hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件

hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療ppt課件hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療ppt課件1

馬爾尼菲青霉病(PenicillosismarneffeiPSM)是由馬爾尼菲青霉（PenicilliummarneffeiPM）感染人體引起皮膚、淋巴結(jié)和內(nèi)臟(主要累及單核-巨噬細胞系統(tǒng))的一種少見的深部真菌病。在艾滋患者群中，CD4+<100/uL。病變常全身廣泛播散,死亡率高!

hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件2hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件3hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件4hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件5hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件6hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件7hiv合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療課件8PSM溶骨性骨質(zhì)破壞PSM溶骨性骨質(zhì)破壞9PSM骨質(zhì)破壞PSM骨質(zhì)破壞10真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基取材：膿液、組織、骨髓等要求：至少四管以上分別保存在25℃和37℃恒溫箱。

實驗室檢查

真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基實驗室檢查11

PM是青霉屬中唯一雙相性真菌結(jié)果：★25℃呈青霉相，產(chǎn)生可溶性紅色色素，滲入基質(zhì)中?！?7℃呈酵母相，無色素產(chǎn)生。

12PM25℃鏡下PM25℃鏡下13PM37℃鏡下PM37℃鏡下14

診斷流行病學：高危行為●臨床表現(xiàn)：感染中毒癥狀、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚及多器官膿瘍，多器官病變，白細胞增高，患者來自或曾到過疾病高發(fā)地區(qū)?！裾婢鷮W檢查：病變皮膚組織、膿液、血液、骨髓等分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉（雙相菌）。◎組織病理：HE染色-化膿性肉芽腫反應改變。PAS染色-見圓形或橢圓形孢子,桑葚狀，有明顯橫隔的真菌孢子，常在巨噬細胞內(nèi)。診斷流行病學：高危行為15

治療

抗真菌藥物治療：1、二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）仍是目前治療PSM的主要藥物之一。報道二性霉素B對PM的體外藥敏試驗，僅處于中度抗菌活性，但臨床治療PSM療效仍十分顯著，尤其嚴重的PSM患者首次接受治療。缺點：毒付作用大。

治療

抗真菌藥物治療：16治療

●2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。單用易耐藥，常與AmB合用。治療●2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/k17治療3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真菌活性。體外藥物敏感試驗MIC值最小，敏感度最高。有人使用該藥治療晚期艾滋病合并播散性PSM病人，總有效率達77.8%～88%。缺點：部分患者在治療3天內(nèi)出現(xiàn)幻聽、幻覺、憂郁、迫害妄想及嚴重的睢眠障礙等精神癥狀。建議在臨床上患者不能耐受二性霉素B時，可考慮選擇伏立康唑。治療3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真18治療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物?！裨隗w外藥敏試驗其對PM具有高度敏感性，敏感性僅次于伏立康唑?！裼姓J為二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑口服治療PSM效果好，臨床多選擇作為長期維持治療的藥物。

●有將伊曲康唑用于艾滋病患者對PM感染的一級預防，尤其對于CD4+淋巴細胞計數(shù)﹤200/μL的晚期艾滋病患者口服200mg/d

。治療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物。19治療5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗氟康唑MIC值最大，抗菌活性較低，甚至出現(xiàn)耐藥菌株。但有報道臨床好轉(zhuǎn)率達75%。但氟康唑的毒副作用較少，為較安全的藥物，有人選用氟康唑與伊曲康唑聯(lián)合治療或作為后期長期維持治療的藥物。

治療5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗氟康唑MIC值最大，20治療6、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，近些年來已及少有使用酮康唑治療PSM的報道。但也有人提出酮康唑仍被推薦作為輕、中度PSM患者首選藥物。治療6、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，217、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療

二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）0.6mg/kg.div2w;繼伊曲康唑400mgpoQd10w。選用敏感抗真菌藥物，且早期、足量給藥，療程長。伊曲康唑200mgpoQd，時間延長至在同時聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后，直至CD4+≥200個/μL，且穩(wěn)定3～6個月后可考慮停藥，其復發(fā)率明顯降低。7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療二性霉素B(AmB)：（二22待研究AIDS二期預防PSM治療是否需要？多長時間為安全？尚無統(tǒng)一意見。美國權(quán)威機構(gòu)霍普金斯大學的AIDS治療指南至今仍建議需終身服藥預防PSM的復發(fā)。待研究AIDS二期預防PSM治療是否需要？多長時間為安全？尚23待研究臨床CD4+T淋巴細胞﹤50個/μL的AIDS患者，是否需要給予抗真菌藥物進行一期預防干預？有專家提出這種人群應視為PSM的極高危人群。待研究臨床CD4+T淋巴細胞﹤50個/μL的AIDS患者，是24待研究我們認為這類人群根據(jù)其流行病學、臨床合并多種機會微生物感染、腫瘤的發(fā)生，即使無明顯的PSM臨床癥狀或病原學陰性，很有必要考慮給予抗真菌藥物進行一期預防治療。待研究我們認為這類人群根據(jù)其流行病學、臨床合并多種機會微生物25在使用伏立康唑抗真菌時與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-——依非韋倫和奈韋拉平合用時可能會產(chǎn)生雙向的藥物相互作用，應盡量避免與這類藥物同時使用，必要時適當調(diào)整相應藥物的劑量。

注意在使用伏立康唑抗真菌時與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-——依非26８、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細胞免疫功能低下的患者，因此，在治療同時應積極采取盡快恢復機體免疫功能的方法。如gama干擾素、轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白、少量輸新鮮血等。注意８、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細胞免疫功能低下的患者，因27

小結(jié)

治療原則：★早期診斷、早期治療、選擇足量、敏感抗真菌藥物、療程宜長、避免復發(fā)?！顰IDS患者CD4+T淋巴細胞﹤50個/μL時期，進行一期預防治療?！顰IDS患者合并PSM建議需終身服藥預防PSM的復發(fā)。小結(jié)治療原則：28病例：

患者XXX，男，40歲6月，因“反復發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日16:35:00非急診步行入院。患者自訴2014年5月20日左右無明顯誘因下出現(xiàn)口腔白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困難，自覺有發(fā)熱，夜間較明顯，未測體溫，同時顏面部及上身出現(xiàn)皮疹，初始為散在丘疹，后皮疹逐漸增多呈斑片狀，部分逐漸破潰及滲液，后結(jié)痂呈黑色，無瘙癢，無壓痛；2014-6-17為進一步診治來我院門診就診。病例：患者XXX，男，40歲6月，因“反復發(fā)熱、發(fā)29病例：5年前有冶游史。病例：5年前有冶游史。30病例查體：全身皮膚可見大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有滲液，多數(shù)已結(jié)痂，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)十個腫大淋巴結(jié)，最大一顆為左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，約2*2cm，質(zhì)硬，無壓痛。肝臟肋下1.5cm，脾臟肋下未觸及。病例查體：全身皮膚可見大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有31

病例：血常規(guī)：

WBC6.27*10~9/L(4-10*10~9/L)，

RBC3.67*10~12/L，HB92.30g/l，

L0.85*10~9/L(1.1-3.2*10~9/L)，N%0.777CD4+:17個/uL病例：血常規(guī)：32病例CT：兩肺炎癥病例CT：兩肺炎癥33病例：1、艾滋病毒抗體待復查

2、血液培養(yǎng)：出馬爾尼菲青霉菌

3、皮膚活檢皮膚組織培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌病例：1、艾滋病毒抗體待復查34治