內(nèi)科四大穿刺技術(shù)

內(nèi)科四大穿刺技術(shù)1精選課件胸膜腔穿刺術(shù)2精選課件1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發(fā)展，并可對膿液進行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導治療。3、抽出胸腔積液進行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。適應癥3精選課件1、有嚴重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進行抗凝治療者；2、大咯血、嚴重肺結(jié)核及肺氣腫等；3、不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進行胸膜腔穿刺。禁忌癥4精選課件1、胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。2、胸膜腔穿刺抽液可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺部位和體位5精選課件體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

6精選課件7精選課件穿刺部位穿刺點應選擇叩診為實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。3、對于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點。8精選課件(一)術(shù)者準備:術(shù)者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標本試管。另須準備較大容量的容器盛放積液。

術(shù)前準備9精選課件10精選課件一次性胸穿抽液器11精選課件(二)病人準備:向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。

12精選課件1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、用2%利多卡因在穿刺點肋間下一肋上緣進針自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中,邊進針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。具體操作13精選課件4、用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復抽液，以防止外界空氣進入胸腔。14精選課件15精選課件16精選課件17精選課件18精選課件5、抽出液體應詳細記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標本送檢。6、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。7、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。19精選課件1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學檢查資料，嚴防穿刺錯左、右側(cè)。2、操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射

0.1％腎上腺素

0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。注意事項20精選課件3、一次抽液或抽氣不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時間一般為5~7天，積液量大時可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。

21精選課件4、嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5、應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。

22精選課件6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應在術(shù)前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。7、術(shù)后嚴密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應處理。23精選課件

胸腔閉式引流術(shù)[適應征]

外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。

氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時）。切開胸膜腔者。[禁忌證]結(jié)核性膿胸則禁忌。24精選課件

1、氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應仔細查體，一旦懷疑氣胸，即應行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應安置胸膜腔閉式引流管。2、出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，應懷疑損傷引起出血。此時需立即停止穿刺，嚴密觀察數(shù)小時。

并發(fā)癥25精選課件3、咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進針過深可預防。4、心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)生心動過緩，應有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數(shù)不會再發(fā)生低血壓。5、肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復張，可以發(fā)生相應部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。

26精選課件物理檢查27精選課件常規(guī)消毒28精選課件29精選課件30精選課件局部麻醉31精選課件32精選課件胸穿進針33精選課件和助手配合抽液34精選課件和助手配合抽液35精選課件和助手配合抽液36精選課件和助手配合抽液37精選課件抽液完畢38精選課件胸穿\02胸膜腔穿刺術(shù).rm39精選課件腹膜腔穿刺術(shù)40精選課件腹膜腔穿刺術(shù)適應癥1、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗檢查以了解其性質(zhì)，輔助診斷。2、當有大量腹水嚴重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。

4、重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。41精選課件腹膜腔穿刺術(shù)禁忌癥1、腹腔粘連、包塊。2、肝性腦病或腦病先兆。3、包蟲病的包囊。4、卵巢囊腫。5、嚴重腸脹氣。6、躁動不能合作者。42精選課件腹膜腔穿刺術(shù)穿刺部位和體位1、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。2、選擇適宜的穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺。43精選課件腹膜腔穿刺部位44精選課件腹膜腔穿刺術(shù)術(shù)前準備術(shù)者準備術(shù)者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點。腹穿包應有注射器、腹穿針、標本瓶、孔巾等。病人準備向患者說明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷。45精選課件腹膜腔穿刺術(shù)具體操作1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。46精選課件腹膜腔穿刺術(shù)具體操作4、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。

47精選課件腹膜腔穿刺術(shù)具體操作5、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。48精選課件腹膜腔穿刺術(shù)注意事項1、術(shù)中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。2、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。3、放液不宜過快、過多，首次不超過1000~2000ml，以后每次不超過3000~4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；49精選課件腹膜腔穿刺術(shù)注意事項肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。4、血性腹水，僅留取標本送檢，不宜放液。5、對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

50精選課件腹膜腔穿刺術(shù)注意事項6、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。7、放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。51精選課件腹穿\03腹膜腔穿刺術(shù).rm52精選課件腰椎穿刺術(shù)53精選課件腰椎穿刺術(shù)適應癥診斷性1、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。2、測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低。3、檢查腦脊液的動力學，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。4、注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學檢查。54精選課件腰椎穿刺術(shù)適應癥治療性1、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。2、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。55精選課件腰椎穿刺術(shù)禁忌癥1、顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。3、垂危、休克及躁動不能合作者。4、穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機會。5、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。56精選課件腰椎穿刺術(shù)體位和穿刺點1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。特殊情況下亦可取坐位進行穿刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。57精選課件腰椎穿刺術(shù)體位和穿刺點2、確定穿刺點，以兩側(cè)髂棘最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙進行。小嬰兒脊髓相對較長，穿刺部位可選擇第4～5腰椎棘突間隙。58精選課件腰椎穿刺術(shù)術(shù)前準備術(shù)者準備術(shù)者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點。腰穿包內(nèi)應有：腰穿針（成人19~20號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。59精選課件腰椎穿刺術(shù)術(shù)前準備病人準備向患者說明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。60精選課件腰椎穿刺術(shù)具體操作1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。61精選課件腰椎穿刺術(shù)具體操作4、術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。之后可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊液流出。62精選課件腰椎穿刺術(shù)具體操作5、放液前先接上壓力計（一般為測壓管）測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。據(jù)臨床需要作Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。63精選課件腰椎穿刺術(shù)具體操作

正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。64精選課件腰椎穿刺術(shù)具體操作6、撤去壓力計，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。必要時可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為末壓（相對之前的為初壓）。7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8、去枕平臥4~6小時，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。65精選課件腰椎穿刺術(shù)注意事項1、嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。在后兩種情況，又必須進行腦脊液檢查時，可行小腦延髓池穿刺（詳見專業(yè)書籍）。66精選課件腰椎穿刺術(shù)注意事項2、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。推入藥物時勿一次完全注入，應注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反復多次，才可完成。4、低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術(shù)后頭痛加重。67精選課件腰椎穿刺術(shù)并發(fā)癥及處理1、頭痛：最常見，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，特點為平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時癥狀加重。治療主要是補充液體如生理鹽水500~1500ml，或鼓勵病人多飲水；多進咸食，少進甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解。2、腦疝：最危險的并發(fā)癥，多見于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。68精選課件腰椎穿刺術(shù)并發(fā)癥及處理處理主要是予脫水劑，停止放液。3、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起。4、感染：未嚴格無菌操作引起。69精選課件腰椎穿刺術(shù)腰穿損傷的鑒別當腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時，應鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。其方法有：1、損傷性出血多有穿刺不順利。2、自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于腦脊液搏動有去血中纖維素的作用和大量腦脊液稀釋的緣故，通常不自凝。70精選課件腰椎穿刺術(shù)腰穿損傷的鑒別3、三管法：用3個試管取腦脊液，若三管顏色喲深變淺或轉(zhuǎn)為無色為損傷性出血，而三管顏色均勻一致則為非損傷性出血。4、離心試驗：將血性腦脊液離心后，其上層若無色透明、紅細胞形態(tài)正常為損傷性出血，而非損傷性出血者紅細胞皺縮。

71精選課件腰椎穿刺術(shù)腰穿損傷的鑒別5、血性腦脊液經(jīng)離心沉降后，其上清液溶血試驗陰性者為損傷性出血，陽性者為非損傷性出血（因出血后2小時紅細胞即溶解，放出氧合血紅蛋白）。6、腦脊液紅細胞計數(shù)鑒別：損傷性血性腦脊液中紅細胞比例與周圍血相稱72精選課件腰穿\04腰椎穿刺術(shù).rm73精選課件骨髓穿刺術(shù)74精選課件骨髓穿刺術(shù)適應證1、各類血液病的診斷。2、敗血癥，某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細菌培養(yǎng)或涂片尋找瘧原蟲及黑熱病原蟲者。3、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病的診斷。4、惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。

75精選課件骨髓穿刺術(shù)禁忌證血友病及穿刺部位有感染及皮膚病時不宜做穿刺。76精選課件骨髓穿刺術(shù)術(shù)前準備術(shù)者準備清潔盤，骨髓穿刺包，2％碘酒和75％酒精，5ml和20ml滅菌注射器，無菌手套，2％普魯卡因，清潔干燥玻片，推片，如做骨髓培養(yǎng)，另需20ml滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細菌培養(yǎng)瓶，酒精燈，火柴。

77精選課件骨髓穿刺術(shù)術(shù)前準備病人準備1、患者需洗澡，更換清潔衣服。2、向患者做好解釋工作，以取得配合。3、使患者樹立信心，消除其恐懼、緊張心理。

78精選課件骨髓穿刺術(shù)方法髂前上棘穿刺術(shù)

1、患者仰臥，取髂前上棘向后1～1．5cm的一段較寬髂緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。2、術(shù)者左手拇指及食指分別在髂前上棘內(nèi)外因定皮膚，右手持穿刺針垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。

79精選課件骨髓穿刺術(shù)方法髂前上棘穿刺術(shù)3、刺人骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20ml無菌干燥注射器，抽取骨髓約0．2ml左右作涂片檢查；如作培養(yǎng)，取3～5ml骨髓。4、術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。80精選課件骨髓穿刺術(shù)方法髂后上棘穿刺術(shù)1、患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的兩側(cè)；或取骸骨上緣下6～8cm與脊柱旁開2～4cm之交點為穿刺點。2、穿刺針的方向幾乎與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。

81精選課件82精選課件