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文檔簡介

行政仲裁申請書一、案件概述根據(jù)《行政訴訟法》第五十一條和《行政復議法》第二十一條規(guī)定，我作為申請人，因我對行政機關(guān)作出的行政行為不服，現(xiàn)向行政糾紛處理機構(gòu)提出行政仲裁申請，就以下事實及理由請求仲裁：（此處根據(jù)實際案情填寫相關(guān)事實及理由）二、申請人的基本情況和請求1.申請人的個人情況姓名：性別：職業(yè)：出生年月：個人身份證號碼：聯(lián)系電話：通訊地址：郵政編碼：2.申請人的請求（此處根據(jù)實際案情填寫相關(guān)請求）三、行政機關(guān)及其行政行為情況1.行政機關(guān)的基本情況行政機關(guān)名稱：行政機關(guān)地址：法定代表人：相關(guān)負責人：相關(guān)部門名稱：2.行政行為情況（此處根據(jù)實際案情填寫相關(guān)行政行為情況）四、證據(jù)及其內(nèi)容（此處根據(jù)實際情況提交行政仲裁所需證據(jù)清單）五、申請人的代理人選擇及其基本情況1.申請人選擇的代理人姓名：性別：職業(yè)：身份證號碼：電話號碼：通訊地址：郵政編碼：2.代理人的承諾和資格證明（此處可由代理人書寫申請人授權(quán)書及自己的資格證明）六、申請人的規(guī)定和認可1.申請人遵守的規(guī)定和承諾本人承諾所提交的申請材料和證明文件真實、合法、有效；本人遵守法律法規(guī)，不從事各種非法活動和違法行為；如申請人需補充、更正、撤回申請，在行政糾紛處理機構(gòu)作出決定之前，需書面通知行政糾紛處理機構(gòu)。2.申請人的認可本人已完整閱讀、理解上述全部內(nèi)容，愿意遵守規(guī)定、承擔責任并申請其規(guī)定的行政仲裁判決。同時，本人授權(quán)代理人代為簽署或簽收行政糾紛處理機構(gòu)的任何《決定書》、《裁決書》、《告知書》等文書，本人也愿意接受上述文書的郵寄送達。七、附件清單1.申請人身份證明文件復印件；2.相關(guān)證據(jù)和證明文件。以上為本人提交的材料及要求。申請人（蓋章）_______________代理

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