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產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理明谷釵胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位,其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%-3%。依據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為兩種:早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時(shí)后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱(chēng)為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天,又稱(chēng)為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。由于妊娠子宮血運(yùn)豐富,胎盤(pán)剝離創(chuàng)面大,血竇開(kāi)放,產(chǎn)后出血一但發(fā)生,血流量可高達(dá)300-800ml/分。往往來(lái)勢(shì)兇猛,如果處理不及時(shí),不正確就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成大量失血,危急生命。因此,必須識(shí)別原因及時(shí)搶救。這種搶救最生動(dòng)和最真實(shí)的體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”原因:引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見(jiàn),占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-80%。1.子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因。導(dǎo)致宮縮乏力原因有:產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張,臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn),產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病。子宮過(guò)度膨脹,如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多,使子宮肌纖維過(guò)度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良,如子宮畸形或合并子宮肌瘤等。2.胎盤(pán)因素:以胎盤(pán)滯留最多見(jiàn),包栝胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)剝離后滯留、嵌頓、粘連、植入,胎盤(pán)和(或)胎膜殘留。另外,前置)胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝也是產(chǎn)后出血的重要原因。3.軟產(chǎn)道損傷包栝宮頸裂傷、會(huì)陰陰道嚴(yán)重裂傷等。4.凝血功能障礙較少見(jiàn)。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病(如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等)以及凝血功能障礙的妊娠并發(fā)癥(如羊水栓塞)。
失血量的估計(jì):由于分娩時(shí)測(cè)量和收集失血量存在一定困難。估計(jì)失血量偏少,實(shí)際產(chǎn)后出血發(fā)生率可能更高。
1:稱(chēng)重法:分娩后敷料重(濕重)—分娩前敷料重(干重)=失血量
2:容積法:是用專(zhuān)用產(chǎn)后出血接血器皿收集血液后用量杯測(cè)量血量
3:面積法:血濕面積按10cm×10cm=10ml
即每1cm2為1ml計(jì)算失血量
4:根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量:休克指數(shù)=脈率/收縮壓
休克指數(shù)=0.5為血容量正常休克指數(shù)=1失血量10%-30%(500-1500ml)
休克指數(shù)=1.5失血量30%-50%量(1500-2500ml)
休克指數(shù)=2.0失血量50%-70%(2500-3500ml)
臨床表現(xiàn)及診斷產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多,24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml,繼發(fā)出血性休克癥狀以及感染。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。子宮收縮乏力及胎盤(pán)因素所致出血者,子宮較大,柔軟或輪廓不清,按摩后子宮收縮變硬,停止按摩又變軟。若軟產(chǎn)道損傷,凝血機(jī)制障礙所致出血者,腹部檢查子宮收縮好,硬,輪廓清。胎盤(pán)娩出后發(fā)生流血,色鮮、量多且有血塊時(shí),如為間歇性出血,多為部分胎盤(pán)或胎膜殘留;如為持續(xù)性出血,則多為軟產(chǎn)道損傷;凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血,以量多而不凝。晚期產(chǎn)后出血以產(chǎn)后1—2周發(fā)病最常見(jiàn),亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血可為少量或中量,持續(xù)或間斷;亦可表現(xiàn)為急據(jù)大量流血,同時(shí)有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱,且常因失血過(guò)多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或休克。
[搶救程序]搶救原則為針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。1.胎盤(pán)因素出血的處理(1)若胎盤(pán)已剝離未排出,膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱,用手按摩使子宮收縮,另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出。(2)胎盤(pán)剝離不全或粘連伴陰道流血,應(yīng)人工徒手剝離胎盤(pán)。(3)胎盤(pán)植入的處理:應(yīng)立即行子宮切除術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶嶺治療,效果甚佳。(4)殘留胎盤(pán)胎膜組織徒手取出困難時(shí),可用大號(hào)刮匙清除。(5)胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者,可在靜脈全身麻醉下,待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤(pán)。2.子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法,具體方法有:(1)按摩子宮:助產(chǎn)者一手置于宮底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,均勻有節(jié)律地按摩宮底;亦可一手握拳置于陰道前穹隆,頂住子宮前壁,另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈,雙手相對(duì)緊壓子宮并作按摩。按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止,按摩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。(2)應(yīng)用宮縮劑:按摩子宮同時(shí),肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10U,然后將縮宮素10-30U加人10%葡萄糖液500m1內(nèi)靜脈滴注,以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。也可肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿0.2mg(心臟病、高血壓患者慎用),麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮,前置胎盤(pán)胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳。應(yīng)用后效果不佳,可采用地諾前列酮0.5-1mg經(jīng)腹或直接注入子宮肌層使子宮肌發(fā)生強(qiáng)烈收縮而止血。(3)填塞宮腔:應(yīng)用無(wú)菌紗布條填塞宮腔,有明顯局部止血作用。方法為術(shù)者一手在腹部固定宮底,另手持卵圓鉗將無(wú)菌不脫脂棉紗布條送人宮腔內(nèi),自宮底由內(nèi)向外填緊。24小時(shí)取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察生命體征及宮底高度和大小,警惕因填塞不緊,宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。(4)切除子宮:應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血。在積極輸血補(bǔ)充血容量同時(shí)施行子宮次全切除術(shù),若合并中央性或部分性前置胎盤(pán)應(yīng)施行子宮全切術(shù)。3.軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。(1)宮頸裂傷:疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸,若裂傷淺且無(wú)明顯出血,可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷,若裂傷深且出血多需用腸線(xiàn)或化學(xué)合成可吸收縫線(xiàn)縫合??p時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始,最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止,以減少日后發(fā)生官頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí),可開(kāi)腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。(2)陰道裂傷:縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部,避免遺留死腔,更要避免縫線(xiàn)穿過(guò)直腸,(3)會(huì)陰裂傷:按解剖部位縫合肌層及粘膜下層,最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚。4.凝血功能障礙出血的處理分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外,還應(yīng)注意對(duì)病因治療,如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血等,如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救。
預(yù)防產(chǎn)后出血重視產(chǎn)前保健,正確處理產(chǎn)程,加強(qiáng)產(chǎn)后觀察1.妊娠期:加強(qiáng)孕期保健,定期接受產(chǎn)前檢查,及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠2.分娩期
(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,防止產(chǎn)程延長(zhǎng),保證產(chǎn)婦基本需要,避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài),必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。
(2)第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù);對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦建立靜脈通道;指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓;適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切術(shù);按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)接生;胎兒前肩娩出后立即肌注或靜脈滴注催產(chǎn)素,以加強(qiáng)子宮收縮,減少出血。(3)第三產(chǎn)程正確處理胎盤(pán)娩出和測(cè)量出血量。胎盤(pán)未剝離前,不可過(guò)早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮,待胎盤(pán)剝離征象出現(xiàn)后,及時(shí)協(xié)助胎盤(pán)娩出,仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。
(4)正確估計(jì)出血量,胎兒娩出后,立即將集血器置于產(chǎn)婦臀下,收集陰道出血,可準(zhǔn)確地了解出血量,為一旦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量做好準(zhǔn)備。3.產(chǎn)后期:(1)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi),產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù),密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口情況。每30分鐘測(cè)量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。(2)督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱,以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。(3)協(xié)助早期哺乳,可刺激子宮收縮,減少陰道出血量。(4)對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦,注意保持靜脈通暢,并做好產(chǎn)婦的保暖。[急救護(hù)理]1緊急護(hù)理
(1)囑產(chǎn)婦臥床休息,密切監(jiān)測(cè)其生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色,四肢的溫濕度及尿量,及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況。
(2)迅速建立良好的靜脈通路,做好輸血前的準(zhǔn)備工作,加快輸液速度,遵醫(yī)囑輸液輸血,以維持足夠的循環(huán)血量。
(3)準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量、顏色、氣味及有無(wú)凝血塊等。發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí),準(zhǔn)確收集測(cè)量出血量對(duì)積極糾正休克,減少產(chǎn)后出血的并發(fā)癥,降低死亡率有重要意義。
(4)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑。
(5)密切配合醫(yī)生積極查找出血原因,爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救工作。
2心理護(hù)理
(1)耐心聽(tīng)取病人的敘述,給予心理支持。
(2)適當(dāng)?shù)馗嬖V產(chǎn)婦有關(guān)的病情,增加產(chǎn)婦對(duì)病情的了解,增強(qiáng)其安全感。
(3)傳授產(chǎn)婦一些放松療法:參與照料嬰兒、與嬰兒溝通,聽(tīng)音樂(lè)等,分散其注意力。
(4)醫(yī)護(hù)人員在為產(chǎn)婦診療護(hù)理過(guò)程中,以精湛的業(yè)務(wù)水平、強(qiáng)烈的責(zé)任心和同情心及良好的服務(wù)態(tài)度,贏得產(chǎn)婦及家屬的信任感,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。
3預(yù)防感染的護(hù)理
(1)保持環(huán)境清潔,室內(nèi)通風(fēng)。
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