自發(fā)性腹膜炎-9945課件

自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎1SBP不容忽視各類肝硬化腹水住院患者10-30%發(fā)生SBP50%在入院時(shí)已存在SBP50%在住院中發(fā)生SBPSBP不容忽視各類肝硬化腹水10-30%50%在入院50%在2SBP，至今仍是難題60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年內(nèi)復(fù)發(fā)率70%HeadingRC.ScandJGastroenterol1999;231(s):3-8SamplierRE.AmJGastroenterol1998;93:1028-32

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2抗生素的發(fā)展早期診斷SBP，至今仍是難題60年代，病死率100%Heading3發(fā)生SBP后的遠(yuǎn)期預(yù)后仍不容樂觀47例首次診斷SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分級為C）接受頭孢曲松治療平均隨訪272天SBP治愈率67%復(fù)發(fā)率44%第一個(gè)月的生存率為68.1%第6個(gè)月的生存率為30.8%發(fā)生SBP后的遠(yuǎn)期預(yù)后仍不容樂觀47例首次診斷SBP的肝硬化4遠(yuǎn)期預(yù)后極差遠(yuǎn)期預(yù)后極差5控制SBP后的高病死率是因?yàn)椤喂δ芩ソ呱舷莱鲅I功能衰竭控制SBP后的高病死率是因?yàn)椤喂δ芩ソ呱舷莱鲅I功6SBP的主要角色:加重原發(fā)病

SBP腎功能衰竭肝功能衰竭啟動(dòng)TNF-

與Il-6為主的瀑布式炎癥反應(yīng)病理過程內(nèi)毒素原發(fā)肝病其他誘因SBP的主要角色:加重原發(fā)病SBP腎功能衰竭肝功能衰竭7SBP與腎衰52例發(fā)生SBP的肝硬化患者13例（25%）發(fā)生腎衰39例未發(fā)生腎衰腎衰患者TNF-

與Il-6水平顯著高于未發(fā)生腎衰的患者抗生素治療，兩組的TNF-

與Il-6均顯著下降SBP誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致多器官功能衰竭的關(guān)鍵因素之一SBP與腎衰52例發(fā)生SBP的肝硬化患者13例（25%）發(fā)生8SBP與腎衰竭SBP腎功能不全有效動(dòng)脈血容量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性SBP與腎衰竭SBP腎功能不全有效動(dòng)脈腎素-血管9多因素回歸分析：生存率的預(yù)測因子短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受損程度遠(yuǎn)期生存率：第一次SBP時(shí)腹水培養(yǎng)陽性 肝功能受損程度第一次SBP得到控制后，有理由考慮肝移植多因素回歸分析：生存率的預(yù)測因子短期生存率：腹水是否得到控制10引起SBP的病原菌腸源性革蘭陰性菌感染最為常見：以大腸桿菌為主；革蘭陽性菌感染：肺炎球菌最為常見，尚包括腸球菌、其他鏈球菌以及金葡菌等；金葡菌感染較少見，常與接受腹腔－頸靜脈分流術(shù)安裝單向硅管或腹水回輸?shù)炔僮饔嘘P(guān)。引起SBP的病原菌腸源性革蘭陰性菌感染最為常見：以大腸桿菌為11G-菌仍是關(guān)鍵G-菌65-75%G+菌25-35%厭氧菌<10%厭氧菌的感染率較低，約占總感染病例的10％以下。G-菌仍是關(guān)鍵G-菌65-75%G+菌25-35%厭氧菌<112腸道扮演重要角色腸道扮演重要角色13透壁假說漸被認(rèn)同腸道細(xì)菌有顯著的增殖；腸腔內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)以及腹水中的細(xì)菌的DNA指紋符合率高；為口服抗生素預(yù)防用藥提供了依據(jù)透壁假說漸被認(rèn)同腸道細(xì)菌有顯著的增殖；為口服抗生素預(yù)防用藥提14[AASLDSBP診療指南]一[InternationalAscitesClubSBP診療共識]二[中國經(jīng)驗(yàn)]三診療方面有哪些共識？[AASLDSBP診療指南]一[Internatio15診斷早期診斷是關(guān)鍵的第一步診斷早期診斷是關(guān)鍵的第一步16關(guān)于腹穿的時(shí)間肝硬化合并腹水患者入院時(shí)有腹水的患者出現(xiàn)毒血癥、肝性腦病、腎功能不全或胃腸道癥狀所有發(fā)生上消化道出血的腹水患者診斷早期診斷是關(guān)鍵關(guān)于腹穿的時(shí)間肝硬化合并腹水患者入院時(shí)診斷早期診斷是關(guān)鍵17如何提高診斷率？床旁直接取樣加入培養(yǎng)瓶同時(shí)作需氧與厭氧菌培養(yǎng)腹水標(biāo)本量至少10mlPMN增高且有SBP臨床表現(xiàn)時(shí)的腹水培養(yǎng)陽性率也不超過60%如何提高診斷率？床旁直接取樣加入培養(yǎng)瓶PMN增高且有SBP臨18確診的臨床SBPPMNs>250/mm3,腹水培養(yǎng)陽性（單種細(xì)菌）開始合適的抗生素治療確診的臨床SBP19培養(yǎng)陰性的SBPPMNs>250/mm3,腹水培養(yǎng)陰性開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療SBP的臨床表現(xiàn)在診斷中的地位不如PMN培養(yǎng)陰性的SBPSBP的臨床表現(xiàn)在診斷中的地位不如PMN20菌性腹水定義：腹水培養(yǎng)陽性，PMN<250/mm3,無系統(tǒng)與局部感染的依據(jù)重復(fù)腹穿：腹水PMN>250/mm3,開始抗菌治療腹水PMN<250/mm3,但培養(yǎng)持續(xù)陽性，開始抗菌治療腹水PMN<250/mm3,培養(yǎng)陰性，菌性腹水緩解，可以暫不進(jìn)行抗菌治療菌性腹水定義：腹水培養(yǎng)陽性，PMN<250/mm3,無系統(tǒng)21何時(shí)考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能抗菌治療無效腹水培養(yǎng)到2種或2種以上病原（特別是厭氧菌或真菌）腹水生化檢查至少存在以下兩項(xiàng)：糖<50mg/dl蛋白>10g/lLDH>血清正常水平何時(shí)考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能抗菌治療無效22懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)……進(jìn)行合適的影像學(xué)檢查開始抗菌治療抗菌譜須能覆蓋厭氧菌及腸球菌懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)……進(jìn)行合適的影像學(xué)檢查抗菌譜須能覆蓋23[抗感染治療的基本方案][抗感染治療的基本方案]24經(jīng)驗(yàn)治療考慮最為常見的病原菌腸桿菌科細(xì)菌鏈球菌屬細(xì)菌（腸球菌除外）抗菌譜須能覆蓋以上兩類病原菌經(jīng)驗(yàn)治療考慮最為常見的病原菌腸桿菌科細(xì)菌抗菌譜須能覆蓋以上兩25抗生素治療的一些共識抗生素 給藥方式 療程頭孢噻肟 IV 5天頭孢曲松 IV 5天阿莫西林 IV，或以口服序貫治療 8-14天 -克拉維酸氧氟沙星 口服 8天環(huán)丙沙星 IV,或以口服序貫治療 7天抗生素治療的一些共識抗生素 給藥方式 療程26[臨床研究對抗生素方案的評價(jià)][臨床研究對抗生素27頭孢菌素1985年前標(biāo)準(zhǔn)方案：氨芐西林+妥布霉素里程碑研究：頭孢噻肟治療SBP的隨機(jī)、對照研究，療效更好，更少發(fā)生二重感染或腎毒性頭孢曲松、頭孢他啶療效相似除腸桿菌科細(xì)菌外，抗菌譜上能覆蓋葛蘭陽性球菌，及耐喹諾酮類的革蘭陰性桿菌頭孢菌素1985年前標(biāo)準(zhǔn)方案：除腸桿菌科細(xì)菌外，抗菌譜上能覆28阿莫西林+克拉維酸療效與第三代頭孢菌素類相似未見額外副反應(yīng)靜脈及口服序貫治療的療效與靜脈治療相似阿莫西林+克拉維酸療效與第三代頭孢菌素類相似29喹諾酮類療效與頭孢菌素類相似主要用于未以喹諾酮類預(yù)防用藥的患者喹諾酮類預(yù)防用藥過程中發(fā)生SBP,常由G+球菌或耐氟喹諾酮類的G-菌引起，第三代頭孢菌素為合適之選喹諾酮類療效與頭孢菌素類相似喹諾酮類預(yù)防用藥過程中發(fā)生SBP30其他抗菌藥物氨基糖苷類主要風(fēng)險(xiǎn)：腎毒性達(dá)成共識：不作為SBP之經(jīng)驗(yàn)用藥單環(huán)-內(nèi)酰胺類對腸桿菌科細(xì)菌有效但對革蘭陽性球菌無效不宜單獨(dú)作為SBP的經(jīng)驗(yàn)用藥其他抗菌藥物氨基糖苷類31療效評估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下狀況，考慮治療失敗臨床狀況進(jìn)一步惡化腹水PMN下降幅度不足25%進(jìn)一步的治療選擇：細(xì)菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能療效評估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下狀況，考慮治療失敗32抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）126例肝硬化腹水發(fā)生SBP的患者分組：頭孢噻肟 頭孢噻肟+白蛋白白蛋白組給藥方案：1.5g/kg,診斷SBP后頭6小時(shí)，第三天予以1g/kg抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）126例肝硬化腹水發(fā)生S33抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）頭孢噻肟 腎功能不全 33% 10%3月內(nèi)病死率 42% 22%頭孢噻肟+白蛋白肝功能損害顯著或腎功能已有累及的患者用大劑量白蛋白獲益最大抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）頭孢噻肟 3月內(nèi)病死率34預(yù)防用藥支持：

1年復(fù)發(fā)率達(dá)70%

腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)位是關(guān)鍵原因反對腸道菌群失調(diào)誘發(fā)耐藥菌引起的SBP預(yù)防用藥支持：35諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用諾氟沙星400mg/d,1年（二級預(yù)防）REF：ZobairMetal.JHepatology1997;27:295-298諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底36諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無SBP（32%) $0SBP（68%) $8323入選諾氟沙星安慰劑無SBP（80%) $0SBP（20%) $2448用于SBP的費(fèi)用患者比例諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無SBP（32%) $0SBP37高危患者的一級預(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP發(fā)生率15%2%1年SBP發(fā)生率20-43%<5%10g/L<10g/L對高腹水蛋白水平的患者進(jìn)行預(yù)防用藥意義不大高?；颊叩囊患夘A(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP15%2%1年S38高腹水蛋白水平的意義菌性腹水菌血癥腸道細(xì)菌移位腹水蛋白含量低腹水調(diào)理活性低腹水調(diào)理活性高SBP緩解高腹水蛋白水平的意義菌性腹水菌血癥腹水蛋白含量低腹水調(diào)理活性39高危患者的一級預(yù)防消化道出血的肝硬化患者

預(yù)防用藥短期生存率顯著提高病情重的患者獲益更為顯著諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星結(jié)果相似療程：諾氟沙星400mgbid,7天（IAC）環(huán)丙沙星500mgbid,7天（BSG）IAC，InternationalAscitesClub;BSG,BritishSocietyofGastroenterology高危患者的一級預(yù)防消化道出血的肝硬化患者IAC，Intern40預(yù)防用藥的共識經(jīng)驗(yàn)與共識氟喹諾酮類的預(yù)防用藥宜在高危（如的腹水蛋白與消化道出血）患者中進(jìn)行，特別是在氟喹諾酮類高耐藥地區(qū)尤其要慎重。預(yù)防用藥的共