2015版GOLD指南更新精要課件

2015版GOLD指南更新2015版GOLD指南更新1GOLD簡(jiǎn)介GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”；

2001年起GOLD出版了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為指導(dǎo)全球有關(guān)COPD診療的依據(jù)；

GOLD文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專(zhuān)家共識(shí)對(duì)GOLD治療策略進(jìn)行修訂；GOLD簡(jiǎn)介GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立2GOLD簡(jiǎn)介每5年修訂一次；2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂；每年有更新；GOLD2011版修訂內(nèi)容較大；對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新；并增加了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥；

GOLD于2013年、2014年、2015年再次更新；GOLD簡(jiǎn)介每5年修訂一次；32011GOLD關(guān)于慢阻肺定義的更新2006版GOLD慢阻肺是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常稱(chēng)進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)2011版GOLD慢阻肺是一種可防治的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度新定義首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)慢阻肺病理生理特征和疾病過(guò)程，也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即慢阻肺應(yīng)該長(zhǎng)期規(guī)律地治療。2011GOLD關(guān)于慢阻肺定義的更新2006版GOLD慢阻肺4慢阻肺綜合評(píng)估（C）高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀4321≥210（氣流受限的GOLD分類(lèi)）風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）2014GOLD評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD分級(jí)或急性加重病史最高風(fēng)險(xiǎn)（因病情加重住院>1次考慮為高風(fēng)險(xiǎn)）CAT<10mMRC<2CCQ（0、1）CAT≥10mMRC≥2CCQ>1患者特征肺功能分級(jí)急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100-1B低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較多GOLD1-2≤1≥2≥10>1C高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD3-4≥20-1<100-1D高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀更多GOLD3-4≥2≥2≥10>1慢阻肺綜合評(píng)估（C）（D）（A）（B）4≥2（氣流受限的GO5慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2014GOLD慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMALAM6常用慢阻肺支氣管舒張劑SAMA：短效抗膽堿藥物，如：異丙托溴銨SABA：短效β2受體激動(dòng)劑，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：復(fù)方異丙托溴銨（可必特）LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿藥物，如：噻托溴銨（思力華）LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特羅氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特羅）常用慢阻肺支氣管舒張劑SAMA：短效抗膽堿藥物，如：異丙托溴7慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療分級(jí)基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙（可包含藥物治療）體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B，C，D戒煙（可包含藥物治療）肺康復(fù)體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療分級(jí)基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙體力82015版GOLD更新說(shuō)明2015年在GOLD2014修訂版的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行性了更新，已在1月GOLD官方網(wǎng)站公布。該更新主要參考了從2014年1月1日至2014年12月31日發(fā)布在PubMED上發(fā)表的文獻(xiàn)，共計(jì)312篇，其中的31篇對(duì)GOLD（2015更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2015更新版，延續(xù)了GOLD2014修訂版的框架和中心內(nèi)容。2015版GOLD更新說(shuō)明2015年在GOLD2014修訂版92015版GOLD更新說(shuō)明有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關(guān)慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關(guān)慢阻肺其他問(wèn)題的更新2015版GOLD更新說(shuō)明有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有102015版GOLD更新說(shuō)明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）：在2014年5月全球哮喘防治會(huì)議上有GINA委員會(huì)發(fā)布。2014年GOLD更新中僅寫(xiě)了簡(jiǎn)短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的內(nèi)容。GOLD20152015版GOLD更新說(shuō)明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）112015版GOLD更新說(shuō)明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）：一些研究表現(xiàn)，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，經(jīng)歷更頻繁的急性加重，更差的生活質(zhì)量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取決于所使用的排除標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)生診斷慢阻肺合并哮喘的患者約占15%-20%。GOLD20152015版GOLD更新說(shuō)明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）12哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常的特征為慢性氣道炎癥。它被定義為病史中存在強(qiáng)度隨時(shí)間出現(xiàn)變化的喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀，伴隨可變的氣流受限。[GINA2014]哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義哮喘是一種異質(zhì)性疾13哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義慢阻肺是一種可防可治的疾病，其特征為持續(xù)的氣流受限，常呈進(jìn)展性并與加劇的氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆粒或氣體產(chǎn)生的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重和合并癥導(dǎo)致不同患者的疾病嚴(yán)重度不同。[GOLD2015]ACOSCOPD哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義慢阻肺是一種可防可14哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義ACOS-臨床應(yīng)用的一種描述ACOS被定義為同時(shí)存在常與哮喘相關(guān)的和常與慢阻肺相關(guān)的臨床特征的持續(xù)氣流受限。因而ACOS被定義為同時(shí)具備哮喘和慢阻肺特征的疾病。[GINA&GOLD]ACOSCOPD哮喘哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義ACOS-臨床15特點(diǎn)：如存在則提示哮喘慢阻肺起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)隨著不同分鐘、小時(shí)或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時(shí)惡化可有運(yùn)動(dòng)，包括大笑在內(nèi)的情緒波動(dòng)，暴露于灰塵或其他過(guò)敏原誘發(fā)盡管治療癥狀仍持續(xù)病癥雖然時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能可變性的氣流受限（肺功能測(cè)定或PEF）持續(xù)的氣流受限（FEV1/FVC<0.7，post-BD）無(wú)癥狀時(shí)的肺功能正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘有哮喘家族史，且常存在其他過(guò)敏情況（過(guò)敏性鼻炎或濕疹）既往曾有醫(yī)生診斷為慢阻肺、慢性支氣管炎或肺氣腫嚴(yán)重暴露于危險(xiǎn)因素中：吸煙，生物燃料的使用病情過(guò)程癥狀不隨時(shí)間惡化，但隨季節(jié)或年份發(fā)生惡化可能自行好轉(zhuǎn)或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效癥狀隨時(shí)間緩慢惡化（病程逐年進(jìn)展）快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過(guò)度充氣特點(diǎn)：如存在則提示哮喘慢阻肺起病年齡20歲以前40歲以后癥狀16ACOS的常見(jiàn)特征起病年齡>40歲，但可能在兒童或成年早期有過(guò)癥狀呼吸道癥狀的特點(diǎn)癥狀，包括勞力性氣促是持續(xù)的，但可有顯著的可變性特征肺功能氣流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性癥狀間歇期的肺功能持續(xù)氣流受限既往家族史反復(fù)存在的醫(yī)生診斷的哮喘病史（當(dāng)前或既往），有過(guò)敏史或哮喘家族史和/或?qū)τ泻ξ镔|(zhì)的暴露史時(shí)相治療可部分但顯著地改善癥狀，疾病通常持續(xù)進(jìn)展，治療需求高。胸部X線常有過(guò)度充氣和其他慢阻肺的改變急性加重比慢阻肺更常見(jiàn)，但可隨治療緩解。合并癥可加劇功能障礙。典型的氣道炎癥痰中嗜酸粒細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞ACOS的常見(jiàn)特征起病年齡>40歲，但可能在兒童或成年早期有17診斷哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征

進(jìn)行肺功能測(cè)定變量哮喘慢阻肺ACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在（除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限（可自行或治療后改善）需要診斷（GOLD）常存在FEV1≥80%預(yù)計(jì)值可存在（可控制或存在癥狀間歇期）可存在（輕度AF受限-GOLD分類(lèi)中A&B類(lèi)）輕度ACOS中可存在FEV1<80%預(yù)計(jì)值可存在（是哮喘急性加重的危險(xiǎn)因素）提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來(lái)事件的風(fēng)險(xiǎn)提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來(lái)事件的風(fēng)險(xiǎn)BD使用后FEV1較基線增量>12%&200ml常在某些情況下出現(xiàn)（可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見(jiàn)。在FEV1低時(shí)更為常見(jiàn)；可考慮ACOS常見(jiàn)。在FEV1低時(shí)更常見(jiàn)BD使用后FEV1較基線增量>12%&400ml更高幾率為哮喘慢阻肺不常見(jiàn)但也要考慮ACOS可存在診斷哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征

進(jìn)行肺功能測(cè)定變量18慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）

呼吸癥狀患者的分布診斷Step1：病人患有慢性氣道疾病嗎？Step2：病人患有慢性阻塞性氣道疾病嗎？Step3：肺功能測(cè)定Step4：開(kāi)始初始治療Step5：轉(zhuǎn)診進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性檢查（如果必要的話）提示慢性氣道疾病的特征包括慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽咯痰呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入藥物治療史吸煙史⑤職業(yè)危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS提示哮喘特征，不應(yīng)在家使用ICS的情況下使用LABA提示慢阻肺，應(yīng)給予支氣管舒張劑對(duì)癥治療，不應(yīng)單獨(dú)使用ICSACOS的治療包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）

呼吸癥狀患者的分布診斷S192015版GOLD更新說(shuō)明有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關(guān)慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關(guān)慢阻肺其他問(wèn)題的更新2015版GOLD更新說(shuō)明有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有20關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新1.維生素D

目前尚無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)充維生素D會(huì)對(duì)慢阻肺急性加重產(chǎn)生影響。

Lehouck等的研究顯示，中至極重度慢阻肺患者每周補(bǔ)充維生素D10萬(wàn)IU，1年，結(jié)果對(duì)患者首次急性加重時(shí)間、頻率、肺功能、生活治療、病死率均無(wú)顯著影響。LehouckA，et，AnnInternMed，2012,156（2）：105-114關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新1.維生素DLehouck21關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新2.他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物除降血脂外，還有抗炎、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡和改善血管內(nèi)皮功能，近年來(lái)受到了重視。

STATCOPE，一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究（45個(gè)中心，納入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36個(gè)月，對(duì)慢阻肺急性加重頻率無(wú)影響（P=0.54）。這一陰性結(jié)果被寫(xiě)入2015年GOLD指南中。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新2.他汀類(lèi)藥物22關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新3.西地那非一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，對(duì)于慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）聯(lián)合康復(fù)治療3個(gè)月，對(duì)慢阻肺患者活動(dòng)耐量無(wú)顯著影響，這一陰性結(jié)果也被寫(xiě)入2015年GOLD指南中。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新3.西地那非23關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新4.吸入性糖皮質(zhì)激素的使用和撤除目前不主張對(duì)慢阻肺患者單獨(dú)吸入激素治療，多與LABA聯(lián)合使用，推薦在C級(jí)和D級(jí)患者使用。

2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能導(dǎo)致急性加重。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新4.吸入性糖皮質(zhì)激素的使用和撤24關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新4.吸入性糖皮質(zhì)激素的使用和撤除

2015年GOLD指南引用了一篇文獻(xiàn)（WISDOM研究），重度慢阻肺患者分別使用噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000ug/d）三藥聯(lián)合吸入治療6周后，在12周內(nèi)逐漸停用氟替卡松，雖然肺功能明顯下降（FEV1谷值在18周時(shí)下降38ml，在52周時(shí)下降43ml），但是并不增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新4.吸入性糖皮質(zhì)激素的使用和撤25關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新5.大劑量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治療作用

2015年GOLD指南引用了一篇來(lái)自中國(guó)的多中心研究結(jié)果（發(fā)表在2014年柳葉刀-呼吸病學(xué)雜志），大劑量NAC（1200mg/d）可以明顯降低慢阻肺急性加重頻率。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新5.大劑量N-乙酰半胱氨酸（N26關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新6.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

2014年發(fā)表了兩項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，對(duì)于慢阻肺合并高碳酸血癥患者在健康狀況和生存率方面得出了不容的結(jié)果，2015年GOLD指南指出，目前的證據(jù)尚不足以對(duì)此項(xiàng)治療制定推薦意見(jiàn)。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新6.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣27關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新7.支氣管鏡下肺減容技術(shù)

目前尚無(wú)足夠的依據(jù)來(lái)證實(shí)支氣管鏡下肺減容技術(shù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)比，此項(xiàng)技術(shù)可能對(duì)肺氣腫為主的患者有用。2015年指南認(rèn)為除了臨床研究之外，此項(xiàng)技術(shù)目前不推薦使用。關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新7.支氣管鏡下肺減容技術(shù)282015版GOLD更新說(shuō)明有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關(guān)慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關(guān)慢阻肺其他問(wèn)題的更新2015版GOLD更新說(shuō)明有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有29關(guān)于慢阻肺急性加重的更新關(guān)于急性加重的誘發(fā)因素2015年GOLD指南增加了對(duì)慢阻肺急性加重期的危害和影響因素的描述，呼吸道感染（細(xì)菌或病毒）是最常見(jiàn)的原因，空氣污染也是急性加重的誘因之一，嚴(yán)重空氣污染可增加患者住院率和死亡率。關(guān)于慢阻肺急性加重的更新關(guān)于急性加重的誘發(fā)因素30關(guān)于慢阻肺急性加重的更新關(guān)于急性加重因慢阻肺急性加重住院的患者長(zhǎng)期預(yù)后不良，5年內(nèi)死亡率50%。導(dǎo)致預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、低體重指數(shù)（BMI）、有合并癥、既往因慢阻肺急性加重住院、病情嚴(yán)重度以及出院后需長(zhǎng)期氧療等。關(guān)于慢阻肺急性加重的更新關(guān)于急性加重31關(guān)于慢阻肺合并癥的更新合并胃食管反流病2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并胃食管反流?。℅ERD）的內(nèi)容。GERD是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。關(guān)于慢阻肺合并癥的更新合并胃食管反流病32關(guān)于慢阻肺合并癥的更新合并認(rèn)知功能受損2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并認(rèn)知功能受損的內(nèi)容。慢阻肺患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)增高，目前對(duì)這些患者的治療獲益尚無(wú)研究依據(jù)，但是當(dāng)伴有原發(fā)性癡呆時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)的治療。關(guān)于慢阻肺合并癥的更新合并認(rèn)知功能受損33慢阻肺的--合并癥常見(jiàn)的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、肺癌、支氣管擴(kuò)張、認(rèn)知功能受損、抑郁和胃食管反流等。慢阻肺常發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病。慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺的--合并癥常見(jiàn)的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙34穩(wěn)定期慢阻肺管理的目標(biāo)減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)穩(wěn)定期慢阻肺管理的目標(biāo)減輕降低緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀35小結(jié)GOLD2015更新版指南延續(xù)了2014修訂版指南的總體框架，增加了一些新的信息和建議。這些新的內(nèi)容，使得我們對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高。小結(jié)GOLD2015更新版指南延續(xù)了2014修訂版指南的36慢阻肺急性加重的預(yù)防慢阻肺急性加重的預(yù)防37慢阻肺急性加重的預(yù)防非藥物治療和疫苗接種維持吸入治療大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療慢阻肺急性加重的預(yù)防非藥物治療和疫苗接種38大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療中度至重度慢阻肺患者，盡管維持最佳吸入治療，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我們建議長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物預(yù)防慢阻肺急性加重（2A級(jí)）。臨床醫(yī)師處方大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需要在其個(gè)別患者考慮QT間期延長(zhǎng)和聽(tīng)力損失以及細(xì)菌耐藥性。該藥治療的持續(xù)時(shí)間和確切劑量未知。大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療中度至重度39大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療門(mén)診或住院的慢阻肺急性加重期患者的處理，建議口服或靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，防止初次發(fā)作后30天慢阻肺急性加重的住院治療（2B級(jí)）。該建議主要考慮到慢阻肺初始急性發(fā)作后30天的反復(fù)發(fā)作。該建議也考慮到短期使用全身皮質(zhì)類(lèi)固醇的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括高血糖癥，體重增加和失眠，但認(rèn)為這種干預(yù)的好處大于風(fēng)險(xiǎn)。沒(méi)有證據(jù)表明全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)于大于30天的慢阻肺急性加重獲益，此外，沒(méi)有任何證據(jù)支持長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇可以減少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、體重增加、感染、骨質(zhì)疏松癥和腎上腺抑制的不良反應(yīng)。大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療門(mén)診或住院40