病理學(xué)消化系統(tǒng)病理下

病理學(xué)消化系統(tǒng)病理下四、病毒性肝炎

（Viralhepatitis）Liverinsitu（一）肝臟組織學(xué)復(fù)習(xí)幾個(gè)重要概念1、肝小葉2、肝板3、肝索4、肝竇5、界板6、肝門(mén)管區(qū)

（二）概述

1、概念：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。2、病原體：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV.3、傳播途徑及易感人群：

HAV（兒童）、HEV：消化道

HBV、HCV、HDV：密切接觸，血道

HGV：血道

HepatitisBsurfaceantigen

Immunoperoxidasestain

HepatitisBcoreantigen

Immunoperoxidasestain

(三）基本病理變化

肝細(xì)胞變性、壞死為主，不同程度炎細(xì)胞浸潤(rùn)；肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。1.變性1）胞漿疏松化和氣球樣變(ballooningchange)2）脂肪變（fattychange，steatosis）3）嗜酸性變(acidophilicchange)

Ballooningchange胞漿疏松化氣球樣變胞漿疏松化：肝細(xì)胞受損后細(xì)胞內(nèi)水分增多，細(xì)胞腫大胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明。氣球樣變：胞漿疏松化進(jìn)一步發(fā)展，肝細(xì)胞腫大如球形，胞漿幾乎完全透明。常見(jiàn)于病毒性肝炎。ballooningchangeFattychangeSteatosis脂肪變肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。丙型肝炎脂肪變常見(jiàn)，其它類型肝炎脂肪變少見(jiàn)。Acidophilicchange嗜酸性變肝細(xì)胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性增強(qiáng)，胞漿顆粒性消失，是細(xì)胞死亡的前期病變。多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，散布在小葉內(nèi)。acidophilicchange

2.壞死1）嗜酸性壞死(acidophilicnecrosis)2）點(diǎn)狀壞死（Spottynecrosis）3）碎片狀壞死（Piecemealnecrosis）4）橋接壞死（bridgingnecrosis）5）亞大塊壞死和大塊壞死(submassiveandmassivenecrosis)acidophilicnecrosisapoptosis嗜酸性壞死嗜酸性小體嗜酸性變進(jìn)一步發(fā)展，胞核固縮消失，胞漿濃縮為均一紅染的小體，脫離肝細(xì)胞索墜入竇周或竇中，即所謂嗜酸性小體。屬凋亡Spottynecrosis

點(diǎn)狀壞死肝小葉散在的內(nèi)幾個(gè)肝細(xì)胞的溶解壞死，同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)于病毒性肝炎。Piecemealnecrosis碎片狀壞死肝小葉界板肝細(xì)胞呈帶片狀或灶狀連接的溶解壞死。界板呈蟲(chóng)蝕狀缺損，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常見(jiàn)于慢性肝炎。PiecemealnecrosisBridgingnecrosis橋接壞死肝細(xì)胞帶狀融合性溶解壞死可見(jiàn)于二個(gè)匯管區(qū)之間，二個(gè)中央靜脈之間、匯管區(qū)與中央靜脈之間纖維增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維分割小葉常見(jiàn)于中、重度慢性肝炎Submassiveandmassivenecrosis亞大塊壞死：累及幾個(gè)肝小葉的大部或全部融合性溶解壞死。大塊壞死：大部分肝臟大片融合性溶解壞死。組織塌陷、匯管區(qū)集中、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。3.炎細(xì)胞浸潤(rùn)滲出細(xì)胞淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主少量漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞滲出部位匯管區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)InflammatorycellsinfiltratinginportalareaInflammatorycellsinfiltratinginportalarea4.間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細(xì)胞再生1）Kupffer細(xì)胞增生肥大；2）間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；3）肝細(xì)胞再生，膽小管增生；Highermagnificationshowsproliferatingbileducts基本病變小結(jié)變質(zhì)滲出增生變性（1）胞漿疏松化（2）氣球樣變（3）脂肪變（4）嗜酸性變壞死（1）嗜酸性壞死（2）點(diǎn)狀壞死（Spottynecrosis）（3）碎片狀壞死（Piecemealnecrosis）（4）橋接壞死（bridgingnecrosis）（5）亞大塊壞死和大塊壞死滲出細(xì)胞：

LC、MC為主少量P、N滲出部位：匯管區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)間質(zhì)反應(yīng)性增生（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大（2）肝星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Itocell）肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生（四）臨床病理類型

無(wú)黃疸型急性病普通型黃疸型毒性輕度肝慢性中度炎重度

急性重型亞急性1、急性（普通型）肝炎（acutehepatitis）鏡下特點(diǎn)1）廣泛的肝細(xì)胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變?yōu)橹鳎?）壞死輕微，可有散在的點(diǎn)狀壞死和嗜酸性小體；3）匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)4）肝細(xì)胞再生不明顯；肉眼

肝體積↑，被膜緊張臨床病理聯(lián)系

1）肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛2）黃疸3）乏力、厭油、惡心、嘔吐等4）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）↑病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液

結(jié)局

1）完全恢復(fù)2）發(fā)展為慢性肝炎3）演變成重型肝炎4）病毒攜帶者2.慢性（普通型）肝炎（chronichepatitis）

病程持續(xù)半年以上

根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為輕、中、重度三類。輕度慢性肝炎

1）點(diǎn)（灶）狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死；2）匯管區(qū)周圍纖維增生；3）肝小葉結(jié)構(gòu)完整。中度慢性肝炎

1）壞死明顯，除點(diǎn)狀壞死及碎片狀壞死外，出現(xiàn)橋接壞死；2）肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶；3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。重度慢性肝炎1）肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死；2）壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生；3）小葉周邊與小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死區(qū)間形成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉；4）晚期可形成假小葉→肝表面不光滑，呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化）。Chronichepatitis\severetypeChronic

hepatitis\severe

type*毛玻璃樣肝細(xì)胞groundglassappearancehepatocytes

肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物，不透明，似毛玻璃狀，含大量HBsAg,多見(jiàn)于病毒攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織。3、重型病毒性肝炎（severehepatitis）

1）急性重型肝炎（暴發(fā)型）

又稱為急性黃色（或紅色）肝萎縮。

肝細(xì)胞大片壞死為特征，肝細(xì)胞再生不明顯肝體積顯著縮小，呈黃色或紅褐色。

起病急、病程短、病變發(fā)展迅猛、劇烈、死亡率高

肉眼

肝體積↓（左葉），重量↓被膜皺縮，質(zhì)地柔軟，可折疊切面呈黃色或紅褐色（急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮）

Acuteyellowatrophy:theliverissoft,flabby,friable,yellowish-green,collapsed,shrunkenSeverehepatitiswithmassivenecrosis

鏡下特點(diǎn)

彌漫性大片融合性壞死（大塊壞死）

無(wú)明顯肝細(xì)胞再生Severehepatitiswithmassivenecrosis

肝竇明顯擴(kuò)張充血與出血

小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)

肝細(xì)胞性黃疸

出血傾向

肝功能衰竭（肝性腦?。?/p>

腎功能衰竭（肝腎綜合征）結(jié)局

死亡率高：＞70%

渡過(guò)急性期→亞急性重型2）亞急性重型肝炎鏡下特點(diǎn)

既有大片的肝細(xì)胞壞死（亞大塊壞死），又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；

小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；

小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成。肉眼肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）結(jié)局

停止發(fā)展

壞死后性肝硬化

繼續(xù)發(fā)展→肝功能衰竭→死亡

（五）發(fā)病機(jī)制（乙型肝炎）

1、肝細(xì)胞的損傷機(jī)制

釋放入血

殺傷性TC（K細(xì)胞）自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）抗體依賴性的細(xì)胞毒作用（ADCC）

刺激機(jī)體細(xì)胞免疫免疫攻擊病毒基因組DNA肝細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、合成

機(jī)體乙肝病毒核心顆粒受病毒感染的肝細(xì)胞壞死殺滅血中病毒病毒肝細(xì)胞表面2、各種臨床病理類型形成機(jī)制免疫功能病毒量肝損傷肝炎類型－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－功能正常多少急性普通型功能增強(qiáng)多多急性重型功能不足多少慢性肝炎功能缺陷病毒與宿主無(wú)病毒攜帶者(免疫耐受)共存－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－五、肝硬化

Livercirrhosis

(一)概述

肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因引起慢性肝損傷的晚期階段。肝硬化時(shí)肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個(gè)肝臟，其形態(tài)改變是不可逆的；形態(tài)特征為：纖維化肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）（二）發(fā)病機(jī)制各種原因?qū)е赂螕p傷肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變門(mén)靜脈高壓癥肝功能不全肝小葉結(jié)構(gòu)改變肝血液循環(huán)途徑改變

肝細(xì)胞變性，壞死和炎癥炎癥細(xì)胞、星形細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子病因消除可恢復(fù)纖維相互連接，分隔原有肝小葉殘余肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝硬化基本過(guò)程細(xì)胞外基質(zhì)破壞、毒素刺激星形細(xì)胞星形細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生膠原纖維，早期纖維化假小葉(pseudolobule)

增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。鏡下：

肝索排列紊亂；肝細(xì)胞較大，核大，較深染，可見(jiàn)雙核；中央靜脈缺如，偏位，可多個(gè)。theregenerativenodules,surroundedbyfibrousconnectivetissuethatbridgesbetweenportaltracts.scatteredlymphocytesandproliferationofbileducts.BridgingfibrosisearlystageoflivercirrhosisLivercirrhosisMasson’sstainportalcirrhosis（三）分類按病因分類：病毒性肝炎性酒精性膽汁性淤血性寄生蟲(chóng)性隱源性(肝硬化形成后，有時(shí)不能確定原因)按形態(tài)分類：小結(jié)節(jié)型（φ＜3mm）

大結(jié)節(jié)型（φ＞3mm）

大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型（早期肝硬化）（與病因關(guān)系不大，且小結(jié)節(jié)型可轉(zhuǎn)化成大小結(jié)節(jié)混合型）※結(jié)合病因及病變分類門(mén)脈性壞死后性膽汁性淤血性寄生蟲(chóng)性色素性(四)臨床病理類型和病理變化1、門(mén)脈性肝硬化（Portalcirrhosis）病因

病毒性肝炎:乙型及丙型

慢性酒精中毒

病變?nèi)庋郏涸缰衅冢和庥^改變不明顯；晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬；表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié).

（苦瓜皮樣外觀）

Theregenerativenodulesarequitesmall,lessthan3mminsize.Theprocessofcirrhosisdevelopsovermanyyears.切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變）或黃綠色（淤膽）；纖維間隔薄，厚薄均勻。鏡下

纖維化假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。

慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)

小膽管內(nèi)淤膽

新生的小膽管和假膽管

原有肝損害的病變BrownpigmentisbileaccumulationinhepatocytesreflectingcholestasisLivercirrhosiswithfattychange2、壞死后性肝硬化

（Postnecroticcirrhosis）PostnecroticcirrhosisOngoingliverdamagewithlivercellnecrosisfollowedbyfibrosisandhepatocyteregenerationresultsincirrhosis.Thisproducesanodular,firmliver.Thenodulesseenherearelargerthan3mmand,hence,thisisanexampleof"macronodular"cirrhosis.病因

亞急性重型肝炎；藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒病變1）肉眼：肝不對(duì)稱縮?。ㄗ笕~）、重量減輕質(zhì)地變硬；表面粗大結(jié)節(jié),大者可達(dá)6cm，切面結(jié)節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色，纖維間隔厚，且厚薄不一。Postnecroticcirrhosis鏡下

假小葉形成（纖維間隔較寬，厚薄不均）

肝細(xì)胞有不同程度的變性和膽色素沉著

炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生較明顯Postnecroticcirrhosis,laterstage3、膽汁性肝硬化（biliarycirrhosis）病因

膽道阻塞淤膽分類

繼發(fā)性

原發(fā)性

biliarycirrhosis肉眼肝體積↑，表面光滑或呈細(xì)顆粒狀，中等硬度，呈綠色或綠褐色，切面結(jié)節(jié)較小纖維間隔細(xì)。1）繼發(fā)性膽汁性肝硬化Thisisasecondarybiliarycirrhosiswhichfollowsbiliaryobstruction.Heretheliverisbilestainedandtherearefibrousstrandsextendingoutfromtheportalareascorrespondingtofibrosisaroundbileducts.鏡下

網(wǎng)狀或羽毛狀壞死

毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成

膽管破裂→膽汁湖

匯管區(qū)膽管擴(kuò)張及小膽管增生

纖維組織增生及小葉改建輕

2）原發(fā)性膽汁性肝硬化病因

自身免疫機(jī)制破壞膽管上皮細(xì)胞特別是肝內(nèi)小膽管（慢性非化膿性破壞性膽管炎）→纖維組織增生、淤膽→增生纖維橋狀連接→假小葉形成→肝硬化。臨床長(zhǎng)期梗阻性黃疸；肝大；皮膚騷癢；可檢出自身抗體。

PrimarybiliarycirrohsisPrimarybiliarycirrohsis4、其它類型肝硬化（Othertypesoflivercirrhosis）

淤血性肝硬化

慢性心衰→淤血缺氧→小葉中央壞死→纖維化→纖維化連接成條索→肝硬化色素性肝硬化

多見(jiàn)于血色病患者→肝細(xì)胞內(nèi)有過(guò)多含鐵血黃素沉著→肝細(xì)胞壞死→CT↑→肝硬化寄生蟲(chóng)性肝硬化

多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)，蟲(chóng)卵大量沉積于門(mén)管區(qū)導(dǎo)致纖維增生，進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化。淤血性肝硬化（五）臨床病理聯(lián)系1.門(mén)脈高壓癥（Portalhypertension）

門(mén)靜脈壓力超過(guò)1.96kPa（200mmH2O），產(chǎn)生一系列臨床癥狀。門(mén)靜脈壓力增高假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈門(mén)靜脈回流受阻肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈異常吻合門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓的原因肝血竇閉塞纖維化門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

脾腫大→脾亢

胃腸道淤血、水腫→食欲↓

腹水

側(cè)支循環(huán)形成

Livercirrhosisandsplenomegaly肝硬化腹水原因：門(mén)脈高壓，毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管通透性升高；肝合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿滲透壓下降；肝滅活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，水鈉潴留。側(cè)支循環(huán)形成

食管下段靜脈叢曲張→破裂大出血（經(jīng)胃冠狀靜脈）

直腸靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血（經(jīng)腸系膜下靜脈）

臍周及腹壁靜脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象(經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈)Rupturedesophagealvarix.caputmedusae海蛇頭門(mén)脈壓升高，門(mén)體靜脈間吻合支代償性擴(kuò)張，門(mén)脈血經(jīng)臍靜脈、臍周腹壁靜脈、經(jīng)胸腹壁靜脈、腹壁下靜脈分別進(jìn)入上下腔靜脈。此時(shí)，臍周淺靜脈高度擴(kuò)張、彎曲隆起，狀似海蛇頭故名。2.肝功能不全(Hepaticfailure)1）肝臟對(duì)雌激素滅活作用下降：睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育、蜘蛛狀血管痣2）肝合成凝血成分減少，脾大、功能亢進(jìn):出血傾向3）肝內(nèi)膽管阻塞，肝細(xì)胞壞死：黃疸4）蛋白質(zhì)合成障礙:血漿蛋白降低,A/G比值下降，甚至倒置5）腸內(nèi)物質(zhì)解毒功能下降：肝性腦?。ǜ位杳裕㏒pidernevi蜘蛛痣肝功能不全，肝臟滅活雌激素功能減弱，體內(nèi)雌激素過(guò)多，引起體表小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱之為蜘蛛痣。3.結(jié)局

維持穩(wěn)定惡化：

肝衰肝昏迷

大出血

合并感染

惡性變七、原發(fā)性肝癌

Primarycarcinomaoftheliver概念

肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。組織學(xué)類型

肝細(xì)胞癌

膽管癌

混合性肝癌

Ⅰ、肉眼類型

1、早期肝癌（小肝癌）φ＜3cm或結(jié)節(jié)數(shù)目為2個(gè)，其直徑之和＜3cm。2、中晚期肝癌（1）巨塊型（2）多結(jié)節(jié)型（3）彌漫型PrimarycarcinomaoftheliverPrimarycarcinomaoftheliverLivercirrhosiswithmalignantchangeLivercellcarcinoma