脂肪性肝炎-課件

非酒精性

脂肪性肝炎

-----您重視它了嗎?鄭州大學(xué)一附院消化科徐蕓非酒精性

脂肪性肝炎

-----您重視它了嗎?鄭州大學(xué)一附院1定義脂肪肝(fattyliver)：由不同病因所致的臨床病理綜合癥

正常人每100克肝濕重約含4～5克脂類，(其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游離脂肪酸占20%，膽固醇約7%，余為膽固醇酯等)。肝組織學(xué)上見到有過量的脂肪沉積。肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積見1/3以上肝細(xì)胞脂變時，稱為脂肪肝。由于脂代謝酶的遺傳性缺陷而導(dǎo)致脂肪酸、膽固醇或類脂復(fù)合物在肝臟等處沉積的脂沉積癥不屬于脂肪肝的范疇。定義脂肪肝(fattyliver)：由不同病因所致的臨床病2近年來由于超聲和CT檢查的普遍應(yīng)用，脂肪肝的診斷已被臨床醫(yī)師和病人所熟悉。在西方國家乙醇(酒精)中毒是造成脂肪肝的最重要原因之一。近年來發(fā)現(xiàn)在無酒精中毒的病人中也存在脂肪肝，并有不同階段，最終也可能引起終末性肝病---肝纖維化和肝硬化這種非酒精因素引起的脂肪肝稱為：非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholicfattyliverdiasease，NAFLD）近年來由于超聲和CT檢查的普遍應(yīng)用，脂肪肝的診斷已被臨床醫(yī)師3脂肪性肝炎_課件4非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholicfattyliverdiasease，NAFLD）不是一個獨立的疾病是全身性疾患在肝臟的一種病理過程多種原因可引起肥胖癥藥物和毒物中毒營養(yǎng)不良糖尿病妊娠肝炎病毒和其他病原體感染先天性代謝缺陷等非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholicfattyl5這個過程包括幾個病理階段（四期）：肝臟巨泡型脂肪變性（macrovesicularsteatosis）脂肪肝炎（steatohepatitis）脂肪肝炎伴纖維化（steatohepatitisandfibrosis）肝硬化（cirrhosis）。雖然脂肪肝被認(rèn)為是良性病變可發(fā)展成終末性肝病肝纖維化：25%肝硬化：1.5～8.0%這個過程包括幾個病理階段（四期）：6脂肪性肝炎_課件7脂肪性肝炎_課件8

9非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)脂肪肝（fattyliver)為非酒精性因素所致，肝組織的病理改變?yōu)榇笈菪灾咀冃孕∪~內(nèi)炎癥反應(yīng)纖維化非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholicsteatoh10NASH的原因Obesity肥胖Insulinresistance/hyperinsulinemia胰島素抵抗/高胰島素血癥Drugs藥物Corticosteroids皮質(zhì)激素Estrogens雌激素Tamoxifen他莫昔芬Amiodarone胺碘酮Chloroquine氯喹L-asparaginase天冬酰胺酶NASH的原因Obesity肥胖11NASH的原因Metabolicliverdiseases代謝性肝病Abetalipoproteinemia/hypobetalipoproteinemia無β脂蛋白血癥/低β脂蛋白血癥Wilson‘sdisease肝竇狀核變性Limblipodystrophy肢端脂營養(yǎng)不良Surgicallyalteredbowelanatomy外科改變腸道解剖Jejunoilealbypass空回腸旁路Jejunocolicbypass空結(jié)腸旁路Gastroplasty胃成形術(shù)Extensivesmall-bowelresection廣泛小腸切除Occupationalexposuretohepatotoxins職業(yè)性暴露于肝毒素NASH的原因Metabolicliverdisease12脂肪性肝炎_課件13脂肪性肝炎_課件14Non-alcoholicfattyliverdisease(NAFLD)isnowthecommonestliverdisorderinthedevelopedworldaffectinguptoathirdofindividualsNon-alcoholicfattyliverdise15腹內(nèi)型肥胖腹內(nèi)型肥胖16脂肪性肝炎_課件17病理生理1.脂肪代謝異常：游離脂肪酸輸送入肝增多肝合成游離脂肪酸或由碳水化合物合成甘油三酯增加脂肪酸在肝線粒體b氧化減少極低密度脂蛋白合成分泌減少，甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。

2.激素通過改變能量代謝來源而誘發(fā)脂肪肝形成。雌激素皮質(zhì)醇生長激素胰高糖素胰島素胰島素樣生長因子病理生理1.脂肪代謝異常：18Metabolismoffattyacidsintheliver

Metabolismoffattyacidsint19病理生理

3.環(huán)境因素：飲食營養(yǎng)狀態(tài)食物污染肝炎病毒感染(主要是HCV)

4.遺傳因素：無論是酒精性或非酒精性，都存在一定的遺傳發(fā)病因素ALD是多基因遺傳性疾病乙醇脫氫酶(ADH)、細(xì)胞色素P4502E1(CYP2E1)或稱微粒體乙醇氧化系(MEOS)、醛脫氫酶(ALDH)均有遺傳多態(tài)性當(dāng)存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH時，可致乙醛產(chǎn)生率增加而氧化率減退病理生理

3.環(huán)境因素：20病理生理5.氧應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化損傷：促氧化物增多和抗氧化物減少的氧應(yīng)激可致來自分子氧的游離基或反應(yīng)性氧產(chǎn)生增加反應(yīng)性氧與多價不飽和脂肪酸起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)生成過氧化脂質(zhì)6.免疫反應(yīng)：新抗原表達(dá)淋巴細(xì)胞表型改變體液抗體及細(xì)胞因子出現(xiàn)病理生理5.氧應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化損傷：21病理生理

7.肝篩改變：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞層呈篩孔狀結(jié)構(gòu)(即肝篩)，其對脂質(zhì)代謝具有選擇性，以維持肝臟結(jié)構(gòu)的正常；肝篩結(jié)構(gòu)和功能的變化可引起脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致脂肪肝、肝纖維化和肝硬化。

8.游離脂肪酸的作用：肝臟脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的β氧化受損在脂肪性肝疾患的形成過程中起著關(guān)鍵作用。病理生理

7.肝篩改變：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞層呈篩孔狀結(jié)構(gòu)(22病理生理9.缺氧和肝微循環(huán)障礙：長期嚴(yán)重的脂肪肝→→代謝嚴(yán)重紊亂或者脂變的肝細(xì)胞壓迫肝竇→→肝細(xì)胞缺血壞死→→誘發(fā)肝纖維化肝硬化酒精性和非酒精性脂肪肝發(fā)生肝硬化的進(jìn)程和機(jī)率不同，可能與兩者引起肝微循環(huán)障礙及缺氧的程度不同有關(guān)病理生理9.缺氧和肝微循環(huán)障礙：23病理生理

Onehypothesis----lipidperoxidation.（usingvitaminEinthepediatricpopulation,antioxidantregimenstotreatNASHhavenotdemonstratedabeneficialeffect）.Anattractivealternativehypothesis---overstimulationofhepaticmacrophages(Kupffercells)bygut-derivedendotoxinmayplayanimportantroleinmediatingcellinjury.

病理生理

Onehypothesis----lipid24脂肪性肝炎_課件25脂肪性肝炎_課件26脂肪性肝炎_課件27脂肪性肝炎_課件28病理學(xué)NAFLD的基本病理學(xué)改變---大泡性或以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性。NAFLD：單純型脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎并發(fā)肝纖維化肝硬化。單純病理學(xué)改變很難區(qū)分酒精性和非酒精性脂肪性肝病，因此病理學(xué)診斷需密切結(jié)合臨床才能充分體現(xiàn)其價值。病理學(xué)NAFLD的基本病理學(xué)改變---大泡性或以大泡性為主的29脂肪性肝炎_課件30病理學(xué)單純型脂肪肝：病變主體：肝小葉低倍鏡下脂變肝細(xì)胞占肝小葉的1/3或以上，不伴有炎癥、壞死和纖維化。低倍鏡下脂變的肝細(xì)胞累及肝小葉的范圍將單純型脂肪肝分為輕度---33～50%中度---50～75％重度---75％以上病理學(xué)單純型脂肪肝：31嚴(yán)重者所見肝臟猶如一片脂肪組織，呈“魚網(wǎng)”狀嚴(yán)重者所見肝臟猶如一片脂肪組織，呈“魚網(wǎng)”狀32如果肝小葉內(nèi)僅有不到1/3的肝細(xì)胞有脂肪變則僅稱為肝細(xì)胞脂肪變性

如果肝小葉內(nèi)僅有不到1/3的肝細(xì)胞有脂肪變則僅稱為肝細(xì)胞脂肪33脂肪性肝炎_課件34脂肪性肝炎_課件35正常肝組織正常肝組織36正常肝細(xì)胞索正常肝細(xì)胞索37脂肪性肝炎_課件38脂肪性肝炎_課件39脂肪性肝炎_課件40脂肪性肝炎_課件41脂肪性肝炎_課件42脂肪性肝炎_課件43病理學(xué)非酒精性脂肪性肝炎：1大泡性脂肪變2肝細(xì)胞氣球樣變3小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤4肝腺泡3區(qū)竇周纖維化5糖原核6小葉內(nèi)脂肪性肉芽腫病理學(xué)非酒精性脂肪性肝炎：44脂肪性肝炎_課件45LiverbiopsyfindingsinNASHaresimilartothoseinalcoholichepatitisandincludehepatocellularsteatosis,lobularinflammation,Mallory'sbodies,andpericellularfibrosisintheareaaroundthecentralvein(Figure).ThediagnosticcriteriaforNASHareexpectedtoevolveoverthenextdecadeasspecificcausesofthisclinicalentityaredefined.LiverbiopsyfindingsinNASH46脂肪性肝炎_課件47Thebiopsyfindingsofnonalcoholicsteatohepatitis(NASH)areshownwithMassontrichromestainedsections(20xand40x).Hepatocytefataccumulationisseenasclearholeswithincellsthatvaryinsizefromsmallerthannucleitolargerthananormalcell.Focalneutrophilicinfiltratescanbefoundinareasoffocalnecrosis;mononuclearcellinfiltrationisacomponentoftheinflammation.Thepatternofliverfibrosis(stainedblue)inNASHissimilartotheearlyfibrosisofalcoholicliverdisease,withcollagenextendingaroundhepatocytesproducingachicken-wireappearance.FigurescourtesyofDr.ElizabethBrunt.Thebiopsyfindingsofnonalco48病理學(xué)非酒精性脂肪性肝炎：7散在性嗜酸小體和枯否細(xì)胞以及脂肪囊腫8Mallory小體9門脈周圍肝細(xì)胞鐵染色陽性10肝細(xì)胞巨大線粒體這些病變并非診斷NASH的必備條件。病理學(xué)非酒精性脂肪性肝炎：49脂肪性肝炎_課件50脂肪性肝炎_課件51透明小體（Mallory小體）和活動性炎癥均為NASH病情嚴(yán)重的標(biāo)志肝組織纖維化的程度可提示最終發(fā)展為肝硬化的速度橋狀纖維化是NASH處于快速進(jìn)展期的標(biāo)志，橋狀纖維化一旦出現(xiàn)，預(yù)示病人將發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。透明小體（Mallory小體）和活動性炎癥均為NASH病情52病理學(xué)非酒精性脂肪性肝炎根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變，小葉內(nèi)和匯管區(qū)炎癥程度可將NASH分為輕度、中度和重度根據(jù)肝小葉3區(qū)纖維化、門脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將NASH分為1～4期。病理學(xué)非酒精性脂肪性肝炎53病理學(xué)

1期：脂肪性肝炎＋肝腺泡3區(qū)竇周纖維化2期為上述病變＋門脈周圍纖維化3期為2期病變＋橋接纖維化4期為脂肪性肝硬化。在肝硬化發(fā)生后，肝細(xì)胞脂肪變性和炎癥有時可完全消退，故NASH可能為隱原性肝硬化的重要原因。病理學(xué)

1期：脂肪性肝炎＋肝腺泡3區(qū)竇周纖維化54NASH的組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)（Brunt法改良）

1級---輕度脂肪變：大泡性為主，肝小葉內(nèi)脂變的肝細(xì)胞一般不超過33％氣球樣變：腺泡3區(qū)肝細(xì)胞偶見氣球樣變小葉內(nèi)炎癥：低倍鏡下可見1～2個炎癥灶，為散在性和輕度急性（多形核）炎癥，偶見慢性炎癥（單個核細(xì)胞門管區(qū)炎癥：無或輕度（多為慢性炎癥）NASH的組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)（Brunt法改良）1級---輕度55脂肪性肝炎_課件56NASH的組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)（Brunt法改良）

2級---中度脂肪變：多為混合性肝細(xì)胞脂肪變，累及66％以上的小葉肝細(xì)胞氣球樣變：肝腺泡3區(qū)肝細(xì)胞易見氣球樣變小葉內(nèi)炎癥：低倍鏡下可見3～4個炎癥灶，主要為多形核白細(xì)胞浸潤，伴竇周纖維化及輕度慢性炎癥門管區(qū)炎癥：輕度或中度NASH的組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)（Brunt法改良）2級---中度57NASH的組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)（Brunt法改良）3級---重度脂肪變：通常為混合性，肝小葉內(nèi)66％以上的肝細(xì)胞有脂肪變氣球樣變：明顯，肝腺泡3區(qū)尤其嚴(yán)重小葉內(nèi)炎癥：低倍下可見4個以上炎癥灶，在氣球樣變和竇周纖維化的3區(qū)有多形核白細(xì)胞聚集門管區(qū)炎癥：輕度或中度

NASH的組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)（Brunt法改良）3級---重度58ClinicalFeatures

dullrightupperquadrantabdominalpain右上腹鈍痛

nonspecificsymptoms非特異癥狀Weakness無力Fatigue疲倦malaise不適

hepatomegaly肝腫大commonbutcanbedifficulttodetectinthemorbidlyobese.常見但病態(tài)肥胖時難發(fā)現(xiàn)cirrhosis肝硬化表現(xiàn)Jaundice黃疸vascularspiders蜘蛛痣musclewasting肌肉萎縮ascites腹水palmarerythema肝掌ClinicalFeatures

dullrightu59incidentallydiscoveredelevatedliverenzymelevelsbyasymptomaticliverdiseasewuagap無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)肝酶水平增高rangefromnormalto5timestheupperlimitofnorma

增高程度不超過正常值的五倍elevatedaminotransferaselevelscannotbeusedtodistinguishbenignsteatosisfromNASH.

becausesteatosisalonecancauseelevationsevenwithoutevidenceofovertcellularinjuryonliverbiopsy.

轉(zhuǎn)氨酶的水平不能鑒別單純性脂肪變性和脂肪性肝炎，因為肝活檢發(fā)現(xiàn)單純脂肪肝無明顯的細(xì)胞損傷時也可引起轉(zhuǎn)氨酶增高incidentallydiscoveredelevat60AST/ALT:helpfulindifferentiatingNASHfromalcoholicsteatohepatitis有助于鑒別NASH和ASHalcoholichepatitis:AST/ALT＞1absenceofcirrhosisNASH:AST/ALT＜1Otherserummarkersarelesshelpful其他的血清標(biāo)志物沒有幫助Alkalinephosphataselevelsarenormalornearnormal.ALP正?；蚪咏ST/ALT:helpfulindifferent61Elevatedg-glutamyltranspeptidasevaluesoftencorrelatewiththedegreeoffattyliver.GGT的抬高與脂肪肝的程度一致

ElevatedserumtriglyceridelevelsarenotuniformlyseeninadultswithNASHbutarecommoninchildren.血清甘油三酯的水平在成人與NASH的程度不一致，在兒童常見增高

Elevatedg-glutamyltranspepti62影像學(xué)診斷

B超CT提示肝臟腫大∨∨回聲增強(qiáng)∨密度降低∨彌漫性或局灶性∨∨與纖維化鑒別×與水樣變性鑒別×敏感性∨特異性∨氣體干擾×影像學(xué)診斷63

磁共振檢查數(shù)字減影血管造影鑒別局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島肝占位磁共振檢查64B超診斷

B超診斷

65

B超診斷

彌漫性脂肪肝的特征性聲像學(xué)改變：肝區(qū)前場彌漫性點狀高回聲（明顯高于脾臟和腎臟）肝區(qū)后場回聲衰減，光點稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。凡具備第1項加其余1項以上者可確診為脂肪肝，僅具備第1項者作為疑似診斷。B超診斷

彌漫性脂肪肝的特征性聲像學(xué)改變：66B超診斷

按脂肪肝超聲特征可大致判斷病變之程度。光點細(xì)密，近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲輕度衰減，血管結(jié)構(gòu)清晰者為輕度；光點細(xì)密，近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場衰減明顯，血管結(jié)構(gòu)不清者為中度；光點細(xì)密，近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲顯著衰減，血管結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn)者為重度。B超診斷

按脂肪肝超聲特征可大致判斷病變之程度。67B超診斷肝硬化和彌漫性肝癌均有近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減表現(xiàn)，故需與脂肪肝相鑒別。局灶性脂肪肝為肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)相對回聲增強(qiáng)的光團(tuán)。但其邊界較清楚，呈橢圓形，后方無衰減，周圍無聲暈，可與肝癌或肝血管瘤相鑒別。彌漫性脂肪肝伴正常肝島以及局灶性脂肪肝也不少見，可為相對低回聲。B超診斷肝硬化和彌漫性肝癌均有近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減表現(xiàn)68FattyliverFattyliver69FattylivershowingposteriorsonicattenuationFattylivershowingposterior70FattyliverobliteratingbordersofportalveinanddiaphragmFattyliverobliteratingborde71Focalsparedfattyliver.Focalsparedfattyliver.72CT診斷

CT診斷

73CT診斷肝臟密度（CT值）低于脾臟或肝/脾CT值之比≤1即可診斷為脂肪肝，或作為隨訪療效的依據(jù)。嚴(yán)重程度的判斷肝/脾CT比值≤1.0為輕度肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管密度等于肝密度，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝/脾CT比值≤0.5，肝血管密度明顯高于肝密度者為重度。CT診斷肝臟密度（CT值）低于脾臟或肝/脾CT值之比≤1即可74脂肪性肝炎_課件75CT診斷平掃的敏感性優(yōu)于增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對中重度脂肪肝有診斷價值。增強(qiáng)CT肝實質(zhì)密度有增高，仍低于脾臟。增強(qiáng)CT肝內(nèi)血管顯影更加清晰。血管可變細(xì)變窄，無推移、包繞現(xiàn)象。CT診斷平掃的敏感性優(yōu)于增強(qiáng)掃描。76CT診斷局灶性脂肪肝累及區(qū)域的CT值明顯低于周圍正常肝組織，非球狀病灶，無占位效應(yīng)。隨訪中有時可見病灶形態(tài)改變或消失，可與肝占位性病變相鑒別。發(fā)現(xiàn)肝包膜厚度增加、肝表面不規(guī)則、肝內(nèi)密度不均勻，肝各葉比例失常、門脈主干管徑增粗，脾厚度增加、膽囊壁厚度增大，以及門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，提示可能存在明顯的肝區(qū)炎癥、纖維化和肝硬化。CT診斷局灶性脂肪肝累及區(qū)域的CT值明顯低于周圍正常肝組織，77CT圖像的面罩式覆蓋法對脂肪肝程度定量CT圖像的面罩式覆蓋法對脂肪肝程度定量78CT圖像的面罩式覆蓋法對脂肪肝程度定量CT圖像的面罩式覆蓋法對脂肪肝程度定量79肝活檢組織學(xué)檢查

肝活檢組織學(xué)檢查

80肝活檢組織學(xué)檢查是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)至今尚無準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)炎癥和纖維化的無創(chuàng)性診斷技術(shù)血清生化及纖維化指標(biāo)和B超、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果有時與肝組織學(xué)改變出入較大，誤診和漏診現(xiàn)象難以避免，國內(nèi)外一般不主張將肝活檢列為確診NAFL的常規(guī)措施。大多數(shù)NAFL患者呈良性經(jīng)過且確診后缺乏有效防治措施肝活檢的檢查費用和創(chuàng)傷性肝活檢組織學(xué)檢查是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)81脂肪性肝炎_課件82肝活檢組織學(xué)檢查適應(yīng)癥局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤相鑒別排除膽固醇酯貯積病、糖原貯積病、Wilson病等少見疾患肥胖性脂肪肝減少原有體重10%后，血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT仍持續(xù)異?？陀^評估肝組織脂肪變、炎癥、壞死及纖維化的診斷試驗疑似NASH但又無臨床表現(xiàn)和肝功能異常等指標(biāo)支持診斷高度懷疑有進(jìn)展性肝?。?gt;45歲、中重度肥胖、血糖控制不好的2型糖尿病、反復(fù)轉(zhuǎn)氨酶異常并且AST/ALT>1），亟需準(zhǔn)確判斷NASH的預(yù)后轉(zhuǎn)歸時。肝活檢組織學(xué)檢查適應(yīng)癥83NASH的診斷臨床表現(xiàn)和危險因素相對不特異診斷靠肝活檢病理學(xué)活檢可鑒別良性脂肪變性和非酒精性脂肪性肝炎排除過量飲酒和異常用藥和飲食血液檢測排除病毒性、自免性、代謝性肝病ALT>AST,1～5倍正常上限值A(chǔ)LP為正常的1～2倍LaboratoryTestsForOtherCausesofLiverDisease

NASH的診斷臨床表現(xiàn)和危險因素相對不特異84GASTROENTEROLOGY2002;123:1702–1704《AmericanGastroenterologicalAssociationMedicalPositionStatement:NonalcoholicFattyLiverDisease》“Nonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)isbeingincreasinglyrecognizedasamajorcauseofliverrelatedmorbidityandmortality”.“importantpublichealthproblem”.GASTROENTEROLOGY2002;123:170285AtechnicalreviewandpracticeguidelinesstatementaresponsoredbyAmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)

AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD).Atechnicalreviewandpractic86非酒精性脂肪性肝病診療指南(2006年2月修訂）

中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝病診療指南(2006年2月修訂）中華醫(yī)學(xué)87臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。

1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g；

2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；

3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一88臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高為主；

6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血89臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

（一）非酒精性單純性脂肪肝,凡具備下列第1～2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。

1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項；

2．肝生物化學(xué)檢查基本正常；

3．影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4．肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（一）非酒精性單純性脂肪肝,凡具備下列第1～90臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～3項或第1和第4項者即可診斷。

1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項；

2．存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；

3．影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4．肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～3項或第91臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（三）NASH相關(guān)肝硬化,凡具備下列第1～2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。

1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項；

2．有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史；

3．影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4．肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（三）NASH相關(guān)肝硬化,凡具備下列第1～2項92影像學(xué)診斷B超診斷:1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及2～影像學(xué)診斷B超診斷:93影像學(xué)診斷

CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。肝/脾CT比值≤1.0但＞0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

影像學(xué)診斷

CT診斷94組織病理學(xué)診斷

(一)單純性脂肪肝,依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0為＜5%肝細(xì)胞脂肪變；F1為5%～30%肝細(xì)胞脂肪變；F2為31%～50%肝細(xì)胞脂肪變；F3為51%～75%肝細(xì)胞脂肪變；F4為75%以上肝細(xì)胞脂肪變。組織病理學(xué)診斷(一)單純性脂肪肝,依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)95組織病理學(xué)診斷(二)NASH

NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度（F0-4）；依據(jù)炎癥程度把NASH分為３級(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕至中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。

組織病理學(xué)診斷(二)NASH

NASH的脂肪肝程度與單純96組織病理學(xué)診斷

NASH:依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期（S0-4）：F0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。

組織病理學(xué)診斷

NASH:依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NAS97組織病理學(xué)診斷NASH組織病理學(xué)診斷報告

NASH-F（0－4）G（0-3）S（0－4）

注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期

*兒童NASH組織學(xué)特點：小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。

**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點。

組織病理學(xué)診斷NASH組織病理學(xué)診斷報告

NASH-F（98組織病理學(xué)診斷(三)NASH相關(guān)肝硬化

肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。

組織病理學(xué)診斷(三)NASH相關(guān)肝硬化

肝小葉結(jié)構(gòu)完全99治療

（一）最初評估1．相關(guān)危險因素的存在，并證實NAFLD的診斷；2．NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥