血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件

血培養(yǎng)

在感染性疾病診斷中的意義

血培養(yǎng)

在感染性疾病診斷中的意義

血培養(yǎng)的目的及意義

1敗血癥唯一的確診手段2協(xié)助感染性疾病的診斷3判斷預(yù)后4指導(dǎo)治療“Laboratorymustuseanefficientbloodculturesystemthatrapidlydetectsmaximumnumberofawidevarietyofbacteriaandfungi.”實(shí)驗(yàn)室必須運(yùn)用有效的血培養(yǎng)系統(tǒng)快速并且最大限度地檢測(cè)出細(xì)菌和真菌。

CalvinStrandBloodstreamInfections血培養(yǎng)的目的及意義

1敗血癥唯一的確診手段菌血癥和真菌血癥

----直接威脅生命的感染性疾病陽(yáng)性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報(bào)。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%~90%。血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者應(yīng)盡可能快地給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。菌血癥和真菌血癥

----直接威脅生命的感染性疾病陽(yáng)性的血培一過(guò)性菌血癥

（Transientbacteremia）對(duì)感染組織的處理：如膿腫、癤、蜂窩組織炎污染粘膜表面的創(chuàng)傷性操作：如牙齒修復(fù)、膀胱鏡檢、尿道擴(kuò)張術(shù)各種插管引產(chǎn)，結(jié)腸鏡檢查污染的外科手術(shù)：如經(jīng)尿道的前列腺切除陰道子宮切除術(shù)燒傷感染清創(chuàng)術(shù)在全身或局部感染的早期：如腦膜炎、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、膽囊炎、小腸結(jié)腸炎、外傷感染菌血癥的類型一過(guò)性菌血癥

（Transientbacteremia）對(duì)間歇性菌血癥

（Intermittentbacteremia）各種膿腫：如腹腔、骨盆、腎周、肝臟、前列腺

（膿腫是不明發(fā)熱常見(jiàn)的原因）血管外局部感染螺旋體病……菌血癥的類型間歇性菌血癥

（Intermittentbacteremi持續(xù)性菌血癥

（Continuousbacteremia）感染性心內(nèi)膜炎 感染性動(dòng)脈瘤 血栓性靜脈炎 其它血管內(nèi)膜感染 傷寒熱，波浪熱最初幾周菌血癥的類型持續(xù)性菌血癥

（Continuousbacteremia提高局部感染血培養(yǎng)送檢率菌血癥與感染數(shù)據(jù)摘自CUMITECH干擾因素最少，陽(yáng)性結(jié)果可靠，具有明確的指導(dǎo)意義合理使用抗生素提高局部感染血培養(yǎng)送檢率菌血癥與感染數(shù)據(jù)摘自CUMITECH不同系統(tǒng)感染引發(fā)菌血癥死亡率心內(nèi)膜炎和呼吸系統(tǒng)感染在已知部位菌血癥感染中,死亡率最高,超過(guò)30%DerekC.Angusetal,CritCareMed2001Vol.29,Nov.1303-1310不同系統(tǒng)感染引發(fā)菌血癥死亡率心內(nèi)膜炎和呼吸系統(tǒng)感染在已知部位敗血癥:定義一個(gè)疾病的

連續(xù)統(tǒng)一體

Sepsis:DefiningaDiseaseContinuum下列由非特異性損傷引起的臨床表現(xiàn)，患者至少出現(xiàn)其中2種以上:體溫≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸≥20次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12,000/mm3

或

≤4,000/mm3

或>10%未成熟中性粒細(xì)胞Aclinicalresponsearising

fromanonspecificinsult,including

2ofthefollowing:Temperature≥38oCor≤36oCHR≥90beats/minRespirations≥20/minWBCcount≥12,000/mm3

or

≤4,000/mm3or>10%immatureneutrophilsSIRS=全身炎性反應(yīng)綜合征.Boneetal.Chest.1992;101:1644.敗血癥Sepsis全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS感染/損傷Infection/

Trauma重度敗血癥SevereSepsisSIRS伴隨一疑似或確認(rèn)的感染性病程SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocessSIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome.敗血癥:定義一個(gè)疾病的

連續(xù)統(tǒng)一體

Sepsis:De重度敗血癥SevereSepsisSIR（全身炎性反應(yīng)綜合征）、敗血癥與重度敗血癥的關(guān)系

RelationshipBetweenSIRS,

SepsisandSevereSepsisBoneRC,etal.Chest1992;101:1644-55.外傷Trauma感染Infection敗血癥Sepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis燒傷BurnsSIRS重度敗血癥SIR（全身炎性反應(yīng)綜合征）、敗血癥與重度敗血癥的敗血癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

CommonClinicalManifestationsofSepsis發(fā)燒心動(dòng)過(guò)速呼吸急促和/或換氣過(guò)度白細(xì)胞增多“核左移”神智異常血凝異常FeverTachycardiaTachypnea&/orHyperventilationLeukocytosis“ShifttotheLeft”AlterationinMentalStatusCoagulationAbnormalities敗血癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

CommonClinicalMa膿毒癥流行病學(xué)血流感染（BSI）是導(dǎo)致患病率和病死率的主要原因之一在致死的主導(dǎo)因素中居第十位非冠脈意外的ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）中最多見(jiàn)的致死因素器官功能障礙的常見(jiàn)誘因由細(xì)菌引發(fā)的敗血癥，全球每年發(fā)生大約1800萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)

死亡率,留院時(shí)間,治療費(fèi)用住院時(shí)間延長(zhǎng)7到25天每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲？?jī)|美金－中國(guó)1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)膿毒癥流行病學(xué)血流感染（BSI）是導(dǎo)致患病率和病死率的主要原一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查中國(guó)6省7市10所大型醫(yī)院有關(guān)外科ICU中嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）的流行病學(xué)調(diào)查北大一附院武漢同濟(jì)協(xié)和醫(yī)院武漢大學(xué)中南醫(yī)院湘雅大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院南方醫(yī)院青島大學(xué)附屬醫(yī)院浙江大學(xué)一附院浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院一附院一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查中國(guó)6省7市EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina*.ClinicalInvestigationsCriticalCareMedicine.35(11):2538-2546,November2007.Cheng,Baolietc【Abstract:】Objectives:Todeterminetheoccurrencerate,outcomes,andthecharacteristicsofseveresepsisinsurgicalintensivecareunitsinmultiplemedicalcenterswithinChinaandtoassessthecostandresourceuseofseveresepsisinChina.DesignandSetting:

Prospective,observationalstudyofsurgicalintensivecareunitpatientsattenuniversityhospitalsinsixprovincesinChina.Patients:AlladultadmissionsinstudiedintensivecareunitsfromDecember1,2004,toNovember30,2005.Interventions:None.MeasurementsandMainResults:ThecriteriaofseveresepsiswerebasedontheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConferencedefinition.Analysisofdatafrom3,665intensivecareunitadmissionsidentified318(8.68%)casesofseveresepsis,64.8%ofwhichweremen.Themedianage(interquartilerange)ofpatientswithseveresepsiswas64(47-74)yrs.Microbeshadbeenisolatedfrom228(71.7%)patients,including171(53.8%)withGram-negativebacteriaand146(45.9%)withGram-positivebacteria.Atotalof90(22.0%)patientshadinvasivefungalinfection,20(6.3%)ofwhichhadfungemia.Theabdomenwasthemostcommonsiteofinfections(72.3%),followedbylung(52.8%).Theoverallhospitalmortalityofseveresepsiswas48.7%.Riskfactorsforhospitalmortalityincludedage,chroniccomorbidityofmalignantneoplasm,Gram-positivebacterialinfection,invasivefungalinfection,admissionAcutePhysiologyScore,andadmissionSequentialOrganFailureAssessmentscoreofrespiratorydysfunctionandcardiovasculardysfunction.ThemedianTherapeuticInterventionScoringSystem-28scorewas43(38-49).Themeanhospitalcostwas$11,390perpatientand$502perpatientperday.Conclusions:Severesepsisisacommon,expensive,andfrequentlyfatalsyndromeincriticallyillsurgicalpatientsinChina.Otherthanthemicrobiologicalpatterns,theincidence,mortality,andmajorcharacteristicsofseveresepsisinChinesesurgicalintensivecareunitsareclosetothosedocumentedindevelopedcountries.Epidemiologyofseveresepsis一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查

Dec1,2004~Nov30,2005一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查

Dec1一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查

Dec1,2004~Nov30,2005一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查

Dec1一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查

Dec1,2004~Nov30,2005文章還提供了在中國(guó)外科ICU中這些sepsis患者的消費(fèi)水平：平均費(fèi)用每人每天$502±

$401（存活者的費(fèi)用顯著高于死亡者：$812±$431vs.$301±$155,p<0.001），總住院費(fèi)每人$11,390±

$11,455（存活者與死亡者無(wú)差別，因?yàn)榇婊钫咦≡簳r(shí)間長(zhǎng)!）。按照匯率6.8計(jì)算，國(guó)外每位患者的費(fèi)用和國(guó)內(nèi)的科室已相差無(wú)幾。一項(xiàng)中國(guó)severesepsis的流行病學(xué)調(diào)查

Dec1內(nèi)容如何提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率治療感染而不是污染血培養(yǎng)質(zhì)量控制內(nèi)容如何提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率血培養(yǎng)的原則和流程血培養(yǎng)的原則和流程影響血培養(yǎng)病原菌檢出率的

主要因素血量及血液與肉湯比例采血時(shí)間培養(yǎng)條件和周期監(jiān)測(cè)頻率和轉(zhuǎn)種影響血培養(yǎng)病原菌檢出率的

主要因素血量及血液與肉湯比例血量及血液與肉湯比例血量及血液與肉湯比例對(duì)于成年患者，每份標(biāo)本推薦的采血量為20-30ml（分別注入2個(gè)培養(yǎng)瓶/管內(nèi)）因?yàn)檠芯匡@示細(xì)菌檢出率和血量成正比（2-30ml采血量間）對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過(guò)患者總血量的1％.在此前提下，增加采血量也會(huì)增加陽(yáng)性率采血量（p5）對(duì)于成年患者，每份標(biāo)本推薦的采血量為20-30ml（分別注入血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶Inthisstudy,useofpairedaerobic/anaerobicbloodculturebottlesyieldedmorestaphylococci,membersofthefamilyEnterobacteriaceae,andanaerobeswhencomparedtopairedaerobicbloodculturebottles.50itisrecommendedthatroutinebloodculturesincludepairedaerobic/anaerobicbloodculturebottles.50-52Whenlessthantherecommendedvolumeofbloodisdrawnforculture,thebloodshouldbeinoculatedintotheaerobicvialfirst;anyremainingbloodshouldthenbeinoculatedintotheanaerobicvial.這些研究中，使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。50推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對(duì)的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。50-52當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶Inthisstudy,usAnaerobicBottlesareStillImportantinBloodCultureSets

P.Khanna,P.Collignon，EuropeanJournalofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseases

Volume20,Number3AnaerobicBottlesareStillImClinicalvalueofanaerobicbloodculture:aretrospectiveanalysisofpositivepatientepisodes

PeterAJames，KhalidMAl-Shafi，J.Clin.Pathol.2000;53;231-233ClinicalvalueofanaerobicblAnaerobicBloodCultures

UsefulintheICU?Despitetheseobservations,thereisunwillingnessinthemedicalcommunitytoalterthecurrentpracticeofobtaininganaerobicbloodcultures.Themostcompellingreasonforthisreluctanceisthatmostclinicallysignificantaerobicbacterialpathogensarefacultativeanaerobes.Continuingthepracticeofobtainingbothaerobicandanaerobicbloodcultures,therefore,ineffectdoublesthevolumeofbloodculturedandmay,thereby,increasetheisolationofthesefacultativeorganisms.

Moreover,therearesomepathogenicorganismsthatareclassifiedasfacultativeanaerobesthatgrowmorequicklyinanaerobicconditions.Thus,bloodculturesfortheseorganismsmaybepositiveearlieroronlypositiveintheanaerobicbloodculturebottle.RylandP.Byrd,Jr,MD,FCCPThomasM.Roy,MD,FCCPEastTennesseeStateUniversityJohnsonCity,TN盡管有一些醫(yī)療單位仍不情愿進(jìn)行厭氧血培養(yǎng)?？墒怯植坏貌怀姓J(rèn)絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅(jiān)持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng)，不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量，還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況，一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長(zhǎng)出來(lái)。因此，這些細(xì)菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報(bào)告陽(yáng)性或者只在厭氧瓶中生長(zhǎng)。AnaerobicBloodCultures

Usefu血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.D推薦的血培養(yǎng)組合的數(shù)量推薦的血培養(yǎng)組合的數(shù)量血液和肉湯的比例（p8）推薦的比例是1：5~1：10血液和肉湯的比例（p8）推薦的比例是1：5~1：10采血時(shí)間根據(jù)研究表明細(xì)菌通常在“寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)”入血采血時(shí)間根據(jù)研究表明采集血培養(yǎng)時(shí)間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時(shí)發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時(shí)發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時(shí)166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy采集血培養(yǎng)時(shí)間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性率與體溫變化看上去相關(guān)性不大，但臨床仍應(yīng)遵從“用藥前”或“血藥濃度低谷期”采血！雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性率與體溫變化看上去相關(guān)性不大，但臨床仍應(yīng)遵從“血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件結(jié)論在使用抗生素之前采血，陽(yáng)性率是用藥后采血的2.2倍！很少再次分離出新的致病菌。初始72小時(shí)使用抗生素治療期間的血培養(yǎng)結(jié)果可以用用藥前的血培養(yǎng)結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)。臨床醫(yī)生應(yīng)該在獲得血培養(yǎng)初期結(jié)果后再增補(bǔ)額外的血培養(yǎng)檢測(cè)。結(jié)論在使用抗生素之前采血，陽(yáng)性率是用藥后采血的2.2BloodCulturesBeforeFirstDoseofAntibioticBloodCulturesBeforeFirstDo治療感染,而不是污染如果兩次及以上的穿刺培養(yǎng)，要確認(rèn)有疑問(wèn)的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義幾乎是不可能的治療感染,而不是污染如果兩次及以上的穿刺培養(yǎng)，要確認(rèn)有疑問(wèn)血培養(yǎng)存在的主要問(wèn)題如果皮膚定植的細(xì)菌沒(méi)有被殺死，這些細(xì)菌將通過(guò)針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長(zhǎng)這些細(xì)菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌)引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥

(住院患者血培養(yǎng)第一位)醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們很可能會(huì)用萬(wàn)古霉素治療患者。血培養(yǎng)存在的主要問(wèn)題如果皮膚定植的細(xì)菌沒(méi)有被殺死，這些細(xì)菌將污染細(xì)菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個(gè)血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽(yáng)性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌污染細(xì)菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個(gè)血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽(yáng)性隨著時(shí)間推移菌血癥病原菌的變遷凝固酶陰性葡萄球菌不能簡(jiǎn)單被當(dāng)作污染菌#1

致病菌FromUW,MadisonandG.WashingtonUniv.,St.Louis%

住院患者血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果隨著時(shí)間推移菌血癥病原菌的變遷#1FromUW,Mad血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件如何確認(rèn)是血培養(yǎng)污染還是感染?

以套為基礎(chǔ)計(jì)算計(jì)數(shù)一個(gè)月內(nèi)獨(dú)立血培養(yǎng)的套數(shù)（一次從一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)或?qū)Ч艹槿。?。一個(gè)病人可以有一套或幾套血培養(yǎng)。污染菌:芽孢和微球總是污染菌痤瘡丙酸桿菌通常是污染菌凝固酶陰性的葡萄球菌(CoNS)可能是污染菌，也可能預(yù)示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,要依據(jù)多套血培養(yǎng)結(jié)果分析用污染瓶數(shù)除總套數(shù)，得出污染率如何確認(rèn)是血培養(yǎng)污染還是感染?

以套為基礎(chǔ)計(jì)算計(jì)數(shù)一個(gè)月內(nèi)獨(dú)舉例8月份共收到100套血培養(yǎng)瓶3套生長(zhǎng)金黃葡萄球菌，2套大腸埃希菌，1套生長(zhǎng)銅綠假單胞菌,1套生長(zhǎng)肺炎克雷伯菌，可直接判斷為“感染”2套生長(zhǎng)棒狀桿菌，1套生長(zhǎng)微球菌,可直接判斷為“污染”4套生長(zhǎng)凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)其中2例只送檢1次,無(wú)法判斷另外2例在24小時(shí)內(nèi),又分別送檢1套,結(jié)果為陰性,考慮為污染3+2+1+1=7例,為可能感染數(shù),7/100=7%2(棒狀桿菌)+1(微球菌)+2(CoNS)=5可能污染數(shù),5/100=5%但有2例單套送檢培養(yǎng)出CoNS,無(wú)法確認(rèn)是感染還是污染舉例8月份共收到100套血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義課件導(dǎo)管相關(guān)性血液感染

Catheter-RelatedBloodstreamInfections

（CRBSI）導(dǎo)管相關(guān)性血液感染

Catheter-RelatedBlo由于發(fā)熱，75-85%的導(dǎo)管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性導(dǎo)管，我們需要仔細(xì)區(qū)別：CRBSI、皮膚污染、導(dǎo)管定植菌、其他來(lái)源的感染。導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的方法，同時(shí)，無(wú)需配對(duì)的導(dǎo)管部分定量培養(yǎng)也是最節(jié)約成本的方法，尤其是針對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管置入病人。CRBSI的診斷有賴于導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)，但是決定是否移除或更換導(dǎo)管，需要比較同時(shí)的靜脈穿刺血培養(yǎng)結(jié)果。導(dǎo)管相關(guān)性血液感染

Catheter-RelatedBloodstreamInfections

（CRBSI）

(p16-18)

由于發(fā)熱，75-85%的導(dǎo)管被不必要地移除。導(dǎo)管相關(guān)性血液感皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管管的哪部分用于培養(yǎng)？導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的診斷如果拔管管的哪部分用于培養(yǎng)？導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的診斷如果拔管導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的診斷同時(shí)檢測(cè)管腔內(nèi)的&外周血中的細(xì)菌不需要移走導(dǎo)管關(guān)鍵點(diǎn):患者必須有菌血癥導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的診斷同時(shí)檢測(cè)管腔內(nèi)的&外周血中的保留導(dǎo)管陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間

(中心靜脈導(dǎo)管CVCvs外周血)#1#2導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷保留導(dǎo)管#1#2導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷確定檢測(cè)陽(yáng)性的培養(yǎng)時(shí)間陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間確定檢測(cè)陽(yáng)性的培養(yǎng)時(shí)間陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間外周血陽(yáng)性時(shí)間－導(dǎo)管血陽(yáng)性時(shí)間<2小時(shí)

報(bào)告:CVC不可能是菌血癥的來(lái)源2.外周血陽(yáng)性時(shí)間－導(dǎo)管血陽(yáng)性時(shí)間>2小時(shí)

報(bào)告:CVC可能是菌血癥的來(lái)源3.只有其中一瓶報(bào)警陽(yáng)性(如果所有瓶子中的血量足夠)報(bào)告:可能污染;患者無(wú)菌血癥根據(jù)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間判讀結(jié)果外周血陽(yáng)性時(shí)間－導(dǎo)管血陽(yáng)性時(shí)間<2小時(shí)根據(jù)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)兩個(gè)血培養(yǎng)瓶必須同一時(shí)間抽取CVC陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間(TTP)比外周血早>2小時(shí)短期插管–81%敏感性&92%特異性長(zhǎng)期插管–93%敏感性&75%特異性陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間Raad,I.etal.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138份即時(shí)血培養(yǎng);191份兩個(gè)血培養(yǎng)瓶中鑒定的細(xì)菌相同(25份不同).108(1.8%)有導(dǎo)管相關(guān)性感染;9.8%僅僅只有CVC培養(yǎng)陽(yáng)性.兩個(gè)血培養(yǎng)瓶必須同一時(shí)間抽取陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間Raad,I.e干預(yù)措施可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染手消毒用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒在穿刺過(guò)程中完全無(wú)菌操作鎖骨下靜脈穿刺移去不必要的中央靜脈插管血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南.MMWRRecomRep2002:51(RR10)1-29干預(yù)措施可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染手消毒血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)血培養(yǎng)標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)①標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽。②血培養(yǎng)瓶破損或滲漏。③血液凝固。④用SPS以外的抗凝劑抗凝。血培養(yǎng)標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)①標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況……有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)院信息系統(tǒng)書面和電子報(bào)告：標(biāo)本狀態(tài)：申請(qǐng)單、采集日期、檢測(cè)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)室是否收到該標(biāo)本、該標(biāo)本是否合格、是否已經(jīng)在測(cè)試中培養(yǎng)數(shù)據(jù)：每一次記錄都必須包括相應(yīng)的結(jié)果。對(duì)于緊急的培養(yǎng)結(jié)果必須在60分鐘內(nèi)報(bào)告。非緊急結(jié)果在4小時(shí)內(nèi)驗(yàn)證。初步書面報(bào)告舉例：血培養(yǎng)已申請(qǐng)，未收到標(biāo)本測(cè)試中，尚無(wú)結(jié)果24小時(shí)無(wú)生長(zhǎng)48小時(shí)無(wú)生長(zhǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的報(bào)告由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性，無(wú)論陰性或陽(yáng)性狀態(tài)，提倡有效、持續(xù)地向臨床報(bào)告培養(yǎng)狀態(tài)書面和電子報(bào)告：結(jié)果的報(bào)告由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性，無(wú)論陰性或當(dāng)儀器出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，應(yīng)同時(shí)做初步書面報(bào)告和口頭報(bào)告，口頭報(bào)告參照“緊急口頭報(bào)告流程”，初步書面報(bào)告包括：最終革蘭染色結(jié)果。初步鑒定報(bào)告（依據(jù)菌落形態(tài)、細(xì)菌形態(tài)學(xué)、初步方向性實(shí)驗(yàn)等等）。初步藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告。血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間結(jié)果的報(bào)告結(jié)果的報(bào)告最終書面報(bào)告：培養(yǎng)被取消無(wú)生長(zhǎng)(孵育時(shí)間應(yīng)報(bào)告在內(nèi))陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果最終革蘭氏染色結(jié)果最終鑒定結(jié)果最終藥敏結(jié)果其他信息：任何可能影響結(jié)果的信息應(yīng)該包括在內(nèi)，例如：采血量不足、標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、或其它在“質(zhì)量保證”中描述的因素。結(jié)果的報(bào)告最終書面報(bào)告：結(jié)果的報(bào)告實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證（QA）檢查前質(zhì)量保證病人評(píng)估檢測(cè)的選擇和開(kāi)單樣本采集樣本轉(zhuǎn)運(yùn)樣本接收和處理實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證（QA）檢查前質(zhì)量保證實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證（QA）實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量保證病人評(píng)估每個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步完善指南明確需要進(jìn)行血培養(yǎng)的病人群體，同時(shí)指南也應(yīng)明確很低菌血癥或真菌血癥概率的臨床群體。對(duì)于低概率群體不推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)。QA指標(biāo)舉例：懷疑細(xì)菌性肺炎病人，其血培養(yǎng)檢測(cè)被作為初始診斷中的必檢項(xiàng)目之一的比例實(shí)驗(yàn)室對(duì)血培養(yǎng)檢測(cè)的質(zhì)量管理方法：制定完整詳細(xì)的操作流程文件，跟蹤質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證（QA）實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量保證實(shí)驗(yàn)室對(duì)血培養(yǎng)檢測(cè)的質(zhì)量EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina

BaoliCheng,etc

CritCareMed2007Vol.35,No.11Epidemiologyofseveresepsis檢測(cè)的選擇和開(kāi)單提供任何使用實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)務(wù)工作者有關(guān)何時(shí)需要/無(wú)需采集血培養(yǎng)的方案標(biāo)準(zhǔn)的申請(qǐng)單，醫(yī)護(hù)人員接受相關(guān)的培訓(xùn)申請(qǐng)單上的信息需包括：明確的病人類別，樣本的種類和細(xì)節(jié)，需要的特別檢查，病人的臨床信息QA指標(biāo)例1：符合推薦的血培養(yǎng)份數(shù)的病人的比例（推薦：2-3份/次）QA指標(biāo)例2：超過(guò)推薦量的病人的比例。在診斷初期，推薦連續(xù)采集2-3份標(biāo)本。如果在48-72小時(shí)未得到陽(yáng)性信息，可再采集2-3份標(biāo)本。不推薦以“篩查”為目的的血培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量保證檢測(cè)的選擇和開(kāi)單實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量保證樣本采集具備詳細(xì)的樣本采集步驟以減少靜脈穿刺時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤的可能性，也減少病人和穿刺者的風(fēng)險(xiǎn)提供培訓(xùn)和培訓(xùn)資料建議使用專門的采血隊(duì)伍盡量在抗生素使用前采集標(biāo)本。QA指標(biāo)例1：血培養(yǎng)污染率—應(yīng)低于3%QA指標(biāo)例2：低于建議的采血量的血培養(yǎng)瓶的比例。對(duì)于成年人，10ml/瓶是推薦量。QA指標(biāo)例3：只有一個(gè)瓶的血培養(yǎng)標(biāo)本比例QA指標(biāo)例4：必須被拒絕的血培養(yǎng)樣本比例實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量保證樣本采集實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量保證樣本的轉(zhuǎn)運(yùn)血培養(yǎng)標(biāo)本需及時(shí)送往實(shí)驗(yàn)室建議在2小時(shí)內(nèi)把血培養(yǎng)標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室QA指標(biāo)舉例：運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)2小時(shí)的標(biāo)本比例實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量保證01234567600050004000300020001000ReflectanceUnits3Initialthreshold132實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量保證012血培養(yǎng)和降鈣素原PCT

BloodCulture&Procalcitonin血培養(yǎng)和降鈣素原PCT

BloodCulture&Pr血培養(yǎng)與降鈣素原PCT血培養(yǎng)PCT建議處理方案陽(yáng)性>2按照血培養(yǎng)鑒定藥敏結(jié)果修正或維持處方陰性<0.5參考其他臨床指征，暫不處方抗生素，觀察是否存在其他誘導(dǎo)體溫升高等因素陽(yáng)性<0.5微生物室與臨床相互溝通，實(shí)驗(yàn)室按照細(xì)菌分類特點(diǎn)，確定是否進(jìn)入污染排查流程陰性>2重復(fù)送檢血培養(yǎng)。留意血培養(yǎng)影響因素，保證采血量和增加血瓶套數(shù)，并保證在停藥后或下一次用藥前采血；實(shí)驗(yàn)室同時(shí)采用盲傳或延長(zhǎng)孵育時(shí)間等方案。血培養(yǎng)與降鈣素原PCT血培養(yǎng)PCT建議處理方案陽(yáng)性>2按照血

A=AppropriatTherapy

(恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?

I=InappropriatTherapy

(不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?