三升袋的配制、臨床應用及注意事項 課件

全胃腸外營養(yǎng)TotalParenteralNutrition

藥劑科

臨床藥學室魏華波全胃腸外營養(yǎng)三升袋的配制、臨床應用及注意事項課件1.1986年2月，懷孕7月的周綺思女士患急性腸扭轉導致胎死腹中切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)長期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀錄。3.如今周綺思55歲，依靠TPN生存了27年，打破加拿大護士存活21年的最長記錄。TPN的奇跡1.1986年2月，懷孕7月的周綺思女士患急性腸扭轉導致胎死三升袋的配制、臨床應用及注意事項課件一.概念

一.概念

一.概念腸外營養(yǎng)（ＰＮ）：是指從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素。全胃腸外營養(yǎng)（ＴＰＮ）：完全從靜脈途徑供給病人所需的全部營養(yǎng)素。全營養(yǎng)混全液（ＴＮＡ）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素、電解質在體外按一定程序混合于一個容器內。一.概念腸外營養(yǎng)（ＰＮ）：是指從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)二.TPN營養(yǎng)配方

二.TPN營養(yǎng)配方

二.TPN營養(yǎng)配方微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪

TPN營養(yǎng)配方糖

據(jù)病情可加入胰島素和藥物，TPN的處方總量為1.5L~2.5L。二.TPN營養(yǎng)配方微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨1.糖類：是主要熱能來源，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為5％~25％。對于創(chuàng)傷應激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為4~8克糖比1個單位胰島素。2.脂肪：脂肪乳一般濃度為10％、20％，每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收。1.糖類：3.氨基酸:

人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡．所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1。3.氨基酸:4.維生素：在體內作為輔酶或輔基的組成成分參與代謝過程，使機體各有關生化反應能正常進行。分脂溶性和水溶性兩大類?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復合維生素制劑。5.電解質：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40~160mmol，K+60~100mmol。4.維生素：6.谷氨酰胺:

在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。

7.電解質和微量元素:

是組織和體液的重要成分，可維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝、神經(jīng)肌肉的應激性、維護各種酶的活性。6.谷氨酰胺:微量元素

銅0.3mg

碘131ug

鋅3.2mg

硒30~60ug

鉬19ug

錳0.2~0.3mg

鉻10~20ug

鐵1.2mg安達美別忘記微量元素銅0.3mg安達美別忘記病人能量和蛋白質需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應激25~301.0~1.5120:1高代謝應激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1《臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007病人能量和蛋白質需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質g每日正常成人電解質的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營養(yǎng)素攝入量**AIs-適宜攝入量2000年中國營養(yǎng)學會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量參考值。鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg

每日電解質需要量電解質腸內給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg2002年美國腸內外營養(yǎng)學會在腸內外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素攝入量

每日電解質需要量電解質腸內給予量腸外給予量鈉500mg(2三.TNA的配制和注意事項

三.TNA的配制和注意事項

三.TNA的配制和注意事項⑴.配置前準備：

1.配置前將所有的物品準備齊，避免走動而增加污染的機會。

2.在層流操作臺配置3L袋

3.檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質、沉淀、松裂等，經(jīng)2人核對后才可加藥。

4.核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓名、年齡、性別等

5.檢查“三升袋”的效期、消毒時間、有無破損漏氣等。三.TNA的配制和注意事項⑴.配置前準備：⑵、配置的順序：

1.將微量元素和磷酸鹽加入氨基酸中。

2.將電解質、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖液中。

3.將脂溶性維生素加入脂肪乳中。

4.將1和2混入三升袋內，肉眼檢查有無沉淀。

5.將已加入添加劑脂肪乳混合加入3L袋，并輕輕搖動使之均勻混合。⑵、配置的順序：⑴.注意事項：

1.

注意應用正確的混合順序配制液體：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼檢查一下袋內有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加入脂肪乳液體。

2.TNA中應有足量的氨基酸液，不能加入其他藥物（除非已有資料報道或驗證過）。

3.TNA加入液體總量應≥1500ml,；葡萄糖最終濃度應≤25％，則有利于混合液的穩(wěn)定。鈉和鉀離子總量應<150mmol/L,鈣和鎂離子總量應<4mmol/L。

⑴.注意事項：

4.配好的TNA袋上應注明床號、姓名及配制時間。

5.避免將電解質、微量元素直接加入脂肪乳劑中：

因為陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生集聚和融合，最終導致水油分層。一般控制一價陽離子濃度小于150mmol/L,鎂離子濃度小于3.4mmol/L,鈣離子濃度小于1.7mmol/L。

4.配好的TNA袋上應注明床號、姓名及配制時

6.注意藥物配伍禁忌：

如①硫酸鎂不能與氯化鈣配伍，但能與葡萄糖酸鈣配伍。②微量元素不能和維生素加在一起。③抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應單獨輸注。④鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同的溶液內稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀；但也可在同一溶液中先用磷與液體混合后，再加入鈣制劑并適當振搖則不產(chǎn)生沉淀。⑤微量元素不能與維生素直接加在一起,應分別加入氨基酸液和葡萄糖液中。

7.胰島素：

①胰島素不能與維生素C加一起：二者并用時后者在體內脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導致胰島素失活而降低其效價。因維生素c注射液穩(wěn)定、PH值近中性（6.0~6.2），可把其加入脂肪乳中；把胰島素加入葡萄糖液中，混合后再導入營養(yǎng)袋。7.胰島素：

8.防止配伍禁忌和不良反應：

為防止配伍禁忌和不良反應,TNA中應盡量現(xiàn)配現(xiàn)用,配制TNA時不可隨意加入其他藥物。4℃冰箱保存，如果是使用國產(chǎn)聚氯乙烯（PVC）袋,應在配好后24h內使用完,最長不要超過48h,；如果是乙烯-醋酸乙烯酯（EVA）袋,則可保存1周。8.防止配伍禁忌和不良反應：四.TPN輸入途徑

四.TPN輸入途徑

四.TPN輸入途徑四.TPN輸入途徑三升袋的配制、臨床應用及注意事項課件五.TPN適應癥和并發(fā)癥

五.TPN適應癥和并發(fā)癥

⑴.TPN適應癥胃腸道梗阻胃腸道功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③炎性腸道疾病

④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或多臟器功能衰竭（MODS），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。123高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4

嚴重營養(yǎng)不良、肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等患者5⑴.TPN適應癥胃腸道梗阻胃腸道重癥胰腺炎123高⑵.TPN并發(fā)癥技術性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥⑵.TPN并發(fā)癥技術性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥1.技術性并發(fā)癥原因①空氣栓塞：插管時深吸氣或導管脫出 ②導管折斷、大血管損傷：操作不熟練或導管材料質量不高（太硬） ③敗血癥：導管或TPN液污染 ④血、氣胸及神經(jīng)損傷： 穿刺不當，誤人胸膜腔 1.技術性并發(fā)癥原因①空氣栓塞：插管時深吸氣或導管脫出 2.代謝性并發(fā)癥原因①低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。 ②高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內源性胰島素不足或補充不夠。 ③肝功能損害：葡萄糖超負荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）2.代謝性并發(fā)癥原因①低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸（4）電解質紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補充脂肪乳劑（6）血清氨基酸譜不平衡：應用特殊氨基酸制劑（7）腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內谷氨酰胺缺乏（4）電解質紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充3.膽汁淤積及肝酶譜升高

葡萄糖超負荷體內谷氨酰胺大量消耗腸屏障功能受損使細菌及內毒素移位

……….原因處理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報道：熊去氧膽酸3.膽汁淤積及肝酶譜升高葡萄糖三升袋的配制、臨床應用及注意事項課件六.輸注護理六.輸注護理六.輸注護理⑴.輸注系統(tǒng)的護理

1.管道檢查

①.連接和更換

②.導管維護和堵管處理：嚴防液體走空和輸液后忘記用肝素鹽水沖管,造成回血引起堵管．阻力大不可強行注入以免造成血栓脫落引起栓塞．導致回流靜脈血凝固堵塞。六.輸注護理

４.輸注速度的控制：視病情而定．均勻輸入，一般150～180ml/h以下。

5.封管：滴注完用5～10ml（125U/ml