件2．基本原則和內(nèi)容：(2)ICU復(fù)蘇包括復(fù)溫(電熱毯／暖水袋／空調(diào)／熱濕氣體吸入／溫鹽水腹腔灌洗／加熱輸液裝置)、糾正凝血障礙(血小板／凝血因子／纖維蛋白原)、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒(擴容／吸氧／血管活性藥物／堿性藥物)及全面體檢避免漏診。15精選課件2．基本原則和內(nèi)容：(3)計劃性再手術(shù)(取出填塞／全面探查／解剖重建)。16精選課件三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應(yīng)DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復(fù)損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經(jīng)常會遇到一些特殊情況或者一些特殊類型的患者，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身無條件來承受大型正規(guī)手術(shù)所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對患者實施緊急救治，意義非凡。17精選課件3.1手術(shù)條件欠缺眾所周知，腦細胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時間內(nèi)就可造成腦細胞的不可逆損傷甚至死亡。對急診開顱手術(shù)指正強烈或已腦疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救患者生命。但在條件不允許，無法行正規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可采取先行簡化手術(shù)，如迅速開顱清除顱內(nèi)部分血腫及顱內(nèi)異物、去骨瓣減壓、經(jīng)顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時減輕顱內(nèi)壓，緩解腦受壓的程度，解出危機生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時間以轉(zhuǎn)院治療，救治與轉(zhuǎn)運相結(jié)合，最大限度地挽救患者生命。18精選課件3.2患者自身條件欠缺部分嚴重多發(fā)傷患者的器官功能代償能力已達到極限，雖有強烈手術(shù)指征，但患者已無耐受長時間麻醉及手術(shù)打擊的能力，若冒然手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。故要求臨川醫(yī)師在把握手術(shù)指征的同時亦需要選擇合適的術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神經(jīng)外領(lǐng)域?qū)乐氐亩喟l(fā)傷救治中尚未形成統(tǒng)一的指南，筆者總結(jié)如下：19精選課件（1）判斷傷情：找出危機生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時積極抗休克、體表活動性出血的止血、骨折的簡單固定、血氣胸的閉式引流等。（2）控制性手術(shù)：在患者機體無法耐受長時間常規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可行控制性手術(shù)，如硬膜外及硬模下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除；凹陷性顱骨骨折手術(shù)指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護神經(jīng)功能，二期再行顱骨修復(fù)；20精選課件廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應(yīng)明顯的部分血腫，腦搏動明顯回復(fù)后可留置引流，結(jié)束手術(shù)，以緩解致死性顱內(nèi)壓，解除腦疝。同時為患者持續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切監(jiān)測顱內(nèi)情況。（3）ICU復(fù)蘇治療：包括液體復(fù)蘇、抗休克、防治致死性三聯(lián)征及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，同時請多科會診，協(xié)同處理相關(guān)科室問題。21精選課件（4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患者生命體征相對平穩(wěn)，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規(guī)開顱手術(shù)或其他器官損傷修復(fù)手術(shù)的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復(fù)手術(shù)治療。22精選課件總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地搶救患者生命及保留患者的神經(jīng)功能。而DCS所倡導(dǎo)的前期實施簡化手術(shù)，減緩二次手術(shù)對患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應(yīng)用推廣。

23精選課件四、嚴重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略嚴重的腹部創(chuàng)傷，一旦機體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環(huán)，患者即處于生命極限狀態(tài)，此時不能忍受長時間的確定性手術(shù)的能力，最后通過確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來挽救患者的生命。24精選課件1腹腔實質(zhì)性臟器損傷1.1肝臟損傷：絕大多數(shù)鈍器傷導(dǎo)致的肝損傷都較輕（Ⅰ或Ⅱ級），因此此類病人暫不需要緊急手術(shù)，而只需要嚴密觀察生命體征。非手術(shù)治療包括CT引導(dǎo)下穿刺引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超過三分之二的嚴重肝損傷（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍需要接受急診剖腹止血。按照損傷控制外科的原則，手術(shù)的主要目的是為了止血，具體措施包括：肝周紗布填塞、pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。25精選課件在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實行準確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時得到控制，急速補充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準確止血。如出血點隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時間的尋找控制出血點時，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。26精選課件在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實行準確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時得到控制，急速補充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準確止血。如出血點隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時間的尋找控制出血點時，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。27精選課件1.3胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預(yù)后的主要因素。早期死亡的發(fā)生多與合并有腹部血管損傷有關(guān)，后期死亡多與膿毒癥有關(guān)。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術(shù)式選擇。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎性反應(yīng)很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險的。很多病人不能耐受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性手術(shù)治療。28精選課件我們在原有的方法上加用了沖洗與負壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了：（1）從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果；（2）將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫與感染的形成；（3）明顯降低了感染的發(fā)生率，紗布填塞的時間可延長至5d以上；（4）由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態(tài)有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時黏著的組織創(chuàng)面再次出血。29精選課件填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點外，還可以在出血暫時控制后，行選擇性動脈造影，以明確止血點是否被控制或?qū)ふ页鲅课贿M一步止血措施，如栓塞或再次手術(shù)對止血點作確定性處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠端胰腺部分切除聯(lián)合脾切除，而不是做復(fù)雜的胰腸吻合術(shù)，其原因在于近段剩余的胰腺實質(zhì)足夠能避免術(shù)后可能會出現(xiàn)的胰腺功能不足。30精選課件2腹腔空腔臟器損傷2.1對復(fù)合傷合并有結(jié)腸損傷的病員，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術(shù)、腹腔開放，控制腹腔感染，后將病人轉(zhuǎn)至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術(shù)。這一策略代表了目前嚴重結(jié)腸損傷后治療的主流。Ott等回顧分析174例結(jié)腸損傷的病人其中58例接受腸造口術(shù)，另外116例行Ⅰ期腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期腸吻合術(shù)導(dǎo)致高達27%吻合口瘺的發(fā)生。31精選課件2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補破口。整個小腸多發(fā)性破裂或橫斷時，是行Ⅰ期腸切除吻合還是腸切口造瘺，目前文獻報道尚有爭議。32精選課件3腹腔血管損傷對腹部血管損傷來講，外科醫(yī)生如何靈活地應(yīng)用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會導(dǎo)致機體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術(shù)止血；另一方面，血管重建是非常精細、費時的手術(shù)，要求非血管外科的創(chuàng)傷科醫(yī)生在較短時間內(nèi)完成手術(shù)是比較困難的。作為外科醫(yī)生，必須意識到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術(shù)做得再完美，對病人的預(yù)后都是無效的。33精選課件針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動脈、門靜脈、腸系膜上動脈、髂外動靜脈的損傷，按照損傷控制外科的原則，可在血管斷端插入臨時分流管，同時解決止血和維持遠端腸管血供兩個重要的難題。送到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情平穩(wěn)后，再行確定性的血管吻合術(shù)，恢復(fù)解剖學(xué)的完整性。針對腹腔可結(jié)扎的血管，如髂內(nèi)動靜脈的損傷，可快速地通過外科結(jié)扎的方法來達到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進一步增大，按照損傷控制外科的原則，首選肝周填塞紗布止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時，可選用胸管或氣管插管作心房-下腔靜脈分流手術(shù)，其死亡率仍高達50%-80%。34精選課件五、損害控制外科技術(shù)在嚴重多發(fā)骨折中的應(yīng)用1、DCS納入標準：⑴酸中毒PH＜7.3；⑵體溫＜35.0°C；⑶凝血障礙凝血酶原時間（PT）＞16s，部分凝血酶時間（PTT）＞50s；⑷復(fù)蘇中血動力學(xué)不穩(wěn)；⑸內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；⑹大量失血，預(yù)計輸血超過10u。滿足其中一項時均應(yīng)采取DCS策略。35精選課件2、治療根據(jù)DCS的理論將損害控制分為3個時期：第1期：控制嚴重大出血，快速去除污染，簡化手術(shù)。比如開放性骨折給予急診清創(chuàng)，同時給予持續(xù)骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血者采取了髂動脈切斷術(shù)，骨盆嚴重不穩(wěn)定者采取早期骨盆外固定支架術(shù)。血氣胸者給予負壓引流管引流。肝脾破裂者給予肝脾切除或非手術(shù)治療。膀胱尿道損傷者實施膀胱造口，部分可以考慮后期后尿道重建。第2期：ICU的復(fù)蘇與調(diào)整生理狀態(tài)。主要調(diào)整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期：若生理條件允許，應(yīng)該實施延期的骨折穩(wěn)定性復(fù)位與內(nèi)固定處理?？偨Y(jié)為損害控制外科理念的3個階段原則：第1：行應(yīng)急簡化手術(shù)；第2：ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能；第3：進行確定性手術(shù)。36精選課件3、DCS的適應(yīng)癥有學(xué)者把多發(fā)傷臨床狀態(tài)分為4種：穩(wěn)定的、臨界的、不穩(wěn)定的、瀕死狀態(tài)。其中穩(wěn)定患者仍然適用早期全面處理（ETC）,而損害控制主要應(yīng)用于不穩(wěn)定及瀕死狀態(tài)患者。Asemio等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標準：⑴PH＜7.2；⑵堿剩余（BD）＜15Meq/L；⑶體溫＜34°C；⑷含有少量血漿的血輸注量＞4000ml；⑸全血輸注量＞5000ml；⑹所有復(fù)蘇補液量＞12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項時，須中止手術(shù)，采取DCS策略。37精選課件4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟嚴重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴重患者保溫?；颊叩竭_急診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCS，較在術(shù)中才決定采取這一方案要好。在臨床實踐中需要掌握應(yīng)用DCS的適應(yīng)癥。38精選課件嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任務(wù)。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎故帝國，明確出血點者，給予結(jié)扎止血；對于腹腔臟器損傷，發(fā)現(xiàn)有大出血可以應(yīng)用填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞等方法。39精選課件簡化術(shù)后進入ICU，重癥監(jiān)護這一步驟是整個搶救過程的重點，當(dāng)出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇和監(jiān)護，應(yīng)重點針對致命三聯(lián)征（即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒）進行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。相對于凝血功能障礙和嚴重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。應(yīng)從救治起始時開始，包括術(shù)中都應(yīng)重視保溫。因為正常的體溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35°C，才可能出現(xiàn)正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平＜2.5mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、中心體溫＞35.0°C、凝血酶原時間國際標準化比值（INP）＜1.25，作為復(fù)蘇的終點。40精選課件確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時間難以確定。Johnson等認為，在第一次救命手術(shù)后24-48h的“窗口期”是實施第2次計劃性手術(shù)的最佳時機。因為患者經(jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MOSD）尚未形成，在此時進行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率。確定性手術(shù)主要目的是四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)，去除外固定、實施血管、神經(jīng)重建等。41精選課件六、多學(xué)科協(xié)作，提高血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率可高達10%-40%，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰(zhàn)，也存在著爭議。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制問題，而70%以上的此類病人有動脈損傷出血而且往往難以處理。處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團隊，處理的流程包括了診斷性評估、液體復(fù)蘇策略、無創(chuàng)性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗鉗夾、經(jīng)皮穿腹主動脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損害控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。42精選課件七、嚴重胸外傷治療分析、1、嚴重挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，以呼吸機輔助治療；呼吸機使用指征：⑴PaO2≤60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg；⑵呼吸頻率＞35次/分或＜10次/分；⑶嚴重呼吸肌損傷；⑷重度肺挫傷；⑸嚴重肺泡通氣不足；⑹FiO2≤300。43精選課件2、開放性損傷一旦明確已達胸腔，應(yīng)立即行剖胸探查；3、對耐受手術(shù)的連枷胸患者，早期行肋骨切開內(nèi)固定術(shù)，可有效減少ARDS的發(fā)生和呼吸積極支持治療時間；外科內(nèi)固定指征：⑴肋骨骨折合并胸腔內(nèi)重要神經(jīng)、血管、臟器損傷，需要急診剖胸探查者；⑵明顯反常呼吸，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者；⑶無法忍受的劇烈胸痛或頑固性胸痛者；⑷分離移位骨折難以愈合者；⑸胸壁軟化區(qū)面積≥120cm2。44精選課件4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一經(jīng)明確，應(yīng)積極進行手術(shù)修補或縱膈引流術(shù)，以避免因縱膈感染而導(dǎo)致的病情加重，失去手術(shù)機會；5、合并截癱患者多出現(xiàn)咳嗽無力、肺運動減弱等，應(yīng)盡快早行氣管切開，以利于呼出呼吸道分泌物，預(yù)防或控制肺部感染；6、對嚴重復(fù)合傷患者，烏