腦卒中循證醫(yī)學

腦卒中運動功能訓(xùn)練

的循證醫(yī)學研究1精選課件

循證醫(yī)學是近10余年來在臨床醫(yī)學實踐中新興的交叉學科，目前在腦卒中康復(fù)治療方法的研究中，人們十分關(guān)注以循證為基礎(chǔ)的實踐需要，因而循證醫(yī)學研究對臨床康復(fù)治療方法的選擇具有很強的指導(dǎo)意義。2精選課件關(guān)于腦卒中運動功能訓(xùn)練的10篇治療技術(shù)指南分別為：蘇格蘭2002，美國2003，新西蘭2003，日本2004，倫敦2004，美國2005，澳大利亞2005，加拿大2006，渥太華2006，EBRSR2008（evidence-BasedReviewOfStrokeRehabilitationExecutiveSummary,由加拿大和倫敦共同制定。）

在各指南中均采用證據(jù)水平分類及推薦強度分級來指導(dǎo)臨床康復(fù)，其分級標準見表1-2。

3精選課件腦卒中的證據(jù)水平分類證據(jù)水平證據(jù)內(nèi)容Ⅰ高等級證據(jù)ⅠaRCT的Mate分析和系統(tǒng)回顧ⅠbRCTⅡ中等級證據(jù)Ⅱa設(shè)計良好的非隨機對照試驗Ⅱb設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究Ⅲ低等級證據(jù)設(shè)計良好的非實驗描述性研究Ⅳ極低等級證據(jù)病例報告、病案系列、醫(yī)療選擇和專家意見4精選課件腦卒中的推薦強度分級推薦強度推薦內(nèi)容A強烈推薦，有高等級證據(jù)支持B建議采用，有中等等級證據(jù)支持C可以考慮采用，但證據(jù)有限D(zhuǎn)建議不采用，證據(jù)不足5精選課件腦卒中治療循證研究6精選課件TherapeuticExercise

治療性運動訓(xùn)練

7精選課件1治療性運動訓(xùn)練

治療性運動（therapeuticexercise）定義為制定一個身體活動方案的處方，該處方包括患者所進行的隨意肌肉收縮訓(xùn)練和/或軀體運動訓(xùn)練，其目的是減輕癥狀、提髙和改善功能、保持機體的健康狀態(tài)以及減緩功能退化。8精選課件9精選課件1.1神經(jīng)發(fā)育療法

常用的神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmentaltreatment,NDT）包括Bobath技術(shù)，Brunnstrom技術(shù)，Rood技術(shù)和PNF技術(shù)等，其中Bobath技術(shù)是歐洲腦卒中康復(fù)治療中使用最廣泛的一種技術(shù)。10精選課件2003年及2005年美國指南認為：目前還沒有足夠的證據(jù)支持或反對腦卒中急性期使用NDT技術(shù)作為一種運動訓(xùn)練的方法（推薦強度為A）。Paci在總結(jié)了15篇以Bobath技術(shù)為基礎(chǔ)的NDT技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)證明NDT技術(shù)作為最佳方法的有效性，但現(xiàn)有的證據(jù)中也沒有證明其無效。11精選課件2004年日本指南中認為使用Bobath技術(shù)治療從30min增加到60min，經(jīng)過6周及6個月的觀察，其粗大運動、平衡能力在各組患者之間并沒有區(qū)別(證報水平為Ib），而訓(xùn)練時增加1.5倍，對部分日常生活活動能力的提髙有較大效果（證據(jù)水平為1b）。12精選課件2006年渥太華指南也認為在急性期和恢復(fù)期不應(yīng)該使用NDT技術(shù)來減輕短期的疼痛和改善坐位平衡，但認為NDT技術(shù)可用于長期改善運動功能和捉高生存質(zhì)量（證據(jù)水平為I）。13精選課件2008年EBRSR指南強烈證據(jù)證明NDT技術(shù)并不優(yōu)于其他治療方法（證據(jù)水平為I），認為與Bobath技術(shù)相比，運動再學習技術(shù)（motorrelearningprogramme,MRP），可能更有利于患者短期運動功能的恢復(fù)，而不是長期運動功能的恢復(fù)（證據(jù)水平II

）。14精選課件MRP技術(shù)和Bobath技術(shù)相比較，接受MRP技術(shù)的患者比接受Bobath技術(shù)的患者住院時間短，運動功能和Barthel指數(shù)的改善較大（證據(jù)水平為Ib）.Langhammer等對61例腦卒中急性期患者的隨機對照研究中也發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期MRP技術(shù)更優(yōu)于Bobath技術(shù)，尤其是對于女性患者，在日常生活活動方面改善更明顯。15精選課件1.2肌力訓(xùn)練肌肉無力是腦卒中后常見的損害。但是在誘發(fā)運動功能治療中經(jīng)常因過分強調(diào)痙攣的控制而忽視了肌肉無力。腦卒中患者的下肢肌力與步行速度是相關(guān)的。此外，入院時下肢肌力是出院時功能的一個預(yù)測指標，并與老年人摔倒的危險性呈負相關(guān)。因此建議肌力弱的患者即使合并痙攣也應(yīng)進行肌力強化訓(xùn)練（證據(jù)水平為Ⅰ），但前提需要對痙攣采用物理療法或藥物等加以控制。16精選課件2003年及2005年美國指南認為:對于肌力弱的患者，建議在急性期便開始進行肌力訓(xùn)練，但證據(jù)水平較低。當肌力較弱時，電刺激、肌肉再學習、生物反饋、想象性訓(xùn)練等措施有可能增加肌力；當肌力大于3級時可進行漸進性抗阻肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練形式包括：向心/離心肌力訓(xùn)練、開鏈/閉鏈訓(xùn)練、等速7等長肌力訓(xùn)練等。

訓(xùn)練強度采用阻力為1RM的60%―80%，1RM每1—2周評測1次，每天30min以上，2—5次/周。17精選課件2006年渥太華指南同樣認為在急性期和恢復(fù)期肌力訓(xùn)練證據(jù)水平較低（推薦強度為D），而在后遺癥期則強烈推薦進行肌力訓(xùn)練（推薦強度為A〉，其推薦的肌力訓(xùn)練方法有等長訓(xùn)練、手的抓握訓(xùn)練、側(cè)捏、掌捏（證據(jù)水平為I)。2005年澳大利亞指南推薦的肌力訓(xùn)練的方法有電刺激、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、肌電生物反饋與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法結(jié)合、漸進性抗阻（證據(jù)水平為II）。18精選課件19精選課件2004年倫敦指南則強烈推薦使用漸進性抗阻訓(xùn)練以提高肌力（推薦強度為A）。

Flansbjer等對24例腦卒中患者的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)實驗組在進行10周的漸進性抗阻訓(xùn)練后其肌力明顯增加，且5個月后這種改善仍能保持。20精選課件1.3軀體功能訓(xùn)練

21精選課件1.3.1上肢功能訓(xùn)練。腦卒中后上肢功能受損是一個很常見的問題，有研究發(fā)現(xiàn)32%的腦卒中患者存在著嚴重的上肢偏癱，37%存在著輕度的偏癱。對于腦卒中后的上肢功能訓(xùn)練有6個指南（美國2003，日本2004、倫敦2004，澳大利亞2005，加拿大2006，渥太華2006）支持，它們的證據(jù)水平和推薦強度都處于較高級別。22精選課件關(guān)于上肢功能訓(xùn)練的方法，2003年美國指南認為牽伸和關(guān)節(jié)松動術(shù)可改善上肢功能，重點針對肩關(guān)節(jié)外旋和外展(推薦強度為B)；2004年日本指南強烈建議實行積極反復(fù)練習的程序，并促進癱瘓上肢在日常生活中的使用（推薦強度為A），對中等癱瘓程度的肌肉，特別是為了增強腕背屈肌力，推薦使用電刺激（推薦強度為B);23精選課件2004年倫敦指南強烈推薦對于輕度上肢功能障礙可使用髙強度訓(xùn)練方法（推薦強度為A），而對于腦卒中后6個月的患者，可進行機器人輔助訓(xùn)練改善上肢功能（推薦強度為A）；2005年澳大利亞指南則推薦上肢功能訓(xùn)練使用的方法有：強制性運動療法、生物反饋治療、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和機器人輔助的訓(xùn)練。24精選課件25精選課件

研究表明上肢功能訓(xùn)練的方法有很多，均能改善上肢功能，但它們之間的效果并沒有明顯差異。在一個關(guān)于上肢運動功能訓(xùn)練方法的系統(tǒng)回顧中，13個隨機對照試驗有6個報道上肢功能訓(xùn)練有積極效果，而且肌力訓(xùn)練對上肢功能的恢復(fù)能取得更大的益處，通過多種訓(xùn)練方法提髙上肢肌力，并不會加強痙攣模式，這些研究表明更多的運動訓(xùn)練有可能有益。26精選課件雙側(cè)協(xié)調(diào)技術(shù)

Bilateralcoordination

一項隨機對照研究觀察腦卒中后6~67月,雙側(cè)上肢訓(xùn)練(Bilateralarmtraining,BAT)改善患側(cè)上肢在雙側(cè)和單側(cè)任務(wù)的時空控制（spatiotemporalcontrol）能力。

LinKC,ChenYA,ChenCL,WuCY,ChangeYF.Theeffectsofbilateralarmtrainingonmotorcontrolandfunctionalperformanceinchronicstroke:arandomizedcontrolledstudy.NeurorehabilNeuralRepair2010;24:42–51.27精選課件在慢性輕到中度腦卒中的CIMT,BAT及較少針對性的等量對照的常規(guī)訓(xùn)練的隨機比較研究顯示，CIMT和BAT在操作上優(yōu)于在常規(guī)訓(xùn)練，BAT在運動操作方面近端上肢功能優(yōu)于其他兩組，而CIMT在手功能方面有更多的進步。

LinKC,ChangYF,WuCYI,ChenYA.Effectsofconstraint-inducedtherapyversusbilateralarmtrainingonmotorperformance,dailyfunctions,andqualityoflifeinstrokesurvivors.NeurorehabilNeuralRepair2009;23:441–8.28精選課件專項訓(xùn)練要針對患者個體特性。不是單側(cè)訓(xùn)練或雙側(cè)訓(xùn)練，而是二者在獲得日?；顒拥碾p側(cè)技能上是重要的。需要發(fā)展新的評測方法來評定真實生活中手的功能。29精選課件1.3.2下肢功能訓(xùn)練腦卒中患者大多出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，尤以下肢步行能力障礙為主。步態(tài)訓(xùn)練是腦卒中患者的主要康復(fù)目標之一。有3篇指南（日本2004，澳大利亞2005，渥太華2006）推薦進行下肢功能訓(xùn)練。30精選課件2004年日本指南建議在通常的訓(xùn)練中可以使用功能性電刺激以增強下肢肌力、步行能力（推薦強度為B）；而腦卒中后遺癥期伴有足下垂的患者，也建議使用功能性電刺激，但治療效果保持時間短（推薦強度為B）；

為了改善步行能力，特別建議增加下肢的站起-坐下訓(xùn)練和步行訓(xùn)練強度(推薦強度為A）。31精選課件2005年澳大利亞指南推薦在訓(xùn)練中可使用步行節(jié)律的提示、與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法結(jié)合的電刺激、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、有或無傳統(tǒng)訓(xùn)練方法相結(jié)合的關(guān)節(jié)位置生物反饋（證據(jù)水平為II）。32精選課件2006年渥太華指南則推薦在恢復(fù)期應(yīng)進行踝關(guān)節(jié)背屈肌的功能性電刺激、節(jié)律性聽覺易化訓(xùn)練，在后遺癥期應(yīng)進行踝關(guān)節(jié)背屈肌和/或腓腸肌的功能性電刺激、功能性電刺激后進行生物反饋訓(xùn)練、下肢功能訓(xùn)練，推薦級別均為較高。33精選課件34精選課件結(jié)合方式觸發(fā)信號反饋形式

功能實現(xiàn)

安全保障功率車結(jié)合FES的下肢功能訓(xùn)練35精選課件Polloke等總結(jié)了近二十多年關(guān)于物理治療對腦卒中后下肢功能恢復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，進行物理治療尤其是多種物理治療相結(jié)合的方法，如神經(jīng)發(fā)育療法、運動再學習等相結(jié)合，比沒有進行治療的患者有更明顯的恢復(fù)作用，但目前還沒有足夠的證據(jù)證明哪一種物理治療方法更有效。

有關(guān)下肢訓(xùn)練時間的隨機對照研究，每日増加30min的下肢訓(xùn)練可以改善步行和日常生活活動能力（證據(jù)水平為Ⅰb）。36精選課件1.3.3下肢步行訓(xùn)練——減重平板訓(xùn)練減重平板訓(xùn)練是通過支持帶懸吊減輕人體的部分體重使得下肢負重減輕，從而使雙下肢可以在步行過程中完成重心轉(zhuǎn)移，以促進腦卒中患者運動功能的恢復(fù)。37精選課件2003年及2005年美國指南推薦輕、中度步行障礙的患者減重平板訓(xùn)練可作為傳統(tǒng)治療的一個輔助治療方法(推薦強度為B）。但2004年倫敦指南則認為減重平板訓(xùn)練不應(yīng)該作為常規(guī)訓(xùn)練的一種方法（推薦強度為A），對于能獨立行走的患者，在恢復(fù)期可以進行減重平板訓(xùn)練（減重<40%)作為傳統(tǒng)訓(xùn)練的一個輔助訓(xùn)練方法(推薦強度為B）。38精選課件2002年蘇格蘭指南認為：對于重度腦卒中后遺癥期和伴有心血管病變的患者使用這種訓(xùn)練方法則可獲得更大的益處(證據(jù)水平為Ⅱ)。2006年渥太華指南推薦：在腦卒中急性期可進行減重平板訓(xùn)練，恢復(fù)期則可進行單純平板訓(xùn)練或減重平板訓(xùn)練，而在后遺癥期進行高速平板訓(xùn)練或平板訓(xùn)練結(jié)合地面步行訓(xùn)練。39精選課件2004年日本指南也推薦減重平板訓(xùn)練應(yīng)用于步行障礙的康復(fù)，但推薦強度較低（推薦強度為C），減重平板訓(xùn)練與傳統(tǒng)的步行訓(xùn)練相比較，明顯改善了步行速度和步行能力。40精選課件關(guān)于減重平板訓(xùn)練參數(shù)的選擇，Hassid等認為減輕15%-30%的體重最能改善雙足單腿支撐期的對稱性。George等分析了近幾年的調(diào)查或研究后認為，減輕體重35%-50%的平板訓(xùn)練可增加患側(cè)單腿支撐期，從而改善步態(tài)；而增加平板速度（人體舒適速度的70%-130%），可增加患足足尖離地的動能，從而有利于加快平地行走速度和提高擺動前期跖屈肌和/或屈髖肌的向前推動力。41精選課件Sullivan等對24例腦卒中患者隨機分為3組：低速組〔0.5m/ph〕，髙速組(2.0m/ph)和變速組(0.5,1.0,1.5,2.0m/ph)，經(jīng)過4周的平板訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)3組在平地步行速度上均有改善，但高速組比低速組和變速組改善更為明顯。

Pohl等通過對20例腦卒中患者4周減重平板訓(xùn)練的觀察也發(fā)現(xiàn)逐漸加速組在步速、步長和功能性步行方面都優(yōu)于限制加速組和傳統(tǒng)步態(tài)訓(xùn)練組。42精選課件

Chen等認為增加支持帶的松緊度，可使患側(cè)下肢擺動前期和擺動期維持軀干直立的最大耗能量降低。George等同也支持這一觀點，推薦在腦卒中偏癱患者減重平板訓(xùn)練中使用更緊的支持帶。對于是否使用扶手抓握的問題，Chen等認為使用扶手抓握可以增加患側(cè)單腿支撐期和改善步態(tài)對稱性。43精選課件1.3.4平衡訓(xùn)練臨床上平衡是指人體處在一種姿勢或穩(wěn)定狀態(tài)下以及不論處于何種位置時，當運動或受到外力作用時，能自動地調(diào)整并維持姿勢的能力。44精選課件腦卒中后患者不同程度的感覺障礙、運動功能障礙或髙級中樞感知整合能力降低均會導(dǎo)致平衡能力下降，而步行速度、獨立能力、姿勢控制、穿衣、轉(zhuǎn)移和夠物等都與平衡功能呈中等程度關(guān)聯(lián)。此外，腦卒中被認為是老年人跌倒的高風險因素之一，因此建議腦卒中后患者進行平衡訓(xùn)練。45精選課件2006年渥太華指南強烈推薦腦卒中急性后期及恢復(fù)期進行平衡訓(xùn)練，其推薦方法有：測力平臺配合聽覺反饋的平衡訓(xùn)練（由坐到站）、聽覺反饋支持訓(xùn)練、視覺反饋平衡訓(xùn)練及平臺訓(xùn)練（推薦強度為A）。但指南不推薦對恢復(fù)期及后遺癥期的腦卒中患者通過視覺反饋平衡訓(xùn)練來改善閉目時姿勢的搖擺或坐位平衡。46精選課件2008年EBRSR指南同樣推薦腦卒中后進行平衡訓(xùn)練（推薦強度為A），但無充分證據(jù)支持哪一種訓(xùn)練方法更有效。47精選課件關(guān)于平衡訓(xùn)練方法的研究中，Aruin等認為聽覺反饋平衡訓(xùn)練可以有效增加腦卒中患者的步寬。視覺反饋平衡訓(xùn)練可改善患者的站立平衡、整體運動功能、動態(tài)平衡、方向控制。Mudie等在一隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，Bobath技術(shù)對于腦卒中患者的坐位、站立平衡在短期內(nèi)較任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、視覺反饋訓(xùn)練改善明顯，但視覺反饋訓(xùn)練則對患者坐位、站立平衡遠期效果更明顯。48精選課件Van等,在系統(tǒng)回顧的研究中表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可改善腦卒中患者平衡。Bayouk等,對16例腦卒中偏癱患者進行任務(wù)導(dǎo)向性的功能性平衡訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者睜眼比閉眼更能提髙站立時雙足重心的轉(zhuǎn)移能力，從而肯定了感覺輸人的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對站立平衡的作用。49精選課件Bonan則認為視覺剝奪訓(xùn)練比睜眼訓(xùn)練更能促進平衡能力的改善，而使用傳統(tǒng)方法訓(xùn)練（睜眼訓(xùn)練）腦卒中患者早期的不平衡問題將會使其惡化，認為可能是視覺過度代償。50精選課件動態(tài)平衡訓(xùn)練51精選課件52精選課件1.4有氧運動訓(xùn)練

有氧訓(xùn)練是指運動時體內(nèi)代謝以有氧代謝為主的耐力性訓(xùn)練，它是一種身體大組肌群參與、中等強度、有節(jié)奏、持續(xù)時間較長的運動訓(xùn)練。53精選課件腦卒中恢復(fù)期患者由于經(jīng)過一段時間的長期臥床，其心肺功能下降，從而影響主動康復(fù)的訓(xùn)練，行走耐力降低進而影響步行能力，同時也是發(fā)生心血管事件的潛在危險因素，因此在恢復(fù)期及其以后的階段，我們需要用干預(yù)手段來實現(xiàn)長期的運動能力恢復(fù)以及提髙偏癱狀態(tài)下的心血管適應(yīng)性。54精選課件有6篇指南（美國2003，新西蘭2003，倫敦2004，美國2005，澳大利亞2005，渥太華2006，EBRSR2008)支持腦卒中后進行有氧運動，證據(jù)水平和推薦強度均處于高等級。55精選課件2005年澳大利亞指南認為一旦患者下肢大部分肌肉群有足夠的肌力便開始進行有氧訓(xùn)練。56精選課件2003年美國指南推薦的有氧訓(xùn)練運動處方為：運動形式包括步行、跑步機、功率自行車等，運動強度為40%-70%的最大耗氧量或心率儲備量、50—80%的最大心率或自覺運動強度分級（rateofperceivedexertion,RPE）11-14級，頻率為每周3—7次，持續(xù)性訓(xùn)練則每次20—60min，在進行康復(fù)訓(xùn)練的前幾周推薦間歇性訓(xùn)練。57精選課件Lee等對52例腦卒中患者的一隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，實驗組可明顯改善肌力、爆發(fā)力、耐力，明顯改善步行距離、步行速度及上樓梯的能力，改善心肺功能。58精選課件Task-orientedApproach

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練

59精選課件2任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-orientedapproach），學者Carr和Shepherd于1987年將此定義為以目標為導(dǎo)向的功能行為的運動控制訓(xùn)練。傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的治療方法是以反射或分級運動控制為理論基礎(chǔ)，而現(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法是圍繞著有意義的和功能性的活動進行訓(xùn)練，而不是單純訓(xùn)練運動的模式.60精選課件有4個指南(蘇格蘭2002,澳大利亞2005，渥太華2006,EBRSR2008)推薦在腦卒中后進行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。2002年蘇格蘭指南認為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可用于選擇性任務(wù)的執(zhí)行(推薦強度為B)。2005年澳大利亞指南在上肢功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練中均推薦使用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(證據(jù)水平為Ⅱ)。61精選課件2008年EBRSR指南側(cè)認為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在改善步態(tài)方面更為明顯（證據(jù)水平為I），而在改善上肢功能方面證據(jù)水平較低（證據(jù)水平為Ⅱ）。

2006年渥太華指南推薦的訓(xùn)練方法包括坐位夠物訓(xùn)練、上下肢功能性任務(wù)訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向性夠物訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練及軀干旋轉(zhuǎn)反饋練習、負重訓(xùn)練等。62精選課件任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可明顯改善上肢功能。Thielman等對11例腦卒中患者進行4周的患側(cè)上肢任務(wù)導(dǎo)向性夠物訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)其夠物路徑上改善明顯，在進行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練時增加軀干的限制以防軀干代償更有效。Thielman等對12例腦卒中患者進行任務(wù)導(dǎo)向性夠物訓(xùn)練，4周后發(fā)現(xiàn)在肩-肘運動上有更好的協(xié)調(diào)，訓(xùn)練效果取決于訓(xùn)練前的功能水平，低水平的患者更適合于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。63精選課件任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可明顯改善下肢功能，Salbach等,在研究中認為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對于中等嚴重程度的腦卒中患者在行走距離方面的改善更佳。64精選課件ConstraintInducedMovementTherapy

強制性運動療法

65精選課件3強制性運動療法

(constraintinducedmovementtherapy,CIMT)是EdwardTaub教授和其同事經(jīng)過數(shù)年研究，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)發(fā)展起來的一種康復(fù)治療技術(shù)，是指通過限制患者健側(cè)上肢的活動，鼓勵患側(cè)上肢進行功能性任務(wù)或日常生活活動以增加患肢的使用，從而促進患肢功能的恢復(fù)。66精選課件它比其他類似的強化療法優(yōu)越嗎？67精選課件

asignificanteffectwasobtainedinarandomizedstudywitha2-weekprogramofCIMTappliedto222strokepatientsmostlywithmildtomoderateimpairment3–9monthsafterstroke.

WolfSL,WinsteinCJ,MillerJPetal.Effectofconstraint-inducedmovementtherapyonupperextremityfunction3to9monthsafterstroke.TheEXITErandomizedclinicaltrial.JAMA2006;296:2095–104.

68精選課件在早期康復(fù)治療中還沒有證據(jù)支持CIMT在一項治療頻度、時間和強度都很好平衡的CIMT對照研究中，結(jié)果在各組之間沒有顯示任何明顯差異。

BoakeC,NoserEA,RoTetal.Constraint-inducedmovementtherapyduringearlystrokerehab.Neurorehabil.NeuralRepair2007;21:14–24.69精選課件另一項早期研究，對照組治療包括日常生活訓(xùn)練1h和雙側(cè)訓(xùn)練1h，每周5天，共2周，CIMT組接受2h行為矯治訓(xùn)練并且每天6h戴限制手套;高強度CIMT組進行3h行為矯治訓(xùn)練并在90%醒來的時候戴限制手套.標準CIMT同樣有效，但不優(yōu)越于同樣治療量的傳統(tǒng)治療.DromerickAW,LanCE,BirkenmeierRLetal.Veryearlyconstraint-inducedmovementduringstrokerehabilitation(VECTORS):asinglecenterRCT.Neurology2009;73:195–201.70精選課件

高強度的患肢訓(xùn)練和對健肢的限制是此療法的兩個主要部分，而且高強度的患肢訓(xùn)練比對健肢的訓(xùn)練更為重要。多數(shù)研究將訓(xùn)練時間定為每天6h，限制時間則為90%的清醒時間或者與治療時間相等，但是單純延長限制時間不會增加其療效。71精選課件有5篇指南（美國2003，倫敦2004，美國2005、渥太華2006，EBRSR2008）推薦腦卒中后可使用CIMT以改善患側(cè)上肢功能及手的靈活性，且為髙等級證據(jù)水平支持。其中2003年及2005年美國指南建議對于有20°腕背伸和10°伸指，且沒有感覺障礙和認知障礙的患者使用CIMT，患者應(yīng)進行至少2周，每天6—8h的訓(xùn)練方才有益（證據(jù)水平為Ⅰ）.72精選課件2006年渥太華指南認為對于有腕背伸20°和伸指10°，并且沒有感覺障礙和認知障礙的患者，強烈推薦在急性期、恢復(fù)期和后遺癥期均可使用CIMT(證據(jù)水平為I）。然而2008年EBRSR指南并不認為在急性期使用CIMT優(yōu)于傳統(tǒng)療法，但有強烈證據(jù)證明在后遺癥期使用CIMT有效（證據(jù)水平為Ⅰ）。73精選課件

2004年倫敦指南則認為：腦卒中后常規(guī)進行CIMT比較困難，因為只有在腦卒中1年以后、無幫助下可獨立行走，且可主動伸腕10°和伸指10°的患者中證明有效（推薦強度為B）.74精選課件關(guān)于CIMT在腦卒中各期介入的療效研究中，目前大部分研究都認為在后遺癥期應(yīng)用療效顯著，可以改善患肢的抓握、夠物能力，提高其功能獨立水平和生存質(zhì)量；在恢復(fù)期應(yīng)用，可以增加患肢使用時間、提高功能水平、改善患者自我感覺和提髙其抓、握、捏和粗大運動功能，效果顯著。75精選課件在早期應(yīng)用CIMT與傳統(tǒng)療法相比，雖可更好地改善患者的抓、握和粗大運動等，但是差異無顯著性意義，在提髙患者的生活功能水平上與傳統(tǒng)療法無差別。76精選課件

機器人及計算機輔助運動功能訓(xùn)練77精選課件4機器人及計算機輔助運動功能訓(xùn)練4.1機器人輔助運動功能訓(xùn)練4.2計算機輔助的運動功能訓(xùn)練78精選課件4.1機器人輔助運動功能訓(xùn)練

是一種利用高科技技術(shù)新興的治療方法，可用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練。機器人能夠控制和量化訓(xùn)練強度、客觀地測量在訓(xùn)練過程中的運動學和力量的變化，提供患側(cè)上肢髙強度、重復(fù)性、任務(wù)導(dǎo)向性和交互式的治療。機器人輔助運動功能訓(xùn)練是一個可監(jiān)督患者訓(xùn)練進展的客觀、可靠的訓(xùn)練方法。79精選課件80精選課件智能化反饋向患者提供實時的視覺和語音反饋，營造一種身臨其境的氣氛81精選課件智能反饋訓(xùn)練摘蘋果動作擬聲動作指引握力提示82精選課件訓(xùn)練的特點等張與等長、向心與離心運動多組肌群參與的肌力反饋訓(xùn)練；上肢多關(guān)節(jié)、多軸位的PNF訓(xùn)練用力速度、靈敏性、協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練模擬ADL的上肢活動，以任務(wù)為導(dǎo)向，有目標機器輔助被動、助力、主動、漸進抗阻訓(xùn)練人機互動，反饋指導(dǎo)，游戲模式提高訓(xùn)練興趣83精選課件傳統(tǒng)的訓(xùn)練枯燥無味與傳統(tǒng)訓(xùn)練對比，更能激發(fā)病人的熱情提高病人參與訓(xùn)練的主動性和興趣84精選課件有4個指南(倫敦2004，澳大利亞2005，渥太華2006，EBRSR2008)推薦腦卒中后進行機器人輔助的運動功能訓(xùn)練。其中，2004年倫敦指南,認為機器人輔助技術(shù)可作為腦卒中患者后遺癥期傳統(tǒng)訓(xùn)練方法中的一個輔助方法(推薦強度為A）。85精選課件機器人輔助技術(shù)

Robotassistedtherapy

在對10項機器人輔助療法的meta分析研究，共評估218例卒中患者的運動和功能恢復(fù)資料，結(jié)果顯示癱瘓上肢運動恢復(fù)有明顯作用，但對功能性活動沒有明顯作用。

KwakkelG,KoltenBJ,KrebsHI.Effectsofrobot-assistedtherapyonupperlimbrecoveryafterstroke:asystematicreview.NeurorehabilNeuralRepair2008;22:111–21.86精選課件在急性期和慢性期的康復(fù)治療要求有不同的療法和設(shè)備。虛擬加機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練可產(chǎn)生有益的效果。

MirelmanA,BonatoP,DeutschJE.Effectsoftrainingwitharobot-virtualrealitysystemcomparedwitharobotaloneonthegaitofindividualsafterstroke.Stroke2008;40:169–74.87精選課件2005年澳大利亞指南認為機器人輔助的肩-肘運動可改善腦卒中患者夠物功能（證據(jù)水平為II

）。2006年渥太華指南高等級證據(jù)證明腦卒中后進行上肢機器人輔助訓(xùn)練，尤其對肩和肘相關(guān)肌群肌力改善明顯。88精選課件2008年EBRSR指南強烈證據(jù)證明機器人輔助的感覺運動訓(xùn)練可有效改善上肢肩和肘的運動功能，但不能改善腕和手的運動功能（證據(jù)水平為I）。89精選課件

關(guān)于機器人輔助的腦卒中患者上肢功能訓(xùn)練療效的研究中，Gerdienke等認為機器人輔助技術(shù)對運動控制的改善效果更優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練方法，可有效地改善腦卒中患者上肢運動控制和功能水平。90精選課件Aisen等認為機器人輔助技術(shù)對上肢近端運動控制改善更明顯，Nathan等認為機器人輔助技術(shù)對腦卒中患者夠物-抓握功能也有明顯改善，其近期和遠期臨床效果均明顯。91精選課件

關(guān)于機器人輔助的下肢功能訓(xùn)練的研究則較少，Banala等對30例腦卒中急性期患者的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)觀察組在站立平衡、步行、自理能力方面均明顯改善，而對照組無明顯改善。92精選課件4.2計算機輔助的運動功能訓(xùn)練

計算機輔助的運動功能訓(xùn)練是一種比較新的治療方法，其在腦卒中后肢體功能訓(xùn)練中的應(yīng)用越來越廣泛。計算機輔助的運動功能訓(xùn)練，可以把其看成是一種游戲而非訓(xùn)練，通過游戲使患者把注意力集中在運動的結(jié)果而