山東省職業(yè)健康檢查工作管理規(guī)定附表

附表1職業(yè)健康檢查與報(bào)告工作流程圖了解用人單位基本情況和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀了解用人單位基本情況和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀接待接待用人單位或勞動(dòng)者聯(lián)系根據(jù)職業(yè)病危害因素類別確定體檢項(xiàng)目，形成體檢協(xié)議(確定體檢時(shí)間、費(fèi)用等根據(jù)職業(yè)病危害因素類別確定體檢項(xiàng)目，形成體檢協(xié)議(確定體檢時(shí)間、費(fèi)用等) 向用人單位或勞動(dòng)者提供《職業(yè)健康檢查表》，由用人單位和勞動(dòng)者本人填寫好有關(guān)內(nèi)容，簽章確認(rèn)。 向用人單位或勞動(dòng)者提供《職業(yè)健康檢查表》，由用人單位和勞動(dòng)者本人填寫好有關(guān)內(nèi)容，簽章確認(rèn)。體檢機(jī)構(gòu)核查《職業(yè)健康檢查表》內(nèi)容完整性，組織實(shí)施體檢（用人單位負(fù)責(zé)核實(shí)體檢者身份，勞動(dòng)者個(gè)人體檢出示體檢機(jī)構(gòu)核查《職業(yè)健康檢查表》內(nèi)容完整性，組織實(shí)施體檢（用人單位負(fù)責(zé)核實(shí)體檢者身份，勞動(dòng)者個(gè)人體檢出示身份證）。主檢醫(yī)師作出體檢結(jié)論，審核醫(yī)師審核，制作《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)審批簽發(fā)。主檢醫(yī)師作出體檢結(jié)論，審核醫(yī)師審核，制作《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)審批簽發(fā)。用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份 用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份出具《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》，一式三份。向用人單位所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告，告知用人單位和勞動(dòng)者本人。出具《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》，一式三份。向用人單位所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告，告知用人單位和勞動(dòng)者本人。 體檢機(jī)構(gòu)將體檢協(xié)議、X光胸片（粉塵作業(yè)者）、《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》等歸檔，長(zhǎng)期保存。體檢機(jī)構(gòu)將體檢協(xié)議、X光胸片（粉塵作業(yè)者）、《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》等歸檔，長(zhǎng)期保存。

附表2合同（協(xié)議）登記編號(hào)職業(yè)健康檢查服務(wù)合同（協(xié)議）書（樣例）委托方(甲方):受托方(乙方):xx職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)簽訂地點(diǎn):省市（縣）簽訂日期:年月日查體日期:年月日至年月日有效期限:年月日至年月日一、合同（協(xié)議）的簽訂：根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，合同（協(xié)議）雙方就（用人單位）勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢查服務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同（協(xié)議）。二、職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容：根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》（衛(wèi)生部令第23號(hào)，2002年）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，對(duì)委托方（客戶單位）接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者進(jìn)行三、甲方向乙方提交有關(guān)技術(shù)文件資料及時(shí)間：合同（協(xié)議）簽字生效后，甲方必須在天內(nèi)按乙方要求提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料。四、乙方向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的份數(shù)、地點(diǎn)及時(shí)間：乙方于年月日前向甲方提供所有受檢人員個(gè)人的《職業(yè)健康檢查表》，并提供《職業(yè)健康檢查報(bào)告書》份,以方式在（地點(diǎn)）交付。五、費(fèi)用及其支付方式：1.本項(xiàng)目費(fèi)用：以《山東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，雙方協(xié)商確定職業(yè)健康檢查收費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，總計(jì)為元。2.支付方式：六、雙方責(zé)任：1、甲方責(zé)任：（1）甲方必須按合同（協(xié)議）第三條規(guī)定的時(shí)間向乙方提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料，填寫《職業(yè)健康檢查表》中受檢人的基礎(chǔ)信息資料，對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正甲方提交的技術(shù)文件資料超過(guò)規(guī)定期限的，乙方交付職業(yè)?。?）甲方必須按合同（協(xié)議）規(guī)定支付定金。未收到定金，乙方有權(quán)推遲職業(yè)健康檢查開始時(shí)間，且交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間順延。（3）合同（協(xié)議）簽訂開始履行后，甲方要求終止或解除合同（協(xié)議），乙方不退回甲方已交付的定金。（4）甲方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）配合乙方工作；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來(lái)往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：。簽字人：聯(lián)系電話：。2、乙方責(zé)任：（1）合同簽字生效后，乙方依據(jù)甲方提供的體檢人員數(shù)量,發(fā)放統(tǒng)一規(guī)格的《職業(yè)健康檢查表》，并按照衛(wèi)生部制定的《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目和周期》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》的具體要求，開展規(guī)范的職業(yè)健康檢查，并按本合同第四條規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)及份數(shù)向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告，并對(duì)職業(yè)健康檢查結(jié)果及其報(bào)告的質(zhì)量負(fù)責(zé)。（2）合同（協(xié)議）生效后，乙方要求終止或解除合同（協(xié)議），乙方應(yīng)雙倍返還甲方已支付的定金。（3）乙方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）保持與甲方的聯(lián)系；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來(lái)往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：簽字人：聯(lián)系電話：七、違約責(zé)任：1．甲方不接受或逾期接受職業(yè)健康檢查的，除按定金條2．乙方未按期完成職業(yè)健康檢查并提交職業(yè)健康檢查報(bào)告，應(yīng)減收職業(yè)健康檢查費(fèi)用。額度由雙方協(xié)商另簽協(xié)議。八、合同（協(xié)議）爭(zhēng)議的解決方式：本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，也可由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T調(diào)解。協(xié)商調(diào)解不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向人民法院起訴。九、保密條款：甲方向乙方提供的所有資料以及甲方人員職業(yè)健康檢查結(jié)果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需說(shuō)明的條款：1、甲方要乙方承擔(dān)本合同（協(xié)議）以外的工作服務(wù)，需另行簽訂協(xié)議并支付費(fèi)用。2、由于不可抗力因素導(dǎo)致合同（協(xié)議）無(wú)法履行時(shí)，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。4、雙方認(rèn)可的傳真、電報(bào)等均可作為合同（協(xié)議）的組成部分，與本合同（協(xié)議）具有同等的法律效力。5、未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與合同（協(xié)議）具有同等的效力。6、本合同（協(xié)議）應(yīng)加蓋雙方單位公章并有法定代表人或其委托代理人簽字方為有效。特殊情況下，只有單位法定代表人或其委托代理人簽字而未加蓋公章的合同，只要在合同（協(xié)議）每頁(yè)上均有簽字，視為有效。委托方（蓋章）：受托方（蓋章）：xxx職xxx有限公司業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)法定代表人（簽名）：法定代表人（簽名）：委托代理人（簽名）：委托代理人（簽名）：年月日年月日

附表3-1姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時(shí)（）離崗后（）職業(yè)健康檢查表山東省衛(wèi)生廳印制

個(gè)人基本資料：姓名： 性別： 出生日期：年月日出生地：民族：個(gè)人聯(lián)系電話：居民身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：郵政編碼：□□□□□□接觸的（或擬接觸的）職業(yè)病危害因素：總工齡：接害工齡：職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施受檢者簽名：急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：受檢人簽名：用人單位簽章：年月日年月日

一、既往病史二、月經(jīng)及生育史：初潮歲，經(jīng)期天，周期天，停經(jīng)年齡歲現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次，先天畸形次。三、吸煙史：□從不吸煙□偶爾吸煙□以往曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒除□經(jīng)常吸煙，經(jīng)常吸包∕天、共年四、飲酒史：□從不飲酒□偶爾飲□以往經(jīng)常飲，現(xiàn)已戒除□現(xiàn)在經(jīng)常飲，ml∕日、飲酒種類、共年五、家族史：受檢者簽名：年月日（基本情況有無(wú)變化）受檢者簽名：年月日（基本情況有無(wú)變化）受檢者簽名：年月日

六、癥狀項(xiàng)目年年年項(xiàng)目年年年1、頭痛35、胸悶2、頭暈(昏)36氣短3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢(mèng)40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、疲乏無(wú)力42、心悸9、易激動(dòng)43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜汗45、腹痛12、多汗46、腹脹13、全身酸痛47、腹瀉14、視物模糊48、便秘15、視力下降49、肝區(qū)疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮膚瘙癢18、羞明52、皮疹19、流淚53、脫發(fā)20、嗅覺減退54、關(guān)節(jié)痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、動(dòng)作不靈活24、耳鳴58、四肢麻木25、耳聾59、四肢多汗26、消瘦60、四肢發(fā)涼27、口渴61、飲水嗆咳28、流涎62、尿頻29、牙痛63、尿急30、牙齒松動(dòng)64、尿血31、牙齦腫脹65、浮腫32、牙齦出血66、月經(jīng)異常33、口腔潰瘍67、性欲減退34、口腔異味68、醫(yī)師簽名：*癥狀程度：偶有以“±”，較輕以“+”，中等以“++”，明顯以“+++”，無(wú)以“-”表示七、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果備注年年年一般狀況一般狀況脈率次/分次/分次/分血壓mmHgmmHgmmHg醫(yī)師簽名五官視力裸視力LRLRLR矯正LRLRLR外眼晶體眼底外耳聽力左

右

鼻

口腔

咽喉

醫(yī)師簽名內(nèi)科胸廓

心臟

肺

腹部其他醫(yī)師簽字

項(xiàng)目檢查結(jié)果備注年年年外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)其他醫(yī)師簽字神經(jīng)內(nèi)科肌萎縮肌力肌張力三顫共濟(jì)運(yùn)動(dòng)淺感覺深感覺腱反射病理反射自主神經(jīng)醫(yī)師簽字皮膚其他電測(cè)聽HZdB50010002000300040006000年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳

八、化驗(yàn)及其它檢查血常規(guī)檢查結(jié)果年年年白細(xì)胞×109/L中性粒%淋巴細(xì)胞%紅細(xì)胞×12/L血紅蛋白g/L血小板×109/L尿常規(guī)尿比重尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五項(xiàng)腎功能BUNCr尿：β2-微球蛋白血糖胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘鉻汞血：鉛汞全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%醫(yī)師簽名九、化驗(yàn)及其它檢查報(bào)告粘貼處：十、檢查結(jié)論及處理意見檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名：體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日年月日檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名：體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日年月日檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名：體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日年月日附表3-2放射工作人員職業(yè)健康檢查表（第次查體）一．放射工作職業(yè)史項(xiàng)目/檢查日期年月日項(xiàng)目/檢查日期年月日工種眼科檢查晶體裂隙燈前囊下放射源種類后囊下強(qiáng)度赤道累積受照劑量（Sv）晶體正/切面異常受照情況其他所見機(jī)體反應(yīng)三．實(shí)驗(yàn)室檢查二．健康檢查項(xiàng)目/檢查日期年月日項(xiàng)目/檢查日期年月日血液白細(xì)胞×109/L內(nèi)科體溫℃中性脈率次/分淋巴血壓kPa單核心紅細(xì)胞×1012/L肺血紅蛋白g/L肝血小板×109/L脾肝功能SGPT其他HBsAg外科淋巴結(jié)TTT甲狀腺尿常規(guī)脊柱四肢特殊檢查染色體畸變率%微核細(xì)胞率%IgGIgAIgM其他皮膚指甲指紋全身皮膚其他檢查結(jié)論:主檢醫(yī)師簽名：眼科裸眼視力矯正視力辨色力外眼衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見：（公章）年月日角膜玻璃體眼底附表4 職業(yè)健康檢查復(fù)查通知書年月日經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查，你單位（名稱）：勞動(dòng)者（姓名）發(fā)現(xiàn)有的異常，尚不能做出明確檢查結(jié)論，請(qǐng)?jiān)搫趧?dòng)者（姓名）于月日前來(lái)我機(jī)構(gòu)復(fù)查（項(xiàng)目），以明確本次檢查結(jié)論。注：復(fù)查時(shí)應(yīng)（應(yīng)遵守的注意事項(xiàng)）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日1、簽收人：用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）：身份證號(hào)：_________。年月日2、郵寄送達(dá)：寄件人：（簽名）________________________________________________________備注：一

附表5-1疑似職業(yè)病告知書用人單位（名稱）：，車間勞動(dòng)者（姓名）年月日經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論為可疑職業(yè)病，你單位應(yīng)在年月日前依法申請(qǐng)職業(yè)病診斷。診斷結(jié)果以診斷機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論為準(zhǔn)。勞動(dòng)者也可依法要求用人單位申請(qǐng)職業(yè)病診斷，或自行申請(qǐng)職業(yè)病診斷?？墒芾砺殬I(yè)病診斷申請(qǐng)的機(jī)構(gòu)：用人單位所在地或者勞動(dòng)者居住地依法取得職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。特此告知。 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日1、簽收人：用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）：________身份證號(hào)：。年月日2、郵寄送達(dá)：---------------------------------------寄件人：（簽名）備注：

附表5-2職業(yè)禁忌癥告知書用人單位（名稱）：，車間勞動(dòng)者（姓名）年月日經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論為職業(yè)禁忌癥，你單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的要求對(duì)該勞動(dòng)者進(jìn)行妥善安置。特此告知。 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日1、簽收人：用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）：________身份證號(hào)：。年月日2、郵寄送達(dá)：---------------------------------------寄件人：（簽名）備注：一式三份，一份勞動(dòng)者，一份用人單位，一份體檢機(jī)構(gòu)存檔

附表5-3編號(hào)：可疑職業(yè)?。殬I(yè)禁忌癥）報(bào)告表患者姓名：性別：住址：聯(lián)系電話：用人單位用人單位名稱：負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)系電話：發(fā)病情況可疑職業(yè)病（職業(yè)禁忌癥）名稱：發(fā)病時(shí)間：首診（或體檢）時(shí)間：醫(yī)學(xué)處理若勞動(dòng)者疑患急性職業(yè)病，應(yīng)記錄電話報(bào)告及轉(zhuǎn)診情況：電話報(bào)告衛(wèi)生行政部門名稱：聯(lián)系電話：電話報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分報(bào)告人（簽名）：轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱：聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診日期：年月日經(jīng)辦醫(yī)師（簽名）：報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告人： 報(bào)告日期：_____年____月____日衛(wèi)生行政部門簽收人：_____年____月____日備注：一式二份，一份報(bào)衛(wèi)生行政部門，一份報(bào)告單位存檔。

附表6職業(yè)健康檢查報(bào)告編制規(guī)范一.查體時(shí)間：二.查體地點(diǎn)：三.查體人數(shù)：**人四.職業(yè)病危害因素：*******五.檢查類別：***六.查體項(xiàng)目：*******************七.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)依據(jù)1．《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》2．《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》（衛(wèi)生部23號(hào)令）3．《職業(yè)病危害因素分類目錄》（衛(wèi)生部衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]63號(hào)）4．《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2014）5.《工作場(chǎng)所有害因素接觸限值》6.《工業(yè)企業(yè)職工聽力保護(hù)規(guī)范》7.相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：GBZ49-2007職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2009塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ3-2006職業(yè)性慢性錳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZ27-2002職業(yè)性溶劑汽油中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ18-2002職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則GBZ35-2002職業(yè)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)八.本次職業(yè)健康檢查的目的本次職業(yè)健康檢查為在崗期間檢查，其主要目的是早期發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病及勞動(dòng)者的其他健康異常改變；及時(shí)發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者；評(píng)價(jià)健康變化與職業(yè)病危害的關(guān)系。1.**作業(yè)檢查目標(biāo)疾病(1)職業(yè)病：*****(2)職業(yè)禁忌證：******2.**作業(yè)檢查目標(biāo)疾病1）職業(yè)?。?***2）職業(yè)禁忌證：*****3.***作業(yè)檢查目標(biāo)疾病(1)職業(yè)病：****(2)職業(yè)禁忌證：****4………九.用人單位職業(yè)衛(wèi)生概況******************************************************************************************************************十.職業(yè)病危害因素分布：十一.作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果十二.職業(yè)病危害因素對(duì)健康的影響十三.結(jié)果與評(píng)價(jià)本次職業(yè)健康檢查共檢查接觸******職業(yè)病危害因素作業(yè)人員**人，其中接觸**人，接觸**人，接觸***人，本次檢查檢出可疑職業(yè)病**人，職業(yè)禁忌證**人（或未檢出可疑的職業(yè)病和職業(yè)禁忌證）。1、**作業(yè)：具體情況2、**作業(yè)：具體情況3、………4、………綜上所述，…（對(duì)該單位職業(yè)健康狀況作出初步評(píng)價(jià)，指出存在的問(wèn)題和解決的建議）（本次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見詳見附表）主檢醫(yī)師：報(bào)告編制：報(bào)告日期：年月日審核人：審核日期：年月日簽發(fā)人：簽發(fā)日期：年月日承檢單位（公章）

附表1：本次檢查檢出可疑的職業(yè)病………，建議提交詳細(xì)職業(yè)史到有資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)明確診斷編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表2：以下人員存在職業(yè)禁忌證，不宜從事原作業(yè)，建議調(diào)離編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表3：以下人員需要復(fù)查……，（視具體情況提出復(fù)查時(shí)間，復(fù)查內(nèi)容）編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果

附表4：以下人員本次職業(yè)健康檢查存在其他的疾病或異常結(jié)果，屬常見病癥，建議到綜合性醫(yī)院復(fù)查或診治編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表5：以下人員本次職業(yè)健康檢查未見異常編號(hào)姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果

主要參加檢查人員名單主檢醫(yī)師：**（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-009）**（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-035）電測(cè)聽：****（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-021）化驗(yàn)：****（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-002）眼科：****（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-033）心電圖：****（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-007）B超：*****（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-010）放射：****（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-030）肺功能：***（資質(zhì)證書編號(hào)魯職JHO-0）

化驗(yàn)結(jié)果及正常參考值名稱符號(hào)正常參考值白細(xì)胞WBC4.0-10×109/L血紅蛋白HG或HGB成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L血小板PLT100-300×109/L葡萄糖GLU3.89-6.11mmol/L總膽固醇CHOL3.1-5.7mmol/L甘油三酯TG0.56-1.71mmol/L高密度脂蛋白丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT0-40U/L谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT0-50U/L總蛋白TP60-80g/L總膽紅素TBIL3.42～20μmol／L血壓BP收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90mmHg職業(yè)健康檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)報(bào)告書格式及書寫要求職業(yè)健康檢查報(bào)告應(yīng)至少包括如下內(nèi)容1封面：應(yīng)包括報(bào)告編號(hào)（編號(hào)由“機(jī)構(gòu)名縮略語(yǔ)+專業(yè)名縮略語(yǔ)+報(bào)告書縮略語(yǔ)+年份+編號(hào)”組成）、報(bào)告名稱（如XXXX年度YYYY單位職業(yè)健康檢查結(jié)果或評(píng)價(jià)報(bào)告）、檢查機(jī)構(gòu)名稱及職業(yè)健康檢查專用章和騎縫章、報(bào)告日期等信息。2封二：2.1報(bào)告說(shuō)明：包括如“本報(bào)告書不得作為宣傳資料；本報(bào)告書涂改無(wú)效；本報(bào)告無(wú)主檢醫(yī)師、審核人及批準(zhǔn)人簽字無(wú)效；本報(bào)告無(wú)本單位蓋章無(wú)效；本報(bào)告正文共**頁(yè)，報(bào)告一式三份（用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)存檔一份）”等等。2.2檢查機(jī)構(gòu)基本情況：?jiǎn)挝幻Q、地址、郵編、聯(lián)系電話、聯(lián)系人。3．質(zhì)控頁(yè)：質(zhì)控信息應(yīng)包含主檢醫(yī)師簽名、各檢查醫(yī)師簽名、報(bào)告人簽名及報(bào)告日期、審核人簽名及審核日期、簽發(fā)人簽名及簽發(fā)日期、承檢單位（公章）等。（注：簽名均應(yīng)為手寫；簽發(fā)人為法人或委托法人）。檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書號(hào)及資質(zhì)范圍。4報(bào)告正文4.1檢查日期、檢查人數(shù)（包括應(yīng)檢人數(shù)和實(shí)檢人數(shù)）、地點(diǎn)4.2職業(yè)病危害因素名稱、檢查類別4.3檢查項(xiàng)目：按職業(yè)病危害因素分列4.4檢查及評(píng)價(jià)依據(jù)4.5本次職業(yè)健康檢查的目的：用簡(jiǎn)要的文字?jǐn)⑹霰敬谓】禉z查工作的目的、目標(biāo)疾病等。4.6受檢單位公司概況：包括用工情況、生產(chǎn)情況4.7受檢單位公司主要生產(chǎn)工藝及職業(yè)病危害因素分布4.8受檢單位公司工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果：所列結(jié)果應(yīng)與4.7中的車間崗位和有害因素對(duì)應(yīng)。4.9職業(yè)病危害因素對(duì)人體健康的影響：針對(duì)本次健康檢查中涉及的職業(yè)病危害因素，分別以簡(jiǎn)要的文字或圖表闡述其對(duì)人體健康所能造成的危害，包括急慢性影響、近遠(yuǎn)期影響、職業(yè)禁忌證、能夠采取的預(yù)防措施等。4.10概述：將檢查中發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體證人數(shù)以車間為單位，列表匯總，其中應(yīng)包括應(yīng)檢人數(shù)、實(shí)檢人數(shù)、受檢率、檢出率、職業(yè)禁忌證人數(shù)、可疑職業(yè)病人數(shù)等內(nèi)容。按照有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，對(duì)本次檢查中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常的職工，提出有針對(duì)性的明確的處置意見。5.附件：職業(yè)健康檢查報(bào)告應(yīng)同時(shí)提供如下附件：(1)可疑職業(yè)病一覽表(2)職業(yè)禁忌證一覽表(3)與職業(yè)病危害因素相關(guān)指標(biāo)需復(fù)查一覽表(4)其他疾病及異常結(jié)果一覽表(5)本次職業(yè)健康檢查未見異常一覽表(6)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目正常成人參考值(7)檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書復(fù)印件及資質(zhì)范圍(8)委托協(xié)議書注：①.以上附件1-5表中應(yīng)包含姓名、性別、年齡、工種、接害工齡、職業(yè)病危害因素、檢查結(jié)果或結(jié)論、處理意見，不能空項(xiàng)?、趶?fù)查的要表明復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目6.報(bào)告正文編輯格式：紙型規(guī)格A4紙，字體為國(guó)標(biāo)仿宋體，標(biāo)準(zhǔn)小4號(hào)，28行/頁(yè)，30字/行。頁(yè)眉：XXXX單位職業(yè)健康檢查結(jié)果及評(píng)價(jià)報(bào)告、報(bào)告編號(hào)，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號(hào)。頁(yè)腳：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)名稱，頁(yè)碼（第X頁(yè)共XX頁(yè)），字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號(hào)。7.報(bào)告整潔、語(yǔ)言通順、無(wú)錯(cuò)字別字。

附表7年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（按用人單位統(tǒng)計(jì)）序號(hào)用人單位名稱上崗前體檢在崗體檢離崗體檢離崗后隨訪醫(yī)學(xué)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)檢查人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)備注12345678910111213填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日附表8年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（按危害因素類別統(tǒng)計(jì)）危害因素類別上崗前體檢在崗體檢離崗體檢離崗后隨訪醫(yī)學(xué)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)備注粉塵化學(xué)毒物物理因素放射其他總計(jì)填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日

附表9年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥人員名單序號(hào)體檢類別（上崗前、在崗）姓名性別年齡接害工齡危害因素名稱禁忌癥單位名稱報(bào)告書編號(hào)備注12345678910111213填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日附表10年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病人名單序號(hào)體檢類別（在崗、離崗）姓名性別年齡接害工齡危害因素名稱可疑職業(yè)病名稱單位名稱報(bào)告書編號(hào)備注12345678910111213填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日備注：統(tǒng)計(jì)年度為上年11月1日主題詞：職業(yè)衛(wèi)生健康檢查管理規(guī)定通知抄送：各市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。山東省衛(wèi)生廳辦公室2011年2月校對(duì)：許洪昌打?。?jiǎn)塘展灿?5份

總則1、為嚴(yán)格控制費(fèi)用支出，加強(qiáng)費(fèi)用管理，提高公司效益，本著合理、節(jié)約的原則，根據(jù)公司財(cái)務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，制定本制度。2、本制度中所稱費(fèi)用是指差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、通訊費(fèi)、辦公費(fèi)及其他費(fèi)用等。3、本制度適用對(duì)象為公司總監(jiān)及以下人員，副總裁及以上高層管理人員費(fèi)用按實(shí)報(bào)銷，無(wú)出差補(bǔ)貼。備用金借支程序4、各部門人員為保證公務(wù)的合理需要，按審批權(quán)限報(bào)批后，可向財(cái)務(wù)部預(yù)支一定數(shù)額的備用金。5、備用金借支程序：借支人填制借支單，按第13條規(guī)定權(quán)限審批后交費(fèi)用會(huì)計(jì)編制記賬憑證，由稽核崗位會(huì)計(jì)復(fù)核，出納根據(jù)復(fù)核后的記賬憑證，向借支人支付備用金，同時(shí)借支人須在記賬憑證上簽字。借支2000元以上的大額備用金須提前一天通知財(cái)務(wù)部。6、管理部門公務(wù)較多的人員可申請(qǐng)實(shí)行定額備用金制度，即可預(yù)支保證公務(wù)合理需要的一定限額備用金，報(bào)銷時(shí)可不抵借支，直接支取現(xiàn)金。實(shí)行定額備用金制度的人員須經(jīng)財(cái)務(wù)部和總裁認(rèn)可。7、備用金借支人須在公務(wù)完畢后5個(gè)工作日內(nèi)到財(cái)務(wù)部結(jié)清備用金，實(shí)行定額備用金的借支人須每2個(gè)月結(jié)清一次。借支人必須按規(guī)定時(shí)限及時(shí)結(jié)清備用金，前款不清后款不借。每年12月31日前，除12月下旬借支的外其余所有個(gè)人借支的備用金都必須結(jié)清歸還，逾期不還的，一次或分次從工資中扣回。8、借支單是財(cái)務(wù)賬務(wù)處理的依據(jù)之一，除當(dāng)日借支當(dāng)日歸還的以外，報(bào)銷費(fèi)用時(shí)借支單不予退還；歸還多借備用金時(shí)，由出納開具收據(jù)給報(bào)銷者本人，借支單也不予歸還，收據(jù)須妥善保管備查。9、備用金是為保證公務(wù)需要而設(shè)，因私不得借支備用金。費(fèi)用報(bào)銷程序10、費(fèi)用報(bào)銷程序：報(bào)銷人按下款要求自行粘貼票據(jù)并填制費(fèi)用報(bào)銷單或差旅費(fèi)報(bào)銷單，按第13條規(guī)定權(quán)限審批后交費(fèi)用會(huì)計(jì)編制記賬憑證，由稽核崗位會(huì)計(jì)復(fù)核，出納根據(jù)復(fù)核后的記賬憑證向報(bào)銷人支付報(bào)銷款或收取歸還的備用金余款；出納收取歸還的備用金余款須向報(bào)銷人開具收據(jù)，借支單不予退回；報(bào)銷人領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)須在記賬憑證上簽字。11、對(duì)原始票據(jù)的要求：⑴、所有票據(jù)必須是合法的正式發(fā)票，除定額票據(jù)外，其余票據(jù)都必須是經(jīng)復(fù)寫紙一次性套寫清楚的票據(jù)，收據(jù)（財(cái)政票據(jù)除外）及白條不予報(bào)銷；公務(wù)中因個(gè)人原因違章的罰款單據(jù)不予報(bào)銷；⑵、原始票據(jù)的粘貼：交通票據(jù)等小票據(jù)的粘貼范圍以粘貼單大小為界，須緊靠粘貼單頂界和右界從右往左橫向粘貼，覆蓋粘貼的相鄰票據(jù)間須留出一定間隔距離，票據(jù)較多時(shí)，可分行粘貼，不得豎向粘貼。原始票據(jù)必須按交通票據(jù)、住宿票、招待票、通信票等不同類別和不同金額，分門別類進(jìn)行粘貼，不能混合粘貼。⑶、除交通票據(jù)外的其他票據(jù)，報(bào)銷人須在每張票據(jù)正面空白處注明票據(jù)金額開支的用途并簽名。裝卸費(fèi)、運(yùn)雜費(fèi)、倉(cāng)租費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等票據(jù)須注明業(yè)務(wù)流水號(hào)或出口發(fā)票號(hào)并簽名。⑷、不符合上述規(guī)定要求的報(bào)銷單據(jù)，財(cái)務(wù)部有權(quán)退回，要求報(bào)銷人重新整理。12、費(fèi)用報(bào)銷后，由財(cái)務(wù)部記入個(gè)人費(fèi)用登記簿，按月上報(bào)總裁審核。業(yè)務(wù)員的費(fèi)用列入個(gè)人銷售費(fèi)用進(jìn)行成本考核。審批權(quán)限13、備用金借支和費(fèi)用報(bào)銷的審批權(quán)限：⑴、備用金借支和費(fèi)用的報(bào)銷金額在2000元（不含本數(shù)）以下的，由部門經(jīng)理確認(rèn)，總監(jiān)或主管副總裁審核，財(cái)務(wù)部經(jīng)理復(fù)核后，報(bào)總裁審批；⑵、備用金借支和費(fèi)用的報(bào)銷金額在2000元（含本數(shù)）以上的，由部門經(jīng)理確認(rèn)，總監(jiān)或主管副總裁審核，財(cái)務(wù)總監(jiān)核準(zhǔn)后，報(bào)總裁審批；⑶、部門經(jīng)理的備用金借支和費(fèi)用報(bào)銷由總監(jiān)或主管副總裁審核確認(rèn)，按第⑴、⑵款規(guī)定權(quán)限分別報(bào)財(cái)務(wù)部經(jīng)理或財(cái)務(wù)總監(jiān)審核后，報(bào)總裁審批；⑷、總監(jiān)或副總裁的費(fèi)用報(bào)銷由財(cái)務(wù)總監(jiān)審核后，報(bào)總裁審批；⑸、財(cái)務(wù)總監(jiān)和總裁、董事長(zhǎng)的費(fèi)用報(bào)銷交叉審批。出差補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)14、定義：出差是指公司員工受公司主管負(fù)責(zé)人派遣在公司辦公所在地城市以外的地區(qū)履行公務(wù)，并根據(jù)本制度的規(guī)定享受相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的出差補(bǔ)貼、伙食補(bǔ)貼和交通補(bǔ)貼；在公司辦公所在地城市市內(nèi)履行公務(wù)不享受出差補(bǔ)貼、伙食補(bǔ)貼和交通補(bǔ)貼。15、公司員工出差應(yīng)嚴(yán)格履行報(bào)批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得自行出差，自行出差或因私出差所發(fā)生的旅差費(fèi)均由其本人自行承擔(dān)，公司不予報(bào)銷。16、公司各部門應(yīng)嚴(yán)格控制出差人數(shù)，并考慮其完成任務(wù)的期限，確定合理出差日期，逾期出差應(yīng)向上一級(jí)主管負(fù)責(zé)人報(bào)告，對(duì)因公出差人員，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷出差費(fèi)用。17、長(zhǎng)途出差交通工具乘坐標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別飛機(jī)火車輪船總監(jiān)普通艙硬臥及以上二等艙及以上部門經(jīng)理------硬臥二等艙主管及以下------硬臥三等艙18、出差補(bǔ)貼實(shí)行全額包干制，具體包干標(biāo)準(zhǔn)見下表（元/日）：級(jí)別/出差地點(diǎn)京、津、滬、穗、深圳、珠海、廈門其他省會(huì)城市一般地級(jí)城市縣級(jí)城市及以下總監(jiān)住宿標(biāo)準(zhǔn)300240200160伙食補(bǔ)貼100806050交通補(bǔ)貼80605040合計(jì)480380310250部門經(jīng)理住宿標(biāo)準(zhǔn)240200160120伙食補(bǔ)貼80605040交通補(bǔ)貼60504030合計(jì)380310250190主管住宿標(biāo)準(zhǔn)200160120100伙食補(bǔ)貼60504030交通補(bǔ)貼50403020合計(jì)310250190150一般員工住宿標(biāo)準(zhǔn)16012010080伙食補(bǔ)貼50403020交通補(bǔ)貼40302010合計(jì)25019015011019、賓館或酒店標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)別賓館或酒店標(biāo)準(zhǔn)客房標(biāo)準(zhǔn)總監(jiān)四星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)客房經(jīng)理三星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)客房主管及以下人員無(wú)星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)客房除本制度另有規(guī)定外，公司其他任何員工不得住標(biāo)準(zhǔn)客房以外的各類特色房、普通套房和豪華套房等高標(biāo)準(zhǔn)客房?？紤]到全國(guó)各地住宿實(shí)際情況的不同，為避免因住宿標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)低，給住宿帶來(lái)困難，不利于工作開展，給公司形象帶來(lái)負(fù)面影響及增加個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人單獨(dú)出差實(shí)際住宿費(fèi)高于第18條規(guī)定包干住宿標(biāo)準(zhǔn)的，如住本條上表規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及以下客房的將被視為合理住宿，允許按實(shí)報(bào)銷；公司員工應(yīng)盡量選擇低星級(jí)的賓館或酒店住宿，以減少開支。20、出差人員的住宿費(fèi)在住宿標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷，超支部分自理，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)節(jié)約部分按60%返還。公司員工出差無(wú)住宿發(fā)票的，按實(shí)際住宿天數(shù)，每人每天按照包干總額的40%給予補(bǔ)助。但參加包括住宿、市內(nèi)交通與生活費(fèi)用在內(nèi)的會(huì)議和由邀請(qǐng)方承擔(dān)費(fèi)用的會(huì)議，不享受任何補(bǔ)助。21、出差人員當(dāng)日有招待費(fèi)發(fā)票的，當(dāng)日不計(jì)算伙食補(bǔ)貼；當(dāng)日有出租車票的，當(dāng)日不計(jì)算交通補(bǔ)貼。招待費(fèi)發(fā)票日期欄必須填寫清楚并說(shuō)明招待事由，招待費(fèi)發(fā)票未注明日期的，一張招待費(fèi)發(fā)票視同一天發(fā)生招待費(fèi)并不予計(jì)算伙食補(bǔ)貼；出租車票必須注明往返地點(diǎn)及用車事由，出租車票無(wú)日期的，且出租車票數(shù)量超過(guò)出差天數(shù)2倍及以上的，出差期間不予計(jì)算交通補(bǔ)貼。22、出差人員的交通補(bǔ)貼、伙食補(bǔ)貼天數(shù)按出差自然天數(shù)減去一天計(jì)算，即算頭不算尾；住宿補(bǔ)貼按實(shí)際住宿天數(shù)計(jì)算。23、出差人員超標(biāo)準(zhǔn)乘坐交通工具須經(jīng)總裁簽字同意方可報(bào)銷，并須事先請(qǐng)示；飛機(jī)票、軟臥火車票、頭等艙輪船票須經(jīng)總裁簽字同意方可報(bào)銷。24、公司員工出差夜間（指晚8時(shí)至次日凌晨7時(shí)）連續(xù)乘坐硬坐火車超過(guò)8小時(shí)以上的，可給予夜間乘車補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為票價(jià)的50%。25、長(zhǎng)途交通票據(jù)如果遺失，須寫出書面報(bào)告，且有1人以上同行人員或有關(guān)人員簽字證明，經(jīng)部門經(jīng)理簽署意見，報(bào)總監(jiān)或主管副總裁、財(cái)務(wù)總監(jiān)、總裁審批后，按票價(jià)的50%報(bào)銷。26、公司員工隨同主管及以上級(jí)人員一同出差，其住宿標(biāo)準(zhǔn)可按主管及以上級(jí)人員相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；公司員工隨同副總裁及以上級(jí)人員一同出差，原則上不予發(fā)放伙食補(bǔ)貼和交通補(bǔ)貼。27、司機(jī)帶車出差且當(dāng)天不能返回的，實(shí)行每天住宿、生活補(bǔ)貼包干，不享受交通補(bǔ)貼，標(biāo)準(zhǔn)參見一般員工包干標(biāo)準(zhǔn)。28、公司員工出差途中，經(jīng)批準(zhǔn)可繞道回家探親，其繞道車船費(fèi)扣除直線單程車、船費(fèi)后全部自負(fù)，在家期間不享受伙食補(bǔ)貼、住宿補(bǔ)貼和交通補(bǔ)貼。公司員工在私房（家）所在地或父母所在地出差，不享受住宿補(bǔ)貼，伙食補(bǔ)貼減半發(fā)放，交通補(bǔ)貼仍按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。29、公司員工在出差地因病住院期間，按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給伙食補(bǔ)貼，不發(fā)住宿補(bǔ)貼和交通補(bǔ)貼，住院超過(guò)1個(gè)月的停發(fā)伙食補(bǔ)貼。30、出國(guó)人員差旅費(fèi)的報(bào)銷嚴(yán)格按照財(cái)政部、外交部（92）財(cái)外字第1100號(hào)文件執(zhí)行。市內(nèi)公共交通費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)31、市內(nèi)交通費(fèi)是指公司員工在公司所在地辦理公務(wù)所發(fā)生的交通費(fèi)（包括公共汽車費(fèi)和出租車費(fèi)），公司員工上下班或因私所發(fā)生的交通費(fèi)不在此列。32、市內(nèi)出租車費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：部門級(jí)別每月限額營(yíng)銷部門總監(jiān)400元經(jīng)理300元綜合部門總監(jiān)300元經(jīng)理200元限額以下憑票據(jù)實(shí)報(bào)銷，差額不補(bǔ)。33、凡市內(nèi)辦理公務(wù)的主管及以下