冠心病患者優(yōu)化治療-β受體阻滯劑劑量精要課件

標準劑量

優(yōu)化冠心病患者β受體阻滯劑治療標準劑量

優(yōu)化冠心病患者β受體阻滯劑治療1穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑量BB治療的必要性和獲益95mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性目錄穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑2心絞痛/心肌缺血危害平均每5例確診心絞痛患者中每年有1例發(fā)生心血管事件**確診心絞痛患者心腦血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不穩(wěn)定心絞痛、腦血管意外）年發(fā)生率為21.9%EuroHeartSurveyBMJ.2009Aug6;339:b3058*心絞痛/心肌缺血危害平均每5例確診心絞痛患者中*確診心絞痛患3嚴重（n=661）中等（n=1721）輕度（n=1239）最?。╪=856）心絞痛癥狀越嚴重，死亡風險越高121086420121086420嚴重（n=240）中等（n=539）輕度（n=1268）最小（n=2437）1年死亡率（%）活動受限SAQ心絞痛頻率SAQ6個醫(yī)療中心，N=5558例，心絞痛死亡率調查，應用西雅圖心絞痛量表（SAQ）測評，隨訪1年。Circulation.2002;106:43-91年死亡率（%）嚴重（n=661）中等（n=1721）輕度（n=1239）最4中國心絞痛患者控制現(xiàn)狀不容樂觀中國患者的心絞痛癥狀較重、發(fā)作較頻繁，嚴重影響生活質量一項國際流行病學研究，在中國、捷克、希臘、葡萄牙等國家，調研心絞痛的發(fā)作頻率、診斷技術和藥物治療等信息，入組了7074例患者，平均年齡63.3歲。其中入組中國心絞痛患者963例。FamilyPractice2005;22:43–50.中國心絞痛患者控制現(xiàn)狀不容樂觀中國患者的心絞痛癥狀較重、發(fā)作5中國心絞痛患者接受BB治療的比例較低ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1060-4.EuropeanHeartJournal(2005)26,1011–1022多中心橫斷面調查，參與調查的醫(yī)院指定醫(yī)師收集至少50例連續(xù)的、門診治療、確診并至少治療1個月以上的穩(wěn)定性心絞痛患者，填寫問卷調查表，收集人口學特征、危險因素、并發(fā)疾病及藥物治療現(xiàn)狀。結果共由17個城市29家醫(yī)院收集調查問卷1830份，1809例可用作分析中國心絞痛患者接受BB治療的比例較低ZhonghuaXin6硝酸酯類藥會反射性增加交感神經張力使心率加快。存在耐藥現(xiàn)象每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期,以減少耐藥性的發(fā)生。硝酸酯類藥物不能完全滿足臨床需求短效硝酸酯的不足長效硝酸酯的不足：存在治療空窗期16例心絞痛患者，服用單硝酸異山梨酯25mgqd，觀察24h血藥濃度變化，血漿濃度>100ng/ml為治療濃度2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南BrJClinPharmacol.1997Mar;43(3):333–335.硝酸酯類藥會反射性增加交感神經張力使心率加快。硝酸酯類藥物不7中國心絞痛指南初始治療優(yōu)選β受體阻滯劑2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南初始治療優(yōu)選β受體阻滯劑當不能耐受BB時,可使用鈣拮抗劑或效硝酸醋類作為減輕癥狀的治療藥物。當BB初始治療效果不滿意時,聯(lián)合使用長效CCB或長效硝酸酯。中國心絞痛指南初始治療優(yōu)選β受體阻滯劑2007年慢性穩(wěn)定性心8我國心絞痛患者接受BB治療平均劑量普遍偏低2011年在全國298家醫(yī)院進行了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者藥物治療依從性調查，收集患者臨床信息及用藥信息。結果共收集5011份有效問卷。男2859例，女2152例，平均年齡(67.6±11.5)歲，其中3060例(61.1%)使用了β受體阻滯劑。中華心血管病雜志,2015,43(03):227-233.PostgradMedJ2010;86:212e217心絞痛患者不同BB平均劑量mg我國心絞痛患者接受BB治療平均劑量普遍偏低2011年在全國292007中國穩(wěn)定性心絞痛指南優(yōu)選

24h小時抗心肌缺血作用的BB2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南穩(wěn)定性心絞痛推薦意見推薦類別證據(jù)級別使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量,選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24h小時抗心肌缺血。IA更傾向于使用選擇性β受體阻滯劑,如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。2007中國穩(wěn)定性心絞痛指南優(yōu)選

24h小時抗心肌缺血作用的10日劑量相同時，倍他樂克?緩釋片血藥濃度平穩(wěn)，而平片出現(xiàn)血藥濃度波動大6005004003002001000012481224倍他樂克緩釋片100mgqd倍他樂克平片50mgbid血藥濃度(nmol/L)時間(小時)該研究比較了倍他樂克緩釋片100mg與倍他樂克平片100mgqd和50mgbid在12名健康志愿者中的藥代動力學研究數(shù)據(jù)，結果顯示：在服藥后5天達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時，倍他樂克緩釋片的血藥濃度波動明顯低于平片，具有較低的血藥濃度峰值。SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S9-14.Cmax=388nmol/LCmin=75nmol/L倍他樂克?緩釋片95mg血藥濃度更平穩(wěn)

24小時長效抗心肌缺血日劑量相同時，倍他樂克?緩釋片血藥濃度平穩(wěn)，而平片出現(xiàn)血藥濃11具有法律效力的用藥依據(jù)：基于循證醫(yī)學證據(jù)，

藥品說明書推薦心絞痛患者起始95mg適應癥推薦初始劑量劑量調整高血壓47.5-95mg

一天一次需要時可與其他抗高血壓藥聯(lián)用心絞痛95-190mg

一天一次需要時可合用硝酸酯類藥物或增加劑量慢性心衰心功能II級23.75mg

一天一次至長期治療目

標劑量190mg

一天一次心功能III-IV級11.875mg

一天一次倍他樂克?緩釋片一天一次口服，最好在早晨服用若需小劑量服用時，可沿片劑中央的刻痕掰開服用，但不能咀嚼或壓碎。具有法律效力的用藥依據(jù)：基于循證醫(yī)學證據(jù)，

藥品說明書推薦心12對于心絞痛患者，起始95mg琥珀酸美托洛爾

在國外積累了豐富的經驗和證據(jù)1988年1999年1999年2011年2005年對于心絞痛患者，起始95mg琥珀酸美托洛爾

在國外積累了豐13NEnglJMed2005;352:2524-33.NEJM發(fā)表臨床實踐文章，建議心絞痛患者可以直接起始95mg琥珀酸美托洛爾，最大加量可以達到300mg每天NEnglJMed2005;352:2524-33.14第七版Braunwald心臟病學推薦

心絞痛患者起始95mg美托洛爾緩釋片第六部分——心絞痛的藥物治療劑量推薦：以美托洛爾為例，不考慮病人的依從性，使用控釋藥物的形式，一開始100mg，一天一次。第七版Braunwald心臟病學第七版Braunwald心臟病學推薦

心絞痛患者起始95mg15美托洛爾緩釋片95mg減少

穩(wěn)定性心絞痛患者30天內心絞痛發(fā)作次數(shù)達79%BongersV;SabinGV.ClinDrugInvest:1999;17(12):103-110.隨機、雙盲、交叉研究，納入52名穩(wěn)定性心絞痛患者服用美托洛爾緩釋片95mg/天或酒石酸美托洛爾200mg/天治療4周。評價患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和需要服用短效硝酸酯類藥物的次數(shù)，結果顯示，美托洛爾緩釋片可有效減少30天服用硝酸酯和心絞痛發(fā)作的次數(shù)。美托洛爾緩釋片95mg減少

穩(wěn)定性心絞痛患者30天內心絞痛發(fā)16美托洛爾緩釋片95mg降低

穩(wěn)定性心絞痛患者的缺血總負荷達89%隨機、雙盲、交叉研究，納入52例確診的穩(wěn)定性心絞痛患者服用美托洛爾緩釋片95mg/天或酒石酸美托洛爾200mg/天治療4周。采用24小時動態(tài)心電監(jiān)護評價患者的心肌缺血總負荷，結果顯示美托洛爾緩釋片可顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者的缺血總負荷。BongersV;SabinGV.ClinDrugInvest:1999;17(12):103-110.ST壓低：表示存在心肌缺血美托洛爾緩釋片95mg降低

穩(wěn)定性心絞痛患者的缺血總負荷達17β受體阻滯劑用于穩(wěn)定性心絞痛患者

指南推薦要點和臨床使用要點指南推薦要點：緩解癥狀、控制心率，改善預后。是穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、微血管心絞痛患者的一線治療藥物。除非有禁忌癥，初始治療即應當使用β受體阻滯劑，并長期堅持使用單獨應用療效不佳時，合用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物。臨床使用要點：起始劑量：琥珀酸美托洛爾95mg，qd目標劑量：可耐受時，190mg,qd由起始劑量逐步調整至最大耐受劑量或目標劑量并維持治療。用于初始治療并長期堅持使用β受體阻滯劑用于穩(wěn)定性心絞痛患者

指南推薦要點和臨床使用要點18穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑量BB治療的必要性和獲益95mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性目錄穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑19ACS患者缺血時間越長，危害越嚴重心臟的血管堵塞后，隨著時間的延長壞死的心肌越來越多，心臟便失去了正常的收縮力量，隨時可能發(fā)生心力衰竭或停跳。ACS患者如果沒有得到及時救治，平均死亡率在15%左右。如果得到積極救治死亡率能降低到2-3%。ACS患者缺血時間越長，危害越嚴重心臟的血管堵塞后，隨著時間20ACS患者需要盡早使用β受體阻滯劑1FaxonDP.JACC,2004,43:1789-1790.2何國祥.臨床心血管病雜志,2009,25:803-805.3朱煒華,等.醫(yī)學綜述,2010,16:731-734.ACS患者需要盡早使用β受體阻滯劑1FaxonDP.J212014AHA/ACCNSTE-ACS指南推薦盡早口服

β受體阻滯劑JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2014),doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.NSTEMI患者不合并下列任何一項者，發(fā)病后最初24小時內就應該服用β受體阻斷劑：心衰體征，低輸出量狀態(tài)證據(jù)，心源性休克危險增加，或者其他口服β受體阻斷劑的禁忌證（PR間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導阻滯、活動性哮喘，或反應性氣道?。↖A）。2014AHA/ACCNSTE-ACS指南推薦盡早口服

22ChinaPEACE研究：STEMI患者入院24h內

β受體阻滯劑治療率較低中國PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評估中國2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質量及住院轉歸方面的變化趨勢AmHeartJ2015;0:1-10.e1.ChinaPEACE研究：STEMI患者入院24h內

β受2324h內早期應用美托洛爾3個月即可顯著降低

急性心?；颊叩乃劳鲲L險36%隨機雙盲的哥德堡研究中，1395名已確診或疑似急性心?；颊呷朐汉箅S機分為安慰劑組（n=697）和美托洛爾組（n=698）治療，起始為美托洛爾/安慰劑15mgiv，隨后改為100mgbidpo治療90天；90天后所有患者均給予美托洛爾100mgbid

po治療至少2年。HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D24h內早期應用美托洛爾3個月即可顯著降低

急性心?；颊叩乃?424h內早期應用使用美托洛爾降低急性心?；颊叩男墓Ｔ侔l(fā)風險47%TIMIⅡ-B研究：在適合接受β受體阻滯劑治療的急性心肌梗死患者中，比較即刻和延遲使用美托洛爾的療效。即刻美托洛爾治療組720例，在rt-PA治療2小時內給予美托洛爾（第1天15mgiv,隨后50mg口服bid，此后100mgbid）；延遲治療組714例，第6天給予美托洛爾50mg口服bid，隨后100mgbid口服。RobertsR,etal.Circulation.1991;83:422-43724h內早期應用使用美托洛爾降低急性心梗患者的TIMIⅡ-25β受體阻滯劑用于ACS患者急性期

指南推薦和臨床實踐要點指南推薦要點：ACS患者早期使用β受體阻滯劑。ACS患者在發(fā)病后最初的24小時內，對β受體阻斷劑禁忌證，應重新評估決定隨后的適用性臨床使用要點：入院即評估BB禁忌癥，如不合并下列任何一項者，發(fā)病后最初24小時內應該服用β受體阻斷劑：心衰體征，低輸出量狀態(tài)證據(jù)，心源性休克危險增加，或者其他口服β受體阻斷劑的禁忌證（PR間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導阻滯、活動性哮喘，或反應性氣道?。〢CS患者急性期15min-2/3d：酒石酸美托洛爾片25-50mgq6h使用方法β受體阻滯劑用于ACS患者急性期

指南推薦和臨床實踐要點指南26中國PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評估中國2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質量及住院轉歸方面的變化趨勢ChinaPEACE研究顯示我國住院冠心病患者*

住院轉歸并無改善10.528.49.47.03.55.35.22001200620112001200620111[參照]1.08(0.83-1.40)0.84(0.50-1.08)1[參照]1.45(0.91-2.31)1.42(0.95-2.14)風險較高風險較低死亡死亡或終止治療轉歸未經校正發(fā)生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趨勢P值0.060.860.69復合并發(fā)癥*17.520.918.62001200620111[參照]1.23(1.00-1.50)1.12(0.90-1.41)*復合并發(fā)癥包括死亡、撤藥、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血.LiJ,etal.Lancet2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.*冠心病患者：stemi患者中國PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和20127我國住院冠心病患者出院時BB治療率較低中華保健醫(yī)學雜志2014年12月第16卷第6期AmHeartJ.2010September;160(3):435–442.e1

采用開放、多中心的觀察性研究，連續(xù)入組北京24家醫(yī)院2012年6月～2012年9月的住院冠心病患者，總計1570例。記錄入、出院時患者的靜息心率及β-受體阻滯劑的狀況（種類、頻率、劑量）。我國住院冠心病患者出院時BB治療率較低中華保健醫(yī)學雜志20128我國住院冠心病患者出院時琥珀酸美托洛爾劑量偏低出院時美托洛爾平均劑量mg中華保健醫(yī)學雜志2014年12月第16卷第6期AmHeartJ.2010September;160(3):435–442.e1

22%采用開放、多中心的觀察性研究，連續(xù)入組北京24家醫(yī)院2012年6月～2012年9月的住院冠心病患者，總計1570例。記錄入、出院時患者的靜息心率及β-受體阻滯劑的狀況（種類、頻率、劑量）。我國住院冠心病患者出院時琥珀酸美托洛爾劑量偏低出院時美托洛爾29足劑量應用美托洛爾

可降低AMI出院患者長期死亡率美托洛爾劑量（mg/天）CardiovascularDrugsandTherapy2001;14:589–595瑞士某市1986-1987和101990-1991年順利出院的AMI患者，總共2161例患者，通過隨訪評估出院后5年死亡率，其中73%的患者出院時處方了BB，59%使用美托洛爾，其中34%的患者使用了200mg，46%使用了100mg，20%使用了50mg或更低劑量。穩(wěn)定期足劑量應用美托洛爾

可降低AMI出院患者長期死亡率美托洛爾劑30COMMIT/CCS-2：奠定我國ACS大劑量應用β受體阻滯劑應用的循證基石COMMIT/CCS-2研究的給藥方法Lancet2005;366:1622–3248h后改為口服200mg琥珀酸美托洛爾，持續(xù)4周全國1250家醫(yī)院協(xié)作，共入選45,852名AMI患者患者入院后2-3分鐘，給予第一針5mg靜脈注射，如患者心率>50,SBP>90mmHg,則注射第二針，如還不能控制則加第三針靜脈注射15min后，換為50mg短效美托洛爾，每隔6h給一次急性期COMMIT:探討急性心梗早期靜脈和口服美托洛爾（200毫克）以及聯(lián)合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否進一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的發(fā)生危險。COMMIT/CCS-2：奠定我國ACS大劑量應用β受體阻312013ACCF/AHASTEMI指南推薦琥珀酸美托洛爾

應滴定至最大耐受劑量治療適應證劑量/用法禁忌/警告β受體阻滯劑

口服：無禁忌證的所有患者

靜脈注射：難治性高血壓或無禁忌證的持續(xù)缺血的患者個體化：

酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h，2-3天后轉換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥；若耐受則滴定至每日給藥200mg

有心衰癥狀

低輸出狀態(tài)

增加的心源性休克風險

持續(xù)性的一度或更高的房室阻滯現(xiàn)象

反應性呼吸道疾病JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):485-510..2013ACCF/AHASTEMI指南推薦琥珀酸美托洛爾

32足量美托洛爾治療能顯著降低ACS患者再發(fā)

心梗、室顫和心律失常相關死亡率Lancet2005;366:1622–32COMMIT:探討急性心梗早期靜脈和口服美托洛爾（200毫克）以及聯(lián)合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否進一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的發(fā)生危險。足量美托洛爾治療能顯著降低ACS患者再發(fā)

心梗、室顫和心律失33COMMIT/CCS-2證實中國ACS患者像西方人一樣

可耐受大劑量的β受體阻滯劑Lancet2005;366:1622–32（370/22929）（357/22923）COMMIT:探討急性心梗早期靜脈和口服美托洛爾（200毫克）以及聯(lián)合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否進一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的發(fā)生危險。該研究中90%的患者完成了200mg的口服美托洛爾片劑治療COMMIT/CCS-2證實中國ACS患者像西方人一樣

可342013ACCF/AHASTEMI指南認可COMMIT/CCS-2高質量的循證醫(yī)學成果2013ACCF/AHASTEMI指南指出：COMMIT/CCS-2研究探索高劑量口服美托洛爾的療效和安全性，其中對再發(fā)心梗和室顫事件的降低較顯著。JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):485-510.2013ACCF/AHASTEMI指南認可COMMIT/C35β受體阻滯劑用于ACS患者穩(wěn)定期

指南推薦和臨床實踐要點指南推薦要點：ACS患者，包括接受PCI治療的患者，在病情穩(wěn)定后以及出院后二級預防中：臨床使用要點：常規(guī)使用BB采用最大耐受劑量長期治療由起始劑量逐步調整至最大耐受劑量或目標劑量并長期維持治療。合并低心排量患者：起始劑量：心功能II級琥珀酸美托洛爾23.75mg

qd心功能III-IV級11.875mg，qd

目標劑量：可耐受時，190mg,qd目標劑量：可耐受時，190mg,qdβ受體阻滯劑用于ACS患者穩(wěn)定期

指南推薦和臨床實踐要點指南36穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑量BB治療的必要性和獲益95mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性目錄穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑37琥珀酸美托洛爾24小時血藥濃度平穩(wěn)

200mg劑量仍在治療窗內安全有效1.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol(1988)33[Suppl]:S9-S14.2.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.3.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.琥珀酸美托洛爾24小時血藥濃度平穩(wěn)

200mg劑量仍在治療窗38琥珀酸美托洛爾200mg仍維持較高β1選擇性，

對β2影響少美托洛爾緩釋片100mg與200mg對氣道影響小于阿替洛爾100mg，美托洛爾緩釋片選擇性高于平片，減少由于峰濃度過高所帶來的β2受體阻滯作用WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95;Suppl(1):I/46–I/5.倍他樂克?緩釋片具有高度β1選擇性，

減少由于峰濃度過高所導致的β2阻滯作用琥珀酸美托洛爾200mg仍維持較高β1選擇性，

對β2影響少39起始95mg琥珀酸美托洛爾不會帶來血壓、心率過低AmHeartJ1999;137:854-62.)選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機分為三組，分別接受琥珀酸美托洛爾95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾95復方制劑（n=137），持續(xù)治療4周，主要療效終點包括：運動時間，胸痛發(fā)作時間，ST壓低時間基線治療后13.8%血壓心率起始95mg琥珀酸美托洛爾不會帶來血壓、心率過低AmHea40起始琥珀酸美托洛爾95mg+非洛地平10mg

也不帶來心率和血壓過低血壓13.6%心率AmHeartJ1999;137:854-62.)基線治療后選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機分為三組，分別接受琥珀酸美托洛爾100mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾100mg復方制劑（n=137），持續(xù)治療4周，主要療效終點包括：運動時間，胸痛發(fā)作時間，ST壓低時間起始琥珀酸美托洛爾95mg+非洛地平10mg

也不帶來心率和4195mg琥珀酸美托洛爾心率降低幅度約為15