神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥搶救流程之歐陽(yáng)育創(chuàng)編

歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04時(shí)：24 創(chuàng)育出程1． 明理法腦血有高血壓 無(wú)高血壓高血壓腦出 非高血壓腦 血管因素CVST、AVM、CAA，血常見(jiàn)部位 出血常見(jiàn)部位 動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈炎，moyamoya病等高血壓性腦出血 非血管因素：瘤卒中，血液病，抗凝藥物及抗血小板藥物的使用等．內(nèi)科治療2．1一般治療：臥床休息2-4周。保持呼吸道通暢，昏迷患者將頭歪向一側(cè)，必要時(shí)氣管切開(kāi)。有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者給予吸氧?；杳浴⒒蛲萄世щy者在發(fā)病2-3天應(yīng)鼻飼?；杳曰颊咦们槭褂每股仡A(yù)防感染。躁動(dòng)不安的患者使用鎮(zhèn)靜藥物。便秘者使用瀉藥。留置尿管時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗。病情危重時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征。加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身，防止褥瘡。維歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2．2脫水降顱壓：腦出血后3-天，腦水腫達(dá)到高峰。脫水劑包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降顱壓目標(biāo)是ICP小于200mmH2O。2．3控制高血壓：當(dāng)收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓略高于發(fā)病前水平。收縮<180mmHg或舒張壓<105mmHg時(shí)，可不必使用降血壓藥物。2．4亞低溫治療：局部亞低溫治療實(shí)施越早越好，建議在腦出血發(fā)6小時(shí)內(nèi)給予低溫治療，治療時(shí)間應(yīng)至少持48-7小時(shí)。2．5并發(fā)癥的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困難及水電解質(zhì)紊亂見(jiàn)缺血性腦卒中搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。中樞性高熱，給予物理降溫治療。2．6抗纖溶藥物：SAH患者酌情選用抗纖溶藥物EAC，初始劑量4-6，溶于100ml理鹽水或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，15-3分鐘滴完，以后靜滴1g/，維持12-2小時(shí)，以后12-24g/。持續(xù)7-1天，逐漸減量至8g/d，共用2-周；PAMBA，0.1-0.加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈注，每日2-次，共2-周。歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.042．7鈣通道阻滯劑：SAH患者，易出現(xiàn)腦血管痙攣，早期使用鈣通道阻滯劑，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次，共服21天。．外科治療針對(duì)不同腦出血病因，主要采用：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。殼核出血量≥30m，丘腦出血量≥15l，小腦出血量≥10m，或小腦血腫直徑≥3cm，可酌情手術(shù)治療。重癥腦室出血，需腦室穿刺引流術(shù)。H多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，可選擇手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞動(dòng)脈瘤，早期（3天內(nèi)）或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)，目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)。．康復(fù)治療只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。缺血性腦卒中診療規(guī)范1．腦卒中綠色通道急診接診懷疑急性腦卒中通知CT室急診頭顱CT檢查 建立肘靜脈通道急抽血查血常規(guī)及凝血功能頭顱CT無(wú)異常或低密 腦出血 化驗(yàn)結(jié)果正?；?yàn)結(jié)果異常度于1/MA區(qū)歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)且符合靜脈溶 發(fā)病時(shí)間超過(guò)6小時(shí)或不符合靜脈溶栓栓溶， 其他條件則進(jìn)入缺血性腦卒中常規(guī)治療見(jiàn)急性腦梗死溶栓術(shù)規(guī)范進(jìn)入出血性腦卒中診療規(guī)范2.缺血性腦卒中的常規(guī)治療2．1一般治療：2．1．1臥床休息：加強(qiáng)口腔、皮膚及尿道護(hù)理，勤翻身，保持呼吸道通暢，有意識(shí)障礙者給予氣道支持及輔助通氣。增加癱瘓側(cè)肢體活動(dòng)，避免肢體深靜脈血栓形成，出現(xiàn)此并發(fā)癥者，低分子肝素抗凝。2．1．2調(diào)控血壓：急性期不積極降血壓，血壓在不高于180/100mmHg情況下慎重使用降血壓藥物。2．1．3調(diào)控血糖：腦卒中患者合并糖尿病時(shí)，或當(dāng)患者應(yīng)激性血糖升高大于11.1mmol/L時(shí)，立即胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖發(fā)生。2．1．4吞咽困難的處理：急性腦卒中患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，吞咽困難歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04者，需預(yù)防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。坐位進(jìn)食。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)障礙，盡早鼻飼，需長(zhǎng)期鼻飼者，考慮經(jīng)皮管（胃造瘺術(shù)）。對(duì)頻繁嘔吐、胃腸功能減弱或嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。2．1．5肺炎的處理：采用仰臥位，平躺時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，防舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。并發(fā)肺炎者，呼吸支持及抗生素治療，藥物敏感試驗(yàn)有助抗生素的選擇。如果存在嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，則氣管插管和輔助通氣。2．1．6上消化道出血的處理：包括：胃內(nèi)灌洗，使用去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、云南白藥及生長(zhǎng)抑素等藥物；使用制酸止血藥物如泮托拉唑、奧美拉唑等；防治休克，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血治療。2．1．7水電解質(zhì)紊亂的處理：血鉀2.7-3.5mmol/L時(shí)，采用口服補(bǔ)鉀，血鉀低于2.7mmol/L時(shí)，口服補(bǔ)鉀同時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥者，應(yīng)據(jù)不同病因分別治療，補(bǔ)鹽速度限制在0.7mEq(L.h，每天不超過(guò)20mEq/L，以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥。高鈉血癥者，限制鈉鹽的攝入，嚴(yán)重的可輸注5%葡萄糖。2．1．8心臟損傷的處理：腦卒中患者可并發(fā)腦心綜合征，表現(xiàn)為心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，應(yīng)密切觀察心臟情況，并進(jìn)行必要的處理。歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.042．2抗凝治療：對(duì)缺血性腦卒中病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞患者，給予低分子肝素抗凝，或口服華法林，維持INR2-。對(duì)缺血性腦卒中病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化患者，除頻繁栓子脫落引起的腦卒中有效外，不推薦使用抗凝治療。2．3降纖治療：化驗(yàn)?zāi)δ?，存在高纖維蛋白原血癥時(shí)，使用降纖藥物如百奧蚓激酶及降纖酶等。2．4抗血小板聚集治療：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管其他事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他藥物代替。缺血性卒中/TIA患者應(yīng)盡早啟用抗血小板治療，如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。氯吡格雷（75mg/d，阿司匹林（75-325mg/）都可作為首選的抗血小板藥物。依據(jù)各種抗血小板藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、不戒斷吸煙及周?chē)懿≌撸瑑?yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d。高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用。近期腦動(dòng)脈支架植入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，（氯吡格300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/）+（阿司匹林75-150mg/，治療30天，然后改單用氯吡格雷9-1個(gè)月。歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.042．5腦保護(hù)治療：神經(jīng)保護(hù)劑：包括胞二磷膽堿及依達(dá)拉奉等；亞低溫治療。2．6降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在缺血性腦梗死最初的24-48小時(shí)之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的3-5天，大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。常用藥物有甘露醇、甘油果糖及速尿。2．7手術(shù)治療：對(duì)大面積腦梗死，以及小腦梗死患者，酌情去骨瓣減壓術(shù)。．恢復(fù)期治療包括康復(fù)治療及腦血管病二級(jí)預(yù)防。靜脈溶栓綠色通道流程圖辛辛那提院前卒中評(píng)分表診者內(nèi)急診室疑中步師時(shí)合3辛辛那提院前卒中評(píng)分表診者內(nèi)急診室疑中步師時(shí)合3齡1 歲尋找下例體征之一（任何一項(xiàng)異常強(qiáng)烈提示腦卒中）價(jià)查表1口角歪斜（令患者示齒或微笑）正常兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè) 重者異常一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè) 急搶救室2力(令出0秒)常動(dòng)問(wèn)史查體

發(fā)病時(shí)小于4h床慮性卒中歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04標(biāo)準(zhǔn)歐陽(yáng)育創(chuàng)8-82021.02.044NH>4.命氧度 2急顱T歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04 歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04異常一側(cè)上肢無(wú)移動(dòng)，另一側(cè)下落3）常糊常講給氧 外給氧 外塞松法保療手療呼吸衰竭 腦速注露醇

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