造影劑腎病(-CI-AKI-CIN)-PP課件

造影劑腎病(CI－AKI

/CIN)

造影劑腎病(CI－AKI/CIN)1定義2012年KDIGO指南：排除其他原因后，血管內(nèi)注射造影劑24～48h后出現(xiàn)腎功能急劇下降，血清肌酐值升高＞25%或絕對值升高大于0.5mg/dl定義2012年KDIGO指南：2發(fā)病機制鮑文芳等,造影劑腎病的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2016,17(3)GFR發(fā)病機制鮑文芳等,造影劑腎病的研究進展[J].中國中西醫(yī)3發(fā)病機制腎髓質(zhì)缺血缺氧氧化應(yīng)激損傷造影劑的毒性作用炎性反應(yīng)發(fā)病機制腎髓質(zhì)缺血缺氧4發(fā)病機制—腎髓質(zhì)缺血缺氧腎臟血管的雙相反應(yīng):首先是腎臟血管短暫而快速的擴張導(dǎo)致腎臟血流量的上升；

其次便是伴隨著血管阻力增加的穩(wěn)定而長時間的血管收縮，腎臟血流量總量的下降。這種血流動力學的改變會引起腎小球濾過率的下降以及腎臟局部缺血尤其是髓質(zhì)的缺血。造影劑的滲透性利尿作用可使腎小管流量增加，腎小管髓袢重吸收增加，氧氣的需求及消耗增加，從而進一步加重了髓質(zhì)缺氧。發(fā)病機制—腎髓質(zhì)缺血缺氧腎臟血管的雙相反應(yīng):5發(fā)病機制—氧化應(yīng)激損傷活性氧（ROS）的產(chǎn)生:

抑制上皮細胞線粒體酶的活動，加速ATP水解為AMP和ADP，共同結(jié)果就是促進大量超氧化物的生成，促使腎血管收縮，從而導(dǎo)致腎臟的缺血缺氧。加重腎臟損傷，促進CIN的發(fā)生。降低小管上皮細胞的生物活性造成腎髓質(zhì)缺氧ROS與NO反應(yīng)過氧亞硝酸鹽內(nèi)皮細胞損傷發(fā)病機制—氧化應(yīng)激損傷活性氧（ROS）的產(chǎn)生:降低小管上皮6發(fā)病機制—造影劑的細胞毒性作用幾乎所有親腎臟的水溶性碘造影劑均對內(nèi)皮細胞與腎小管上皮細胞有直接細胞毒效應(yīng)近曲腎小管上皮細胞空泡樣改變和胞質(zhì)溶酶體改變破壞腎小管上皮細胞線粒體完整、干擾細胞代謝。受損的內(nèi)皮細胞

NO的減少加重髓質(zhì)缺氧，形成惡性循環(huán)。黏度學說：造影劑的高黏度使得腎小管壓力增加，腎小管堵塞，延長了造影劑對細胞的毒性作用時間，加劇了腎功能的受損。發(fā)病機制—造影劑的細胞毒性作用幾乎所有親腎臟的水溶性碘造影劑7發(fā)病機制—炎癥反應(yīng)主要與腫瘤壞死因子α(TNF-α)與核因子κB(NF-κB)的表達上調(diào)有關(guān)通常情況下NF－κB由于其抑制因子(IκBα)的作用，穩(wěn)定結(jié)合于細胞胞漿中，而造影劑的進入可使IκBα磷酸化，促使NF－κB活化并進入細胞核?；罨腘F－κB可增強TNF－α基因的轉(zhuǎn)錄水平，同時上調(diào)的TNF－α又可再次誘導(dǎo)NF－κB激活，二者互相作用，形成級聯(lián)瀑布反應(yīng)。發(fā)病機制—炎癥反應(yīng)主要與腫瘤壞死因子α(TNF-α)與核8危險因素造影劑相關(guān)患者相關(guān)基礎(chǔ)腎功能損害、高血壓、心力衰竭、糖尿病其他：高齡、脫水、肝功能異常、吸煙及高脂血癥、藥物（非甾體類消炎藥、ACEI）、代謝性疾病等危險因素造影劑相關(guān)9危險因素—造影劑目前用于臨床的造影劑多為含碘制劑，根據(jù)滲透質(zhì)量分數(shù)以及電離情況等分為非離子型低滲、離子型低滲、非離子型等滲及離子型高滲4類。已知低滲造影劑比高滲造影劑的腎臟毒性?。欢葷B非離子型造影劑比低滲造影劑腎臟毒性?。ˋ級）。使用造影劑劑量越高(≥95ml)，患者發(fā)生CIN的幾率越高。Marenzi等[1]對腎功能不全的患者建議的造影劑最大用量為:5ml×體重(kg)/Scr(mg/dl)，一般不超過300ml。其他：動脈內(nèi)給予造影劑，重復(fù)使用造影劑也會增加發(fā)生CIN的發(fā)生危險。[1]MarenziG，LauriG．JAmColCardiol，2004，44(12):1780．危險因素—造影劑目前用于臨床的造影劑多為含碘制劑，根據(jù)滲透質(zhì)10危險因素—基礎(chǔ)腎功能損害CI-AKI共識工作組認為[1]，當基線Scr濃度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l）或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）時（相當于eGFR<60ml/min/1.73m2），CI-AKI的發(fā)生風險具有臨床重要性。因此CI-AKI共識工作組推薦eGFR<60ml/min/1.73m2的患者應(yīng)用對比劑時應(yīng)當采取措施以降低CI-AKI的發(fā)生風險。鑒于最新研究結(jié)果，這一閾值可能降低至45ml/min/1.73m2[1]LameireN,AdamA,BeckerCR,etal.Baselinerenalfunctionscreening.AmJCardiol2006;98:21K–26K.危險因素—基礎(chǔ)腎功能損害CI-AKI共識工作組認為[1]，當11危險因素—基礎(chǔ)腎功能損害ESUR推薦在Choyke問卷[1]基礎(chǔ)上進行風險因素分析，識別腎功能異常的高?；颊?。

[1]ChoykePL,CadyJ,DePollarSL,etal.TechUrol1998;4:65–69.危險因素—基礎(chǔ)腎功能損害ESUR推薦在Choyke問卷[1]12危險因素—基礎(chǔ)腎功能損害尿蛋白篩選CI-AKI共識小組還支持用試紙條進行尿蛋白快速檢測，從而在沒有檢測SCr的情況下識別哪些患者可以接受需要對比劑的研究[1]。[1]LameireN,AdamA,BeckerCR,etal.Baselinerenalfunctionscreening.AmJCardiol2006;98:21K–26K.危險因素—基礎(chǔ)腎功能損害尿蛋白篩選[1]LameireN,13風險評估Mehran風險模型[1]

[1]MehranR,AymongED,NikolskyE,etal.JAmCollCardiol2004;44:1393–1399.風險評估Mehran風險模型[1][1]MehranR,14早期診斷相關(guān)標志物胱抑素C(CysC)IL-18腎損傷分子1(KIM-1)L-型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)β痕跡蛋白(BTP)尿液纖維蛋白原早期診斷相關(guān)標志物胱抑素C(CysC)15預(yù)防和治療（1）風險評估（2）非藥物性預(yù)防（3）藥物干預(yù)（4）血液濾過和透析預(yù)防和治療（1）風險評估16預(yù)防和治療—風險評估腎功能不全患者的篩查CI-AKI共識小組認為，當基線Scr在男性≥1.3mg/dL（115μmol/L）或在女性≥1.0mg/dL（88.4μmol/L）時（相當于eGFR<60ml/min/1.73m2），CI-AKI的發(fā)生風險具有臨床重要性。因此，推薦eGFR<60ml/min/1.73m2的患者應(yīng)用對比劑時應(yīng)當采取措施以降低CI-AKI的發(fā)生風險。鑒于新近研究，這一閾值可能降低至45ml/min/1.73m2。停用腎毒性藥物，尤其是NSAIDs，氨基糖苷類、二性霉素B、大劑量的袢利尿劑和抗病毒藥（無環(huán)鳥苷、磷鉀酸鈉）、RAAS阻斷劑預(yù)防和治療—風險評估腎功能不全患者的篩查17預(yù)防和治療—非藥物性預(yù)防盡可能使用最低劑量的對比劑預(yù)防和治療—非藥物性預(yù)防盡可能使用最低劑量的對比劑18預(yù)防和治療—非藥物性預(yù)防給藥方式：動脈應(yīng)用對比劑發(fā)生CI-AKI的風險高于靜脈給藥對比劑選擇：推薦高?；颊哌x擇等滲或低滲含碘對比劑，而不應(yīng)用高滲含碘對比劑。不同低滲對比劑之間的比較分析中，碘克沙醇優(yōu)于碘普羅胺，但和碘帕醇、碘美普爾作用相似。預(yù)防和治療—非藥物性預(yù)防給藥方式：19預(yù)防和治療—藥物預(yù)防水化治療：口服或靜脈輸入大量等滲（0.9%）鹽水（約50~60ml至150ml/h），使每分鐘尿量達到2ml以上，在造影前1~12小時開始持續(xù)到造影后6~12小時。老人和腎功能不良、充血性心力衰竭患者水化時要注意輸液速度和總量以免加重心力衰竭。有研究說明碳酸氫鈉相比于生理鹽水治療能更有效地減少CI-AKI的發(fā)生。預(yù)防和治療—藥物預(yù)防水化治療：20預(yù)防和治療—藥物預(yù)防N-乙酰半胱氨酸（NAC）：是一種含有巰基的抗氧化劑，可以清除氧自由基，促進NO合成和NO功能。靜脈用法：造影前用150mg/Kg的NAC溶解于500ml生理鹽水中，半小時內(nèi)輸入，造影后將50mg/Kg的NAC溶解于500ml生理鹽水中4小時內(nèi)輸入口服用法：600~1200mg，bid，至造影后48h。大劑量組的療效優(yōu)于小劑量組（A級）預(yù)防和治療—藥物預(yù)防N-乙酰半胱氨酸（NAC）：21預(yù)防和治療—藥物預(yù)防他汀類藥物：他汀類藥物可以下調(diào)血管緊張素受體的表達并減少內(nèi)皮素的合成，具有保護內(nèi)皮細胞、減少氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的作用有研究發(fā)現(xiàn)[1]他汀類藥物預(yù)處理對減少CIN的發(fā)生有著十分有意義的影響，因此推薦對需要使用造影劑的患者利用他汀類藥物預(yù)處理以降低CIN的發(fā)生率。[1]SinghN，LeeJZ，HuangJJ，etal．OpenHeart，2014，1(1):e000127．預(yù)防和治療—藥物預(yù)防他汀類藥物：[1]SinghN，Lee22預(yù)防和治療—藥物預(yù)防其他：別嘌呤醇利尿劑（不推薦）腺苷受體拮抗劑（茶堿）（不推薦）多巴胺受體(DA)興奮劑（非諾多泮）（不推薦）預(yù)防和治療—藥物預(yù)防其他：23預(yù)防和治療—血液濾過和透析KDIGO指南和ESUR指南中都不建議使用血液透析來預(yù)防CIN的發(fā)生預(yù)防和治療—血液濾過和透析KDIGO指南和ESUR指南中都24KDIGO指南風險評估及預(yù)防1．造影前應(yīng)評估患者發(fā)生CI-AKI的風險，尤其使用含碘對比劑(靜脈或動脈)的患者，均應(yīng)篩查是否已存在腎功能損傷(未分級)。2．CI-AKI高風險患者，應(yīng)考慮使用其他替代的成像技術(shù)(未分級)。3．CI-AKI高風險患者，應(yīng)盡可能減少對比劑的劑量(未分級)。4．CI-AKI高風險患者，推薦使用等滲或低滲的碘對比劑，而非高滲對比劑(1B)。5．CI-AKI高風險患者，建議靜脈使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴容，而非口服液體擴容(1A)。6．CI-AKI高風險患者，不推薦單純口服液體擴容(1C)。7．CI-AKI高風險患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合靜脈等滲晶體液擴容。8．不建議使用茶堿預(yù)防CI-AKI(2C)。9．不推薦使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI(1B)。10．CI-AKI高風險患者，不建議預(yù)防性間斷血液透析或血液濾過治療清除對比劑(2C)。KDIGO指南風險評估及預(yù)防25ESUR指南二甲雙胍的使用：eGFR≥45ml/min/1.73m2的患者如果接受靜脈注射碘化造影劑，可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍。

eGFR在30-59ml/min/1.73m2的患者接受動脈內(nèi)碘化造影劑和eGFR在30-44ml/min/1.73m2的患者接受靜脈內(nèi)碘化造影劑，在給予造影劑之前48小時應(yīng)停止服用二甲雙胍。在造影48小時后應(yīng)重新評估腎功能，如果沒有進一步惡化，應(yīng)該重新開始使用二甲雙胍。ESUR指南二甲雙胍的使用：26中醫(yī)藥治療關(guān)于造影劑腎病中醫(yī)病機和分型，有學者認[1]CIN臨床癥狀不明顯，在原基礎(chǔ)疾病上進行辨證分析即可，無需單獨辨病分型。有學者將[2]CIN