消化系統(tǒng)案例

消化系統(tǒng)案例12級臨床七班C組魯楠王女士為什么肩膀痛呢？（膽絞痛產(chǎn)生的機制）膽囊發(fā)生炎癥時，從勃膜層繼續(xù)向外擴展到漿膜層，也就是侵襲到腹膜時，可刺激腹壁的周圍神經(jīng)，即脊神經(jīng)右側(cè)第8一10肋間神經(jīng)，每一根肋間神經(jīng)都分前后兩支，其中右側(cè)第9肋間神經(jīng)的前支分布于腹壁的膽囊區(qū)，因此，當膽囊炎癥刺激到相應的腹膜時，就可出現(xiàn)右上腹部疼痛。這種強烈的刺激沖動，可反射到同一神經(jīng)的后支，因而出現(xiàn)有后支分布的右肩押骨下角疼痛不適。膽絞痛時，疼痛可向右肩部、右肩脾下角處放射，慢性期也經(jīng)常感到右肩腳下角處酸痛或隱痛，其發(fā)生原理是炎癥刺激右隔神經(jīng)末梢之故。隔神經(jīng)是由第3—5頸神經(jīng)組成，主要是第4頸神經(jīng)，第4頸神經(jīng)還分出皮支，分布于肩部皮膚。當右隔神經(jīng)末梢沖動，經(jīng)過隔神經(jīng)傳到第4頸神經(jīng)節(jié)時，影響分布于右肩部皮膚的感覺神經(jīng)纖維，使大腦皮層發(fā)生錯覺，誤認為是右肩部傳人的痛覺，因而，病人就感到右肩部疼痛。內(nèi)臟痛的特點定位不準確，這是內(nèi)臟痛最主要的特點，如腹痛時患者常不能說出所發(fā)生疼痛的明確位置，因而痛覺感受器在內(nèi)臟的分布比在軀體稀疏的多；②發(fā)生緩慢，持續(xù)時間較長，即主要表現(xiàn)為慢痛，常呈漸進性增強，但有時也可迅速轉(zhuǎn)為劇烈疼痛；③中空內(nèi)臟器官壁上的感受器對擴張性刺激和牽拉性刺激十分敏感，而對切割，燒灼等通常通常引起皮膚痛的刺激不敏感；④引起不愉快的情緒活動，伴有惡心、嘔吐和心血管及呼吸活動改變惡心嘔吐的原因（1） 反射性嘔吐咽刺激；②各種原因的胃腸疾??；③肝、膽、胰與腹膜疾??；④心血管疾病，如急性心肌梗塞、休克、心功能不全等；⑤其他原因如青光眼、腎絞痛、盆腔炎、急性傳染病、百日咳等。（2） .中樞性嘔吐①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中樞神經(jīng)感染、腦血管疾病、顱內(nèi)高壓癥、偏頭痛、顱腦外傷；②藥物或化學性毒物的作用；③其他：代謝障礙（如低鈉血癥、酮中毒、尿毒癥）、妊娠、甲狀腺危象、Addison病危象等。（3） 前庭障礙性嘔吐迷路炎、Meniere病、暈動病等。（4） 神經(jīng)官能性嘔吐胃神經(jīng)官能癥、癔病等。膽汁生成：75%肝細胞生成，25%由膽管細胞生成。成人每日分泌量約800?1000ml成分：膽汁除水份和鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽等無機成分外，還有膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、磷脂酰膽堿、黏蛋白等有機成份。膽汁如何形成？膽汁由肝細胞分泌一膽小管一未進食時一左、右肝管一肝總管一膽囊管一膽囊貯存與濃縮。當進食時：①肝內(nèi)膽汁一左、右肝管一肝總管一膽總管一肝胰壺腹一十二指腸大乳頭一十二指腸降部。②膽囊內(nèi)膽汁一膽囊管一膽總管一肝胰壺腹一十二指腸大乳頭一十二指腸降部。膽汁的作用①乳化脂肪：膽鹽隨膽汁進入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪顆粒而被腸黏膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂類，促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素的吸收；②膽鹽有以致腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動；④中和胃酸膽汁分泌的調(diào)節(jié)受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、腸血管活性肽等可促使膽汁分泌，其中促胰液素的作用最強；生長抑素、胰多肽等抑制膽汁的分泌。胃酸脂肪和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物有胃進入十二指腸后，促進十二指腸黏膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素，引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛膽道系統(tǒng)的生理功能（1） 膽管：膽管分泌的粘液參與膽汁的形成。膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。由膽囊和Oddi括約肌協(xié)助完成。（2） 膽囊：通過吸收分泌和運動而發(fā)揮濃縮。儲存和排出膽汁的作用。儲存濃縮膽汁：膽囊容積僅為40-60ml，但24小時能接納約500ml膽汁。膽囊黏膜吸收水和電解質(zhì)的功能很強，可將膽汁濃縮5-10倍儲存與膽囊內(nèi)。排出膽汁：膽汁的分泌是持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進食而斷續(xù)進行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛而實現(xiàn)，瘦神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌約20ml黏液性物質(zhì)，主要是粘蛋白。有潤滑和保護膽囊黏膜的作用。膽囊管阻塞，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊黏膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈物色透明，稱“白膽汁”。積存白膽汁的膽囊稱膽囊積水。消化系統(tǒng)的消化液還有哪些？唾液：濕潤口腔和食物，便于吞咽；唾液中含有的唾液淀粉酶能促使一部分淀粉分解為麥芽糖；唾液中含有的溶菌酶，有一定的殺菌作用胃液：促進胰液、小腸液、膽汁的分泌；激活胃蛋白酶原；是蛋白質(zhì)變性易于消化；殺菌等。胰液：中和進入十二指腸的鹽酸，保護腸粘膜；提供各種小腸酶作用的適宜pH環(huán)境；消化三大營養(yǎng)物質(zhì)。小腸液：分解糖類、蛋白質(zhì)和脂肪，使之成為可以吸收的物質(zhì)為什么胰液最重要？當胰液缺乏時，即使其他消化液的分泌都很正常，食物中的蛋白質(zhì)和脂肪仍然不能完全消化，因而也影響營養(yǎng)成分的吸收。脂肪吸收的障礙，還可以使脂溶性維生素的吸收受到影響膽石癥膽石?。╟holelithiasis）是指發(fā)生于膽道系統(tǒng)任何部位和不同的病理狀況下的結(jié)石病（lithiasis），因而是一個泛指的病名，包括肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管內(nèi)的結(jié)石，也包括由膽道的病變?nèi)缒懣偣苣覡顢U張，肝內(nèi)膽管囊狀擴張（Caroli?。r并發(fā)的結(jié)石。常見于膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石少見。膽結(jié)石的分類（1）膽固醇結(jié)石（cholesterolcalculus）因類脂代謝比例失調(diào)所致。正常膽汁中，因為膽汁中有足夠量的鹽和卵磷脂的存在，所以膽固醇能保持溶解狀態(tài)。只要膽汁中的膽固醇，膽鹽和卵磷脂這三種成分濃度的比例在正常的比例范圍內(nèi)，膽固醇就能保持溶解狀態(tài)。若某種原因使膽固醇增多，或膽鹽、卵磷脂減少，使三者的比例超過正常范圍，膽固醇濃度相對增高，那么膽固醇就會從膽汁中析出而形成膽固醇石。肉眼形態(tài)多為單個，較大，直徑0.5-5cm呈白色或淡黃色，圓形或卵圓形，質(zhì)較軟。切面呈輻射狀紋，并有膽固醇結(jié)晶光澤。主要發(fā)生在膽囊內(nèi)。膽紅素結(jié)石(alciumbilirubinatecalculus)是由非結(jié)合性膽紅素和鈣離子結(jié)合而成的膽紅素鈣顆粒，在粘液的凝聚作用下形成結(jié)石。肉眼形態(tài)結(jié)石有黑色和棕褐色兩種。數(shù)目多而體積較小，直徑很少超過1cm，形狀不規(guī)則。黑色結(jié)石質(zhì)甚硬，不易壓碎，來自含高成分的晶體膽紅素鈣和無機鹽的無菌膽汁。棕色結(jié)石硬度較差，質(zhì)脆，切面呈現(xiàn)棕色和黃色分層，含非晶體膽紅素鈣和脂肪的鈣鹽，來自細菌感染的膽汁。多發(fā)于膽總管和肝內(nèi)膽管?；旌闲越Y(jié)石(combinationaclculus)最常見，占膽結(jié)石的80%。由膽固醇，膽紅素鈣和碳酸鈣之不同比例混合組成。結(jié)石數(shù)目很多，數(shù)十個，甚至達千顆細小膽石。結(jié)石呈多面形表面光滑，相呈現(xiàn)連嵌狀排列，切面呈同心圓或環(huán)層狀，膽固醇呈淡黃色，膽紅素呈棕黑，碳酸鈣呈灰白色。各種結(jié)石因其成分比例不同而色調(diào)不一。幾乎都伴有慢性膽囊炎。膽結(jié)石的成因膽汁成分的改變 膽汁中的膽汁酸、膽固醇、膽紅素以及膽汁中脂質(zhì)的濃度，受多種因素的影響而發(fā)生變化，形成膽石的膽汁中膽固醇的含量相對高于膽汁酸鹽和磷脂的含量。膽囊的作用膽囊的功能異常和病變會引起膽汁成分的改變及膽汁的排泄障礙，膽囊分泌的粘液和脫落的上皮甚至會構成結(jié)石的核心。感染細菌感染可使膽汁變?yōu)樗嵝?，而難以保持膽固醇為溶液狀態(tài)。細菌、脫落的上皮和炎性細胞還可以成為結(jié)石的核心。寄生蟲蟲體和蟲卵都可以形成結(jié)石的核心，尤其是蛔蟲，是肝內(nèi)外膽道結(jié)石的重要因素。膽管梗阻造成膽汁淤滯，很容易形成結(jié)石。梗阻、結(jié)石和感染三者往往形成惡性循環(huán)。溶血溶血性貧血往往并發(fā)膽石癥，通常為色素性或膽紅素鈣結(jié)石。肝疾病 肝炎后肝硬化的患者并發(fā)膽石癥很多見，多為膽紅素結(jié)石。肝硬化繼發(fā)脾功能亢進，而產(chǎn)生慢性溶血，被認為是膽石形成的原因。年齡膽石癥的發(fā)生隨年齡而增長，通常50-60歲發(fā)病率最高。性別女性發(fā)病率高于男性2-4倍飲食進食高脂肪高膽固醇飲食，被認為是產(chǎn)生結(jié)石的原因之一。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石病(gallstonediseaseofthegallbladder)是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的各種膽囊病理改變，病變程度有輕有重，有的可無臨床癥狀，而有的膽囊結(jié)石則可以引起膽絞痛及膽囊內(nèi)或膽囊外的嚴重并發(fā)癥。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽絞痛上腹隱痛膽囊積液Mirizzi綜合征等。Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征多指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓和(或)其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導致膽管炎、梗阻性黃疸為特征的一系列的癥候群，它實際上是膽石癥的一種并發(fā)癥，而不是一個獨立的疾病。17膽囊結(jié)石的并發(fā)癥急性膽囊炎有時結(jié)石因體位的轉(zhuǎn)動或進食油膩食物，引起膽囊收縮迫使結(jié)石阻塞膽囊管，引起急性膽囊炎。常出現(xiàn)膽絞痛，膽囊積膿，甚至壞死、穿孔、彌漫性膽汁性腹膜炎，休克而危及生命。阻塞性黃疸膽囊結(jié)石有時可自行或藥物治療作用下進入膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石癥，一旦結(jié)石嵌頓，即可出現(xiàn)膽絞痛，畏寒、發(fā)熱，全身黃染，化膿性感染休克。膽石性胰腺炎膽石性胰腺炎往往是十分嚴重的出血或壞死性胰腺炎。而許多膽囊結(jié)石合并胰腺炎的病例常常在切除膽囊后便不再復發(fā)。這就充分說明膽石病與胰腺炎的發(fā)病的確有關系。膽心綜合征膽結(jié)石導致膽囊病變通過內(nèi)臟交感神經(jīng)的興奮，使心臟冠狀動脈痙攣，以致冠狀動脈血量減少，從而發(fā)生心絞痛，稱之為“膽-心綜合征”。引發(fā)膽囊癌結(jié)石時間長短也與發(fā)生膽囊癌相關，膽囊結(jié)石長期存在往往會引起膽囊萎縮、鈣化，而