全國(guó)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估

全國(guó)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估

為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷未知、可能死于傳染病的病例，盡快采取行動(dòng)，監(jiān)測(cè)和報(bào)告疫情、感染和新感染的病例。同時(shí)，了解全國(guó)縣、區(qū)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其死亡病例的死因構(gòu)成，分析其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，為制定醫(yī)療政策和計(jì)劃提供依據(jù)。2004年4月下旬，衛(wèi)生部建立了全國(guó)縣、區(qū)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例報(bào)告系統(tǒng)。該系統(tǒng)要求全國(guó)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)通過(guò)該系統(tǒng)報(bào)告報(bào)告死亡病例,但由于我國(guó)地區(qū)差別較大,部分地區(qū)的縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍達(dá)不到通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告死亡病例的要求,而有些地區(qū)的一些縣級(jí)以下醫(yī)院,主要是衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心由于硬件條件和死因監(jiān)測(cè)工作基礎(chǔ)較好,也參與了死亡病例的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。該報(bào)告系統(tǒng)按照《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的格式和死因推斷的有關(guān)規(guī)范,進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。患者死亡后,由診治醫(yī)生填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》;醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定相關(guān)部門(mén)專業(yè)人員按照ICD-10(國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第十版)要求統(tǒng)一進(jìn)行死因編碼;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在開(kāi)具死亡證明書(shū)后7天內(nèi)完成死因編碼及網(wǎng)絡(luò)直報(bào);不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)于7天內(nèi)完成死因編碼,并將填寫(xiě)完整的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》送交轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心,縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)在當(dāng)天完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。從2004年4月26日至12月31日,共收到死亡報(bào)告卡437430張,估計(jì)占全國(guó)死亡病例數(shù)的8.9%。計(jì)算機(jī)死因數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告雖然只開(kāi)展了1年,已經(jīng)顯示了強(qiáng)大生命力,為拓展我國(guó)出生、死亡生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)打下了基礎(chǔ)。然而該系統(tǒng)畢竟剛剛開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn),仍存在不足之處,本文通過(guò)對(duì)死因報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題并在常規(guī)工作中逐步加以改進(jìn)。數(shù)據(jù)和方法一、報(bào)告率和審查率1.死亡病例報(bào)告率(1)縣區(qū)報(bào)告率:以省(自治區(qū)、直轄市)為單位,參與過(guò)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)縣區(qū)占本地區(qū)實(shí)際縣區(qū)數(shù)的比例。公式:縣區(qū)報(bào)告率(%)=實(shí)報(bào)縣區(qū)數(shù)/應(yīng)報(bào)縣區(qū)數(shù)×100。該縣區(qū)中只要有死亡病例報(bào)告,不管是哪一級(jí)醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報(bào)告,該縣區(qū)就算參與了死亡病例報(bào)告。全國(guó)所有縣區(qū)都是應(yīng)報(bào)縣區(qū)。(2)單位報(bào)告率:以省(自治區(qū)、直轄市)為單位,參與過(guò)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的單位數(shù)與本地區(qū)實(shí)際存在的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位數(shù)的比例。公式:單位報(bào)告率(%)=實(shí)報(bào)單位數(shù)/應(yīng)報(bào)單位數(shù)×100。每個(gè)縣區(qū)的縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是應(yīng)報(bào)單位。2.審查率：已確認(rèn)的卡數(shù)量已占該區(qū)域所有卡數(shù)量的比例二、報(bào)告和審查的相關(guān)性1.病例報(bào)告創(chuàng)建從死亡到報(bào)告用時(shí)長(zhǎng)短作為評(píng)價(jià)從死亡到報(bào)告及時(shí)與否的依據(jù)。報(bào)告合格率:從死亡到報(bào)告用時(shí)在1周之內(nèi)的病例數(shù)占本地區(qū)全部病例數(shù)的比例。死亡病例及時(shí)得到報(bào)告即屬報(bào)告合格。2.病例檢測(cè)和審核合格率計(jì)算從報(bào)告到審核用時(shí)長(zhǎng)短作為評(píng)價(jià)從報(bào)告到審核及時(shí)與否的依據(jù)。審核合格率:從報(bào)告到審核用時(shí)在24小時(shí)內(nèi)的病例數(shù)占本地區(qū)全部病例數(shù)的比例。死亡病例及時(shí)得到審核即屬審核合格。三、報(bào)告比例1.人口普查數(shù)據(jù)估計(jì)計(jì)算公式為2004年該系統(tǒng)報(bào)告死亡病例數(shù)/2004年同期全人群死亡數(shù)(使用2000年人口普查數(shù)據(jù)估計(jì))。醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告死亡占總?cè)巳核劳龅谋壤f(shuō)明了人群實(shí)際死亡數(shù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)得到報(bào)告的比例,此比例越高,說(shuō)明我國(guó)死亡人口得到報(bào)告的比重越高,反之,則說(shuō)明我國(guó)死亡人口得到報(bào)告的比重越低。2.全國(guó)實(shí)際病例死于醫(yī)院的人數(shù)通過(guò)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2000年死亡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可獲得2000年全國(guó)死亡人群死在醫(yī)院中的比例;全國(guó)每年死亡數(shù)乘以死亡人群死于醫(yī)院的比例,可得到全國(guó)實(shí)際每年死于醫(yī)院的人數(shù);進(jìn)而可估算出全國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)該系統(tǒng)報(bào)告的死亡人數(shù)占全國(guó)實(shí)際每年醫(yī)院死亡數(shù)的比例,即全國(guó)實(shí)際醫(yī)院死亡通過(guò)該系統(tǒng)得到報(bào)告的比例。同理,可以估計(jì)出各省實(shí)際醫(yī)院總死亡通過(guò)該系統(tǒng)得到報(bào)告的比例?？h及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告死亡占實(shí)際醫(yī)院總死亡的比例說(shuō)明了醫(yī)院死亡病例的報(bào)告情況,該比例越高,說(shuō)明實(shí)際發(fā)生在醫(yī)院的死亡病例越多的得到了報(bào)告,反之,則說(shuō)明報(bào)告情況不好,較少的死亡案例得到了報(bào)告。四、編碼和編碼定義該系統(tǒng)通過(guò)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)對(duì)根本死因進(jìn)行編碼。有些編碼明顯不能作為根本死因,參考世界衛(wèi)生組織報(bào)告中的一篇文章將死因編碼中存在的問(wèn)題歸納如下:①將不在正常范圍內(nèi)的編碼定義為“基本規(guī)則錯(cuò)誤”,主要包括:編碼短于三個(gè)字符,編碼第四位是既不是小數(shù)點(diǎn)也不為空,或者編碼長(zhǎng)度大于8個(gè)字符,或者編碼的第1個(gè)字符是U字母;②將編碼首字母為R者,定義為“癥狀或體征”類型;③傷害部分僅有內(nèi)部原因,沒(méi)有外部原因,或編碼范圍在Y10～Y34或編碼為Y87.2者,定義為“傷害無(wú)外部原因或其意圖不明”;④編碼為147.2、149.0、146、150、151.4、151.5、151.6、151.9、170.9者,定義為“心血管病缺乏診斷意義”;⑤編碼為C76、C80、C97者,定義為“腫瘤未指明位置”;⑥編碼為J96.901、K72.901、或者編碼范圍在N17～N19,定義為“其他錯(cuò)誤如呼衰、腎衰、肝衰”。具有以上編碼的死亡病例存在著根本死因確定或死因編碼的錯(cuò)誤,這些錯(cuò)誤之外的編碼,本文定義為“無(wú)明顯錯(cuò)誤”。結(jié)果一、報(bào)告率和審查率1.網(wǎng)絡(luò)直報(bào):縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)含疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)參與的死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)表(1)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu):2004年4月26日至12月31日,全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)2422個(gè)區(qū)縣(縣區(qū)報(bào)告率為82.58%)8439個(gè)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu))參與了死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào),占全國(guó)應(yīng)報(bào)告單位的42.79%(表1)。(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他類型報(bào)告單位:全國(guó)30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)(西藏除外)1202個(gè)縣區(qū)(占40.98%)5257個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院(含其他報(bào)告單位)參與了死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(表1)。2.卡式hd患者卡爾斯塔納分布除西藏外,各省審核率均大于90%。目前為止系統(tǒng)中尚有4599張卡片未被縣區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心審核,占總病例數(shù)的1%左右,主要分布在上海市(942例)、湖北省(843例)、四川省(375例)、安徽省(343例)、云南省(287例),見(jiàn)表1。二、報(bào)告和審查的相關(guān)性1.病例報(bào)告覆蓋率(1)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu):全國(guó)69.10%的死亡病例按照規(guī)定的時(shí)限進(jìn)行報(bào)告,其中50%的病例從死亡到報(bào)告用時(shí)小于2.67天。各省報(bào)告合格率較高的有吉林省、上海市和貴州省,均在80%以上,較低的為西藏自治區(qū)(27.27%)與湖南省(35.95%),見(jiàn)表1。(2)鄉(xiāng)衛(wèi)生院:全國(guó)的報(bào)告合格率為47.87%,從報(bào)告到死亡用時(shí)中位數(shù)為7.33天(表1)。2.審核合格率(1)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu):全國(guó)的審核合格率為73.58%。從報(bào)告到審核用時(shí)中位數(shù)為0.21天。從審核合格率看,較高的有山東、山西、浙江、黑龍江和河南省,均在80%以上。審核合格率較低的為上海市、廣西、四川、青海、江西、湖南和廣東省(自治區(qū)),均在60%以下(表1)。(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他類型報(bào)告單位:全國(guó)的審核合格率為80.32%。報(bào)告到審核用時(shí)中位數(shù)為0.13天(表1)。三、縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告死亡情況1.占總?cè)巳核劳龅谋壤?2004年通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的死亡案例大約占同期全國(guó)死亡總數(shù)的8.91%。從各省報(bào)告情況來(lái)看,北京、上海、天津、黑龍江四省(市)該比例最高,均超過(guò)了40%,依次為63.23%、54.38%、43.83%和40.93%。該比例最低的為西藏自治區(qū)、貴州省、湖南省、江西省和福建省,其比例均低于3%,依次為0.16%、2.30%、2.42%、2.83%、2.94%(表2)。2.縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告死亡占醫(yī)院死亡的比例:全國(guó)醫(yī)院死亡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)要求,所有的縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)本單位發(fā)生的死亡案例。實(shí)際醫(yī)院死亡數(shù)通過(guò)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到報(bào)告的比例僅為30.76%。從各省報(bào)告范圍來(lái)看,該比例最高的6個(gè)省(市)為上海(90.20%)、北京(88.49%)、天津(67.52%)、黑龍江(63.10%)、遼寧(53.59%)、江蘇(40.17%)。該比例最低的6個(gè)省(自治區(qū))為西藏(1.36%)、湖南(8.27%)、云南(9.77%)、甘肅(10.16%)、安徽(11.70%)、河北(14.71%),見(jiàn)表2。四、病例對(duì)照結(jié)果全國(guó)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)死亡案例超過(guò)20%的編碼存在著明顯的錯(cuò)誤。全國(guó)所有省份死因編碼錯(cuò)誤所占比例均超過(guò)10%。各省間編碼錯(cuò)誤分布差異較大。明顯編碼錯(cuò)誤的比例達(dá)到或高于30%的省份有云南、新疆、貴州、福建、陜西、廣東、吉林、海南、江西和西藏。從各類死因編碼錯(cuò)誤來(lái)看,①心血管病缺乏診斷意義者占所有死亡病例的6.20%,最高的4個(gè)省均超過(guò)或達(dá)到了10%,分別為云南省、陜西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、西藏自治區(qū),其比例分別為12.46%、10.86%、10.81%、10.00%。②出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭等診斷錯(cuò)誤的比例為6.17%,最高的為吉林省、貴州省、湖北省、云南省、陜西省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū),其比例分別為1707%、15.44%、13.98%、13.34%、11.41%、11.29%、11.16%。③癥狀或體征編碼占所有死亡病例的5.32%,比例最高的為廣東省、廣西壯族自治區(qū)、海南省、新疆維吾爾自治區(qū)、福建省,分別為11.18%、9.87%、9.79%、9.76%和8.96%。④傷害無(wú)外部原因或其意圖不明占所有死亡病例的1.96%,最高的為西藏自治區(qū)、海南省、福建省、江西省、甘肅省,其比例分別為10.00%、6.94%、5.71%、5.24%、5.16%。⑤腫瘤未指明位置錯(cuò)誤和基本編碼規(guī)則錯(cuò)誤所占比例較小,各省均小于1%。醫(yī)療病例死因報(bào)告的質(zhì)量控制中國(guó)的死因報(bào)告已有50多年的歷史,目前每年大約收集10%左右的全國(guó)死亡案例。2004年開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)醫(yī)院死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),在不到一年的運(yùn)行時(shí)間內(nèi),收集到了同期全國(guó)死亡人數(shù)的8.9%。死因數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告雖然只開(kāi)展了1年,已經(jīng)顯示了強(qiáng)大的生命力,其進(jìn)一步的發(fā)展將會(huì)極大地提高死因報(bào)告的覆蓋面,有效且快速地促進(jìn)我國(guó)出生死亡生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的拓展和逐步完善。死因數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行報(bào)告,極大的提高了數(shù)據(jù)報(bào)告的及時(shí)性,醫(yī)院死亡的病例在一周之內(nèi)即可報(bào)告至國(guó)家疾病預(yù)防控制中心,這對(duì)于發(fā)現(xiàn)和早期控制醫(yī)院內(nèi)不明原因傳染病提供了可能。另外,和常規(guī)死因報(bào)告相比,由于數(shù)據(jù)報(bào)告及時(shí)性的提高,數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測(cè)報(bào)告撰寫(xiě)的時(shí)效性顯著提高,數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)反饋得到更有效的執(zhí)行。通過(guò)計(jì)算機(jī)化管理,更容易對(duì)各地上報(bào)的死因數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和控制。死亡個(gè)案的報(bào)告是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,涉及到死亡確定、死因診斷、死因編碼、數(shù)據(jù)審核和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等多個(gè)環(huán)節(jié)。在應(yīng)用系統(tǒng)中通過(guò)對(duì)錄入項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范,可有效提高死亡報(bào)告卡的填寫(xiě)質(zhì)量。通過(guò)定期對(duì)上報(bào)的死因數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估,可發(fā)現(xiàn)各地死因報(bào)告工作中存在的問(wèn)題,并及時(shí)向報(bào)告單位進(jìn)行反饋,從而達(dá)到質(zhì)量控制的目的。監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果顯示,各省報(bào)告質(zhì)量差別較大,具體體現(xiàn)在各省評(píng)價(jià)指標(biāo)差異較大。另外,各省指標(biāo)差異不盡相同。報(bào)告率的高低主要和當(dāng)?shù)氐挠布l件、既往死因監(jiān)測(cè)工作基礎(chǔ)及當(dāng)?shù)刂匾暢潭扔嘘P(guān),而報(bào)告及時(shí)性則主要受報(bào)告人員重視程度、當(dāng)?shù)卦\斷水平有關(guān)。上海、北京、天津市是具有較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、良好醫(yī)療水平和較好工作基礎(chǔ)的地區(qū),接近100%的縣及縣以上醫(yī)療單位都參與了死亡病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào),報(bào)告了醫(yī)院病例的70%～90%的死亡,在這類地區(qū)中完善死因登記并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的難度較小,而經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較差、工作基礎(chǔ)薄弱的西部省份及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告率就很低,如西部地區(qū)(西藏、青海、新疆等省區(qū))報(bào)告率均低于20%,醫(yī)院死亡病例的絕大多數(shù)都未報(bào)告。應(yīng)盡快加強(qiáng)對(duì)各地縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡個(gè)案網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的管理,有效提高各地的縣區(qū)級(jí)報(bào)告率和單位報(bào)告率。死因編碼錯(cuò)誤是醫(yī)院死亡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)中非常嚴(yán)重的問(wèn)題。通過(guò)我們列出的幾類常見(jiàn)編碼錯(cuò)誤來(lái)看,全國(guó)縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)明顯編碼錯(cuò)誤的比例高達(dá)22.87%,該比例超過(guò)30%的省份高達(dá)10個(gè)。世界衛(wèi)生組織關(guān)于全球死因質(zhì)量評(píng)估的一篇研究報(bào)告指出,如果不明確的編碼其比例超過(guò)了20%,那么該數(shù)據(jù)屬于質(zhì)量差的類別,會(huì)很大程度地影響數(shù)據(jù)的利用價(jià)值。而且,除上述幾類錯(cuò)誤外,其他沒(méi)有明顯編碼錯(cuò)誤者并不能保證其編碼一定是正確的,仍有可能存在著死因診斷、死因證明和