PICC常見(jiàn)問(wèn)題及并發(fā)癥預(yù)防及處理課件

PICC常見(jiàn)問(wèn)題及并發(fā)癥預(yù)防與處理

2010-09-30PICC常見(jiàn)問(wèn)題及并發(fā)癥預(yù)防與處理1內(nèi)容提要

置管中遇到的問(wèn)題穿刺失敗導(dǎo)管推進(jìn)困難置管過(guò)程導(dǎo)管易位心律失常穿刺進(jìn)入動(dòng)脈神經(jīng)損傷或刺激內(nèi)容提要

置管中遇到的問(wèn)題穿刺失2置入后并發(fā)癥及處理出血靜脈炎纖維蛋白鞘導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞皮膚過(guò)敏導(dǎo)管易位導(dǎo)管拔除困難置入后并發(fā)癥及處理出血3穿刺失敗原因血管條件差既往重復(fù)多次的靜脈穿刺全身／局部皮膚腫脹／脫水護(hù)士的心理素質(zhì)及穿刺技術(shù)穿刺失敗原因血管條件差4穿刺失敗對(duì)策病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)估盡可能的糾正局部／全身的情況應(yīng)用新技術(shù)，改良型塞丁格穿刺技術(shù)及血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)穿刺技術(shù)護(hù)士的第一例的成功感穿刺失敗對(duì)策病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)估5當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時(shí)靜脈痙攣靜脈瓣阻礙導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)肢循環(huán)（回抽無(wú)回血）穿刺鞘與體表夾角過(guò)大誤入肩部夾角（頭Ｖ）讓病人被穿刺一側(cè)的手握溫度較高的物品，并讓病人放松邊推注ＮＳ，邊送管將導(dǎo)管拔回一點(diǎn)，再送管見(jiàn)回血后，放低角度，左手把穿刺鞘再送入少許手夾住胸側(cè)，而不宜外展當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時(shí)靜脈痙攣?zhàn)尣∪吮淮┐桃粋?cè)的手握溫度較6置管過(guò)程導(dǎo)管易位原因由貴要Ｖ――頸內(nèi)靜脈由頭Ｖ――腋靜脈多達(dá)３～１２％置管過(guò)程導(dǎo)管易位原因由貴要Ｖ――頸內(nèi)靜脈7置管過(guò)程導(dǎo)管易位臨床表現(xiàn)脈沖式?jīng)_管――頸內(nèi)Ｖ的位置可有跳動(dòng)，病人穿刺肢耳后聽(tīng)到“嘰嘰”的水流聲輸液時(shí)可感到耳痛／頭痛。轉(zhuǎn)頭時(shí)液體可不滴置管過(guò)程導(dǎo)管易位臨床表現(xiàn)脈沖式?jīng)_管――頸內(nèi)Ｖ的位置可有跳8置管過(guò)程導(dǎo)管易位預(yù)防頭Ｖ穿刺送管，手夾住胸側(cè)送管到１０－３０ＣＭ時(shí)囑病人去枕頭、轉(zhuǎn)頭、低頭低胸/取半坐臥位置管送管到達(dá)目的地抽回血管沖管再拔導(dǎo)絲置管過(guò)程導(dǎo)管易位預(yù)防頭Ｖ穿刺送管，手夾住胸側(cè)9置管過(guò)程導(dǎo)管易位復(fù)位站立、點(diǎn)頭脈沖式?jīng)_管置管過(guò)程導(dǎo)管易位復(fù)位站立、點(diǎn)頭10心律失常原因:導(dǎo)管末端易位，進(jìn)入心房臨床表現(xiàn):脈搏異常心臟監(jiān)護(hù)出現(xiàn)房性或室性心律失常病人主訴心慌心律失常原因:導(dǎo)管末端易位，進(jìn)入心房11心律失常預(yù)防措施避免導(dǎo)管進(jìn)入心房準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管所需長(zhǎng)度心律失常預(yù)防措施12心律失常處理措施

當(dāng)患者感到心口不適時(shí)，立刻將導(dǎo)管退出5-10厘米，同時(shí)詢問(wèn)患者的感覺(jué)待X光胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置后，才可使用心律失常處理措施

當(dāng)患者感到心口不適時(shí)，立刻將導(dǎo)管退出13穿刺進(jìn)入動(dòng)脈原因-解剖結(jié)構(gòu)：肱動(dòng)脈靠近貴要靜脈中段臨床表現(xiàn):血液呈鮮紅色血液易流如果不能確定，行血?dú)夥治龃┐踢M(jìn)入動(dòng)脈原因-解剖結(jié)構(gòu)：肱動(dòng)脈靠近貴要靜脈中段14穿刺進(jìn)入動(dòng)脈預(yù)防:穿刺前觸針確定動(dòng)脈的位置使用影像導(dǎo)引穿刺技術(shù)處理:拔針或?qū)Ч芫植考訅?0分鐘，加壓包扎定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血穿刺進(jìn)入動(dòng)脈預(yù)防:穿刺前觸針確定動(dòng)脈的位置15神經(jīng)損傷或刺激原因:尺神經(jīng)、肘正中神經(jīng)和繞神經(jīng)都經(jīng)過(guò)肘前臨床表現(xiàn):“觸電感”、發(fā)麻骨刺感手臂和手發(fā)軟手臂完全癱瘓神經(jīng)損傷或刺激原因:尺神經(jīng)、肘正中神經(jīng)和繞神經(jīng)都經(jīng)過(guò)肘前16神經(jīng)損傷或刺激預(yù)防：穿刺靜脈時(shí)避免穿刺鞘對(duì)組織的嚴(yán)重刺傷處理：拔針評(píng)估手臂的活動(dòng)能力通知醫(yī)生神經(jīng)損傷或刺激預(yù)防：穿刺靜脈時(shí)避免穿刺鞘對(duì)組織的嚴(yán)重刺傷17置入后并發(fā)癥及處理出血靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞皮膚過(guò)敏導(dǎo)管易位導(dǎo)管拔除困難置入后并發(fā)癥及處理出血18穿刺點(diǎn)出血穿刺后24小時(shí)內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象穿刺后3——7天內(nèi)，穿刺點(diǎn)有少量的出血仍是正常的穿刺點(diǎn)出血穿刺后24小時(shí)內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象19穿刺點(diǎn)出血的原因及預(yù)防原因：疾病原因治療穿刺針太粗導(dǎo)管材質(zhì)劇烈運(yùn)動(dòng)穿刺點(diǎn)出血的原因及預(yù)防原因：疾病原因20穿刺點(diǎn)出血的原因及預(yù)防預(yù)防穿刺前做好評(píng)估遇見(jiàn)性地采取措施可行塞丁格穿刺法選用硅膠質(zhì)材的管較聚氯乙烯、聚乙烯好置管后不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，特別24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)出血的原因及預(yù)防預(yù)防21穿刺點(diǎn)出血的處理.穿刺后按壓至無(wú)出血才上敷料.穿刺后第一個(gè)24h，用2×2cm紗布折疊加壓于穿刺口上，并用彈性繃帶加壓固定.置管后3——7天，穿刺點(diǎn)放小紗布?jí)K吸滲血，上面放透明敷料穿刺點(diǎn)出血的處理.穿刺后按壓至無(wú)出血才上敷料22靜脈炎的分類(lèi)機(jī)械性靜脈炎：一般在置管后7——14天發(fā)生細(xì)菌性靜脈炎：一般不會(huì)發(fā)生化學(xué)性靜脈炎：較少發(fā)生血栓性靜脈炎：可能發(fā)生一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械性靜脈炎還是血栓性靜脈炎靜脈炎的分類(lèi)機(jī)械性靜脈炎：一般在置管后7——14天發(fā)生23靜脈炎的分級(jí)

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)INS分級(jí)+：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)蜓厣媳垤o脈通路發(fā)紅，伴有或無(wú)疼痛++：穿刺部位有紅斑、疼痛伴有或無(wú)水腫+++：除以上現(xiàn)象外，靜脈條紋形成，可觸及索狀物++++：除以上現(xiàn)象外，并有膿性滲出PICC靜脈炎的發(fā)生率，高達(dá)11——17%靜脈炎的分級(jí)

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)INS分級(jí)+：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)?4機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn).沿靜脈走行處發(fā)紅、腫痛、疼痛、手臂一般沒(méi)有發(fā)熱.有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀：局部硬結(jié)機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)25機(jī)械性靜脈炎的原因?qū)Ч芄潭ú焕慰繉?dǎo)管徑太粗刺激血管壁送管速度太快穿刺部位太接近關(guān)節(jié)處無(wú)法解釋的血管炎機(jī)械性靜脈炎的原因?qū)Ч芄潭ú焕慰?6機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防選擇合適質(zhì)材的型號(hào)的導(dǎo)管了解病人靜脈輸液病史，尤其是靜脈炎病史操作時(shí)使用無(wú)粉手套，避免直接用手接觸導(dǎo)管穿刺部位盡量選擇肘上和選用肘上的貴要V穿刺后常規(guī)使用“喜遼妥”外涂穿刺點(diǎn)以上的靜脈行經(jīng)處，每天4次注射化療的病人盡量提前1天以上置管機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防選擇合適質(zhì)材的型號(hào)的導(dǎo)管27機(jī)械性靜脈炎相關(guān)的活動(dòng)

置管后的活動(dòng)（優(yōu)/劣）第一天減少肢體活動(dòng)第二天鼓勵(lì)病人活動(dòng)——握拳松拳靜脈炎發(fā)生后的活動(dòng)抬高患肢減少活動(dòng)避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)的活動(dòng)置管后的活動(dòng)（優(yōu)/劣）28機(jī)械性靜脈炎的處理熱敷理療各種藥物治療局部貼薄裝的安普貼病人如不發(fā)熱、寒戰(zhàn)者，不主張拔管機(jī)械性靜脈炎的處理熱敷29纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%——100%漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而引發(fā)感染纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)30形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對(duì)適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶——溶解附于導(dǎo)管開(kāi)口處的纖維素注意：溶解效果不理想形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對(duì)適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度31導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3——20%，在重癥病人中的發(fā)生率達(dá)2——5倍超過(guò)一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0——2.2%導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病32導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管失去功能中超過(guò)40%由此引發(fā)輸液速度減慢完全堵塞導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管失去功能中超過(guò)40%由此引發(fā)輸液速度減慢33導(dǎo)管堵塞——非血凝堵塞臨床表現(xiàn)更換液體后2——3分鐘發(fā)生堵塞或阻力增加原因輸注配伍禁忌藥物使用高粘度大分子藥物：甘露醇、脂肪乳劑、血液制品等中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，導(dǎo)致藥液渾濁、沉淀導(dǎo)管堵塞——非血凝堵塞臨床表現(xiàn)34導(dǎo)管堵塞——血凝性堵塞原因?qū)Ч馨l(fā)生易位或?qū)Ч苣┒宋恢貌粚?duì)肝素帽/正壓接頭未預(yù)沖或松動(dòng)導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，沖洗不充分病人于高凝狀態(tài)：腫瘤、DIC胸腔內(nèi)壓力增加：肺癌導(dǎo)管堵塞——血凝性堵塞原因35血凝堵塞的種類(lèi)腔內(nèi)堵塞飄浮于導(dǎo)管末端的尾狀纖維蛋白纖維蛋白鞘同時(shí)形成附于血管壁的血栓血凝堵塞的種類(lèi)腔內(nèi)堵塞36血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時(shí)，提示需行造影檢查——確認(rèn)有無(wú)導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難37對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1：在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入三通含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器10毫升空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1：在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管38對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2：打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2：打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡）39對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3：回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?——9毫升刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3：回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?40對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4：旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔Step5：旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4：旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與41對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6：用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確定導(dǎo)管暢通棄去回抽的血液Step7：用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管使用20毫升生理鹽水遵循規(guī)范的沖洗方式Step8：在推注沖洗液的同時(shí)，夾閉延長(zhǎng)管，同時(shí)取下注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6：用10毫升注射器抽吸約3毫42非血凝堵塞的預(yù)防及處理沖管脂類(lèi)：尤其是長(zhǎng)時(shí)間滴注腸外營(yíng)養(yǎng)液，時(shí)間長(zhǎng)者q6h血液及血液制品后配伍禁忌（藥物不相溶）建議：在兩種抗菌素之間，可能有配伍禁忌的藥物之間最好用20nINS沖管注意：非血凝堵塞再通幾率極少，輸注脂類(lèi)藥物禁止直接用肝素納封管。非血凝堵塞的預(yù)防及處理沖管43血凝性堵塞的應(yīng)對(duì)溶栓治療直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除：導(dǎo)管易位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞血凝性堵塞的應(yīng)對(duì)溶栓治療44防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵正確沖管，正壓封管重力靜脈滴注不能代替沖管不要在置入導(dǎo)管的上端使用血壓袖帶防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵正確沖管，正壓封管45穿刺處周?chē)つw過(guò)敏（原因）與季節(jié)有關(guān)與病人使用藥物有密切關(guān)系對(duì)消毒液或敷料過(guò)敏過(guò)敏體質(zhì)穿刺處周?chē)つw過(guò)敏（原因）與季節(jié)有關(guān)46穿刺處周?chē)つw過(guò)敏的預(yù)防使用低過(guò)敏性透氣敷料，每周更換一次穿刺后的3天建議用紗布敷料，直到穿刺口無(wú)出血使用皮膚保護(hù)劑病人覺(jué)癢時(shí)即改用紗布敷料穿刺處周?chē)つw過(guò)敏的預(yù)防使用低過(guò)敏性透氣敷料，每周更換一次47穿刺處周?chē)つw過(guò)敏的處理更換敷料種類(lèi)抗過(guò)敏治療（全身/局部）拔除導(dǎo)管穿刺處周?chē)つw過(guò)敏的處理更換敷料種類(lèi)48導(dǎo)管易位原因?qū)Ч芄潭ú焕慰坎∪颂貏e瘦穿刺點(diǎn)在肘關(guān)節(jié)手臂劇烈的活動(dòng)導(dǎo)管易位原因?qū)Ч芄潭ú焕慰?9預(yù)防導(dǎo)管易位的方法盡可能用貼膜固定導(dǎo)管成Q型固定縫線固定預(yù)防導(dǎo)管易位的方法盡可能用貼膜固定50導(dǎo)管拔除困難病因?qū)W血管痙攣或血管收縮靜脈炎血