婦科病歷書寫

婦科病歷書寫現(xiàn)病史詳細(xì)詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。主訴白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。現(xiàn)病史主訴腹痛者：詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。病人如有其他?？苽《慈?，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。過去史有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。個(gè)人史1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。2.婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。個(gè)人史3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。家族史有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。體格檢查婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：外陰：婚型；產(chǎn)型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。陰毛分布：正常；異常。陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無壓痛。附件：有無增厚、包塊、壓痛。輔助檢查三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。婦科示范病例患者王某，女，38歲，近一年月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，近兩月感頭暈乏力。于2013年4月25日入院。既往體健。自然分娩2次。主訴：經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長1年，頭暈乏力2月現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律13歲7/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013年4月8日?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)量增多，為平素經(jīng)量3倍，有血塊，月經(jīng)期延長至10-12天，月經(jīng)周期無明顯改變，不伴有經(jīng)期腹痛，偶有腰骶酸困，無腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開始出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示子宮肌瘤，血常規(guī)示Hb57g/L。為進(jìn)一步診治入院?；颊甙l(fā)病以來，精神食欲尚可，大小便正常。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸肥大，見多個(gè)納囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約9×10cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，子宮活動(dòng)尚可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)對(duì)合好，未及明顯異常。輔助檢查B超（介休市醫(yī)院）子宮肌瘤血常規(guī)（介休市醫(yī)院）Hb57g/L。診斷：子宮肌瘤失血性貧血產(chǎn)科病歷書寫病史1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。2.臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。3.早孕反應(yīng)與胎動(dòng)開始時(shí)間；4.孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療過程。6.過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾??；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。7.月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計(jì)劃生育史。8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。體格檢查注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。3.直腸（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。輔助檢查轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等）入院診斷按下列次序排列：1.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)2.產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。產(chǎn)科病例示范患者楊某，女，26歲，停經(jīng)9月，因陰道流水1小時(shí)于2013年4月28日急診入院?；颊呒韧w健，2011年人流1次。主訴：停經(jīng)9月余，陰道流水1小時(shí)現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲7/30天，末次月經(jīng)2012年7月26日，預(yù)產(chǎn)期2013年5月3日。停經(jīng)40余天出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，1月后好轉(zhuǎn)，孕4月自覺胎動(dòng)，至今良好。孕早期無有害物質(zhì)接觸，無感冒發(fā)熱及陰道出血等癥狀。定期產(chǎn)前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常。孕中晚期無頭暈、視物模糊等不適癥狀。今日1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院。患者自妊娠以來，精神食欲好，大小便正常。產(chǎn)科檢查：腹圍111cm,宮高38cm，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。骨盆外測量：髂棘間徑Is24cm、髂嵴間徑Ic28cm、骶恥外徑Ec19cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑To8.5cm。輔助檢查：（2013-4-28本院）陰道流水使PH試紙變色初步診斷：宮內(nèi)妊娠39+2周妊2產(chǎn)0頭位胎膜早破陰道手術(shù)前消毒鋪巾適應(yīng)證

經(jīng)陰道手術(shù)前，如人流、取環(huán)、上環(huán)、經(jīng)陰道分娩、宮頸錐切、陰式子宮切除術(shù)等