尼卡地平在心臟外科圍手術(shù)期高血壓的應(yīng)用課件

尼卡地平在心臟外科

圍手術(shù)期高血壓的應(yīng)用

NicardipinefortheManagementofPerioperativeHypertensionintheCardiacSurgeryPatients尼卡地平在心臟外科

圍手術(shù)期高血壓的應(yīng)用

Nicardipi1目錄

圍手術(shù)期高血壓及其治療

尼卡地平特點(diǎn)及其應(yīng)用目錄圍手術(shù)期高血壓及其治療2圍手術(shù)期高血壓術(shù)前存在高血壓的患者圍手術(shù)期高血壓并發(fā)癥發(fā)生率增加1常規(guī)心臟外科手術(shù)患者約30-50%患者血壓的急性升高，且需要使用靜脈抗高血壓藥物2心臟外科患者的降壓治療可使得致命的動(dòng)脈出血、心肌缺血和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)降低31.Sladen,IARSRevCourseLectures,2002,p100;DeQuattro,JCardiovascPharmacolTher,1997.2.Cheung,JCardSurg,2006,S8;Estafanous,AmJCardiol,1980,p685;Landymore,CanJSurg,1980.3.Cheung,JCardSurg,2006,S8.圍手術(shù)期高血壓術(shù)前存在高血壓的患者圍手術(shù)期高血壓并發(fā)癥發(fā)生率3心臟外科圍手術(shù)期高血壓的特點(diǎn)多數(shù)血壓變化急速出現(xiàn)，需要快速干預(yù)，術(shù)前血壓正常的患者也可出現(xiàn)圍手術(shù)期高血壓。圍手術(shù)期高血壓常以全身血管收縮和血管內(nèi)低容量為特征。

患者術(shù)前可存在雙心室功能障礙，術(shù)后血壓常需維持在較低水平以避免移植/縫補(bǔ)線破裂。操作、縫補(bǔ)可伴有冠脈/移植內(nèi)乳動(dòng)脈痙攣風(fēng)險(xiǎn)。

由于頓抑/再灌注損傷，術(shù)前血壓正常的患者術(shù)后心室功能異常相對(duì)常見(jiàn)。心臟外科圍手術(shù)期高血壓的特點(diǎn)多數(shù)血壓變化急速出現(xiàn)，需要快速干4心臟外科圍手術(shù)期高血壓產(chǎn)生機(jī)制術(shù)中高血壓麻醉誘導(dǎo)氣管插管魚(yú)精蛋白和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(主動(dòng)脈切開(kāi)/縫線)胸腔暴露轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)后高血壓溫度(過(guò)熱或寒戰(zhàn))應(yīng)激因素手術(shù)結(jié)束和拔管血容量狀態(tài)心臟外科圍手術(shù)期高血壓產(chǎn)生機(jī)制術(shù)中高血壓5高血壓和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)終末靶器官受累手術(shù)類型高血壓類型治療有效性高血壓

血管性疾病搏動(dòng)性液體流動(dòng)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常平滑肌細(xì)胞肥厚高血壓和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)終末靶器官受累高血壓血6MAP,SBP和PP均為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素脈壓每增加10mmHg:卒中風(fēng)險(xiǎn)增加11%

MAP每增加10mmHg:卒中風(fēng)險(xiǎn)增加20%

脈壓每增加10mmHg:

死亡率增加16%，心梗再發(fā)幾率增加12%

心肌質(zhì)量和SBP有關(guān)

驅(qū)動(dòng)血液的動(dòng)力=SBP，而和MAP&SVR無(wú)關(guān)

脈壓增大可導(dǎo)致冠脈血流量降低Hypertension,1999;34:375-80MAP,SBP和PP均為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素脈壓每增加10mm7心臟外科理想的靜脈應(yīng)用降壓藥物快速起效量效關(guān)系可預(yù)測(cè)容易滴定至目標(biāo)血壓維持每搏輸出量和心輸出量維持腎臟血流和腎小球?yàn)V過(guò)率低血壓少，血壓無(wú)反彈

不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小LevyJH.AnesthesiolClinNorthAm.1988;17:587-678.OparilSetal.AmJHypertens.1999;12:653-664.心臟外科理想的靜脈應(yīng)用降壓藥物快速起效LevyJH.An8靜脈應(yīng)用的降壓藥物藥物類型降壓特點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)尼卡地平二氫吡啶類鈣拮抗劑血管選擇性>心臟，不抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)降壓快速、平穩(wěn)、可控降壓同時(shí)保證重要靶器官和組織灌注可作為降壓一線藥物，可靜脈足夠長(zhǎng)時(shí)間烏拉地爾α1、β腎上腺素受體阻斷劑，5-HT阻斷劑雙重降壓機(jī)制，降壓作用較為緩和，不能夠快速降壓降壓緩和，不適合治療主動(dòng)脈夾層地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑心臟選擇性>血管，具負(fù)性肌力作用，且抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)半衰期4-6小時(shí)，體內(nèi)易蓄積用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)拉貝洛爾β,α1腎上腺素受體拮抗劑兼具降壓和降低心率作用，降壓速度和平穩(wěn)性不如尼卡地平硝普鈉硝基擴(kuò)張血管藥短效強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降壓可預(yù)測(cè)性差冠脈盜血、光敏感性、氰化物中毒建議在無(wú)替代藥物時(shí)使用硝酸甘油有機(jī)硝酸酯類1.主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈，，降壓可預(yù)測(cè)性差2.可出現(xiàn)藥物耐受易出現(xiàn)低血壓除部分胸痛患者外，不建議常規(guī)使用艾司洛爾選擇性β1受體阻滯劑治療劑量不擴(kuò)張血管降低心率和心肌收縮，但降壓作用不顯著FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.靜脈應(yīng)用的降壓藥物藥物類型降壓特點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)尼卡地平二氫吡啶類9硝酸甘油低劑量時(shí)，主要降低前負(fù)荷(降低CVP,PCWP）高劑量時(shí)主要降低后負(fù)荷SVR降低,進(jìn)一步降低PCWPHR增加持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，起效時(shí)間2-5min;作用持續(xù)時(shí)間5-10min可用于血壓的管理心絞痛患者:改善冠脈血流肺水腫/心力衰竭:降低前負(fù)荷應(yīng)用限制:心動(dòng)過(guò)速,頭痛，低血容量患者降壓過(guò)度,右冠狀動(dòng)脈病變謹(jǐn)慎RynnKOetal.JPharmPract.2005;18:363-376.硝酸甘油低劑量時(shí)，主要降低前負(fù)荷(降低CVP,PCWP）R10硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈↓前負(fù)荷和后負(fù)荷降低SVR,CVPHR增加即刻起效，作用持續(xù)時(shí)間1-2min不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速，惡心，嘔吐，,肌肉抽動(dòng),出汗，氰化物和硫氰化物中毒,冠脈盜血,血流異常再分布，光敏感，需要特殊輸液器具RynnKOetal.JPharmPract.2005;18:363-376.硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈RynnKOetal.JP11硝普鈉對(duì)DBP降低更為顯著，

且可導(dǎo)致冠脈事件增加100-10-20-30-40變化百分比

EsmololNitroprusside

HR

SBP

DBP

PaO2*P<0.05vs基線+P<0.05vs.艾司洛爾GrayRj.AmJCardiol1985;56:49F-56FJ型曲線假說(shuō)：DBP過(guò)度降低可增加冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是冠心病或脈壓(>60mmHg)的患者。Farnettetal.JAMA,265:489-95,1991硝普鈉對(duì)DBP降低更為顯著，

且可導(dǎo)致冠脈事件增加10012地爾硫卓:非二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類(尼卡地平)：選擇性血管擴(kuò)張(動(dòng)脈，靜脈影響不大)非二氫吡啶類(如地爾硫卓/維拉帕米):同時(shí)作用于心臟組織和血管AVSN冠脈擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張心率加快、心肌收縮力和氧需求反射性增加AVSN負(fù)性肌力作用降低心率，減緩房室傳導(dǎo)外周和冠脈擴(kuò)張地爾硫卓:非二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類(尼卡地平)：選擇13尼卡地平美國(guó)唯一批準(zhǔn)靜脈應(yīng)用的二氫吡啶類鈣拮抗劑高選擇性動(dòng)脈擴(kuò)張劑，對(duì)血管平滑肌選擇性強(qiáng)于心肌1SVR顯著降低2-6顱內(nèi)壓無(wú)顯著增加71. ClarkeB,etal.BrJPharmacol.1983;79:333P.2. LambertCR,etal.AmJCardiol.1987;60:471-476.3. SilkeB,etal.BrJClinPharmacol.1985;20:169S-176S.4. LambertCR,etalAmJCardiol.1985;55:652-656.5. VisserCA,etal.PostgradMedJ.1984;60:17-20.6. SilkeB,etal.BrJClinPharmacol.1985;20:169S-176S.7. NishiyamaMT,etal.CanJAnaesth.2000;47:1196-1201.尼卡地平美國(guó)唯一批準(zhǔn)靜脈應(yīng)用的二氫吡啶類鈣拮抗劑1. Cla14目錄

圍手術(shù)期高血壓及其治療

尼卡地平特點(diǎn)及其應(yīng)用目錄圍手術(shù)期高血壓及其治療15尼卡地平在心臟外科圍手術(shù)期高血壓的應(yīng)用課件16佩爾?:最佳控制急性高血壓

降壓節(jié)奏和幅度首次靜脈降壓藥24小時(shí)內(nèi)平均SBP變化尼卡地平降壓曲線的特點(diǎn)先快后慢，快速穩(wěn)步控制血壓降壓平穩(wěn)，血壓波動(dòng)少，無(wú)血壓反跳療效持續(xù)，血壓可24小時(shí)穩(wěn)定在一定范圍佩爾?:最佳控制急性高血壓

降17佩爾?:全面信心掌控降壓目標(biāo)、

過(guò)程和風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)管理①降壓目標(biāo)累計(jì)達(dá)成率高達(dá)98%，多數(shù)患者單藥治療可獲得血壓的良好控制②和其他靜脈降壓藥相比，靜脈-口服轉(zhuǎn)換更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短過(guò)程管理①降壓節(jié)奏(速度和幅度)可掌控②降壓平穩(wěn)，可長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定在較窄范圍內(nèi)③簡(jiǎn)單調(diào)控即精準(zhǔn)降壓：劑量應(yīng)用和體重、年齡無(wú)直接關(guān)聯(lián)，調(diào)整次數(shù)不超過(guò)硝普鈉的1/2風(fēng)險(xiǎn)管理①重要器官和缺血區(qū)優(yōu)先供血，避免靶器官損害②尼卡地平特有的血管和器官(神經(jīng))保護(hù)③低血壓發(fā)生率低至2%，更加安全風(fēng)險(xiǎn)管理佩爾?:全面信心掌控降壓目標(biāo)、

過(guò)程和風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)管理18佩爾?降壓可控的核心機(jī)制：

對(duì)動(dòng)脈平滑肌具有高度選擇性藥物1500010001500020000300002500035000血管選擇性佩爾?對(duì)血管平滑肌具有高度選擇性，是心肌的30000倍，因此佩爾?心肌抑制效果非常微弱，不良反應(yīng)較其它藥物亦減少血管選擇性=主動(dòng)脈鈣拮抗劑濃度值/心室肌的鈣拮抗劑濃度值硝苯地平相應(yīng)指標(biāo)為200，維拉帕米為3，地爾硫卓為70BristowMR,etal.BrJPharmacol.1984.82(2):309-20.佩爾?降壓可控的核心機(jī)制：

對(duì)動(dòng)脈平滑肌具有高度選擇性藥19佩爾?降壓目標(biāo)可控：

累計(jì)達(dá)成率可達(dá)98%多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行組研究急診患者：3次連續(xù)收縮壓>200mmHg或3次連續(xù)舒張壓>120mmHg降壓達(dá)標(biāo)定義為：舒張壓≤95mmHg或下降≥25mmHg，收縮壓≤160mmHg或下降≥50mmHg100806040200患者(%)(N=61)(N=60)尼卡地平硝普鈉98%93%NeutelJM,SmithDHG,WallinD,etal.Acomparisonofintravenousnicardipineandsodiumnitroprussideintheimmediatetreatmentofseverehypertension.AmJHypertens.1994;7:623-628.佩爾?降壓目標(biāo)可控：

20佩爾?降壓平穩(wěn)，波動(dòng)少佩爾降壓作用的穩(wěn)定性(尼卡地平用作外科手術(shù)患者的快速降壓)佩爾30mg溶解于250mL5%葡萄糖溶液中用以外科手術(shù)中的快速降壓，起始速度為0.33mg/min,目標(biāo)收縮壓為基線血壓的70%±10mmHg。降壓的穩(wěn)定性由研究者按照四分位法進(jìn)行評(píng)定(非常穩(wěn)定、穩(wěn)定、一般穩(wěn)定、不穩(wěn)定）。TamaiS,etal.JapaneseJournalofAnesthesiology.35(4):528,1986佩爾?降壓平穩(wěn)，波動(dòng)少佩爾降壓作用的穩(wěn)定性佩爾30mg溶解于21佩爾?過(guò)程可控：簡(jiǎn)單調(diào)控即精準(zhǔn)降壓患者體重和劑量反應(yīng)無(wú)直接關(guān)聯(lián)，簡(jiǎn)單易控僅需少量的劑量調(diào)數(shù)即可成功降壓，并將血壓維持在狹窄的范圍內(nèi)可較長(zhǎng)時(shí)間維持血壓控制佩爾?劑量調(diào)整次數(shù)不超過(guò)硝普鈉的1/2多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行組研究急診患者：3次連續(xù)收縮壓>200mmHg或3次連續(xù)舒張壓>120mmHg(N=61)(N=60)3.31.7治療期(P<0.02)(N=61)(N=60)1.490.54維持期(P<0.01)次數(shù)/小時(shí)次數(shù)尼卡地平硝普鈉尼卡地平硝普鈉NeutelJM,SmithDHG,WallinD,etal.Acomparisonofintravenousnicardipineandsodiumnitroprussideintheimmediatetreatmentofseverehypertension.AmJHypertens.1994;7:623-628.佩爾?過(guò)程可控：簡(jiǎn)單調(diào)控即精準(zhǔn)降壓患者體重和劑量反應(yīng)22佩爾?風(fēng)險(xiǎn)可控：

心、腦、腎臟血流量顯著增加佩爾劑量:3

g/kg/min

20min6040200-10-20椎動(dòng)脈血流量腎動(dòng)脈血流量冠狀動(dòng)脈血流量(⊿%)(⊿%)血流增加平均動(dòng)脈壓降低比例平均動(dòng)脈壓佩爾治療后的9例高血壓急癥患者，冠狀動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈血流量均顯著增加。表明佩爾降壓同時(shí)能夠提高冠脈、椎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈的血流量，從而改善靶器官的灌注。(ShojiSuzuki,etal.,The20thAnnualScientificMeetingoftheJapaneseSocietyofHypertension:1997)SuzukiS.etal.Hypertensionresearch:officialjournaloftheJapaneseSocietyofHypertension2003Mar;26(3):193-9佩爾?風(fēng)險(xiǎn)可控：

心、腦、腎臟血流量顯著23尼卡地平對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響對(duì)照組

尼卡地平HR

71±13

70±14MAP 107±14

80±9PAOP

9±4

8±3MPAP

15±3

16±4RAP

8±3

8±2CI 2.2±0.3

2.8±0.4LVdP/dT

1509±376

1680±485LVEF %

57±9

68±7LambertCR:AmJCardiol1993;71:420.尼卡地平對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響24佩爾?對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用佩爾?對(duì)犬心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響平均動(dòng)脈壓.40（△％）200-20-40（△％）150100500-50用量（μg/kg/分i.v.,15分調(diào)整一次）（n=3）AVb3/3AVb1/4佩爾?（n=4）地爾硫卓（n=4）PQ間期00.3131030100（n=3）（佐藤修一他，薬理と臨床：3（4）309，1993）佩爾?對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用佩爾?對(duì)犬心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的25佩爾?:改善冠脈缺血區(qū)的血液循環(huán)佩爾?增加冠狀竇和左心室（缺血區(qū)）血流量(dyne·s·cm-5)冠狀血管阻力冠狀竇血流量心大靜脈血流量050100150200給藥前給藥后050100150200給藥前給藥后(mL/分)050100150200給藥前給藥后(mL/分)*****冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄75%以上患者(n=24)佩爾?：3mcg/kg/min×15min*:p<0.05***:p<0.001（與給藥前數(shù)值相比）[安富榮生等：臨床與研究.1985；62(7):2268,]佩爾?:改善冠脈缺血區(qū)的血液循環(huán)佩爾?增加冠狀竇和左26佩爾?:提高腎血流量，

維持腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量全麻下手術(shù)患者靜滴佩爾10mg/5%葡萄糖

500ml持續(xù)靜脈點(diǎn)滴20分鐘(n=28)對(duì)照組5％葡萄糖

500ml持續(xù)靜脈點(diǎn)滴20分鐘(n=27)p<0.01(ml/min)010203040(ml/min)前后尿量2004006008001200(ml/min)前后腎血流量1000020406080100前后腎小球?yàn)V過(guò)率p<0.01p<0.01p<0.01[百瀨隆：基礎(chǔ)與臨床，20(7),3867,1986]佩爾?:提高腎血流量，

維持腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量全麻下手術(shù)27佩爾?:不影響肺部氣體交換佩爾

對(duì)肺部氣體交換的影響(P>0.05)指標(biāo)給藥前給藥期間給藥后Pao2(mmHg)150.1±25.3148.7±32.4149.0±31.0Paco2(mmHg)28.2±3.129.3±2.229.7±1.7AaDo2(mmHg)49.9±22.349.9±30.3

49.2±29.0Qs/Qt(%)8.0±6.77.5±7.7

8.6±7.6

AaDo2：肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 Qs/Qt：肺分流率1.麻醉手術(shù)患者（佩爾12.5±3.6mg靜滴30分鐘，n=6）2.硝普鈉降壓時(shí)能增加肺動(dòng)-靜脈分流分流,降低動(dòng)脈-靜脈氧差。[福崎誠(chéng)等：麻醉，35(4),551,1986]佩爾?:不影響肺部氣體交換佩爾對(duì)肺部氣體交換的影響(P>028硝酸甘油和尼卡地平即使誘導(dǎo)低

血壓不影響腦血氧飽和度和術(shù)后認(rèn)知功能指標(biāo)開(kāi)始降壓即刻降壓60分鐘后手術(shù)結(jié)束前PH硝酸甘油組7.42±0.037.43±0.027.43±0.02尼卡地平組7.44±0.037.44±0.037.43±0.02Pao2(mmHg)硝酸甘油組275.2±43.4264.6±45.1265.2±34.9尼卡地平組280.0±43.8263.1±34.0260.8±35.8PaCo2(mmHg)硝酸甘油組35.4±2.938.2±1.238.5±0.8尼卡地平組35.3±2.837.8±1.538.1±1.5乳酸(mmol/L)硝酸甘油組1.3±1.12.7±0.92.1±0.6尼卡地平組1.4±0.72.6±1.22.5±1.0ChoiSH,etal.Nitroglycerin-andnicardipine-inducedhypotensiondoesnotaffectcerebraloxygensaturationandpostoperativecognitivefunctioninpatientsundergoingorthognathicsurgery.JOralMaxillofacSurg.2008Oct;66(10):2104-9.硝酸甘油和尼卡地平即使誘導(dǎo)低

血壓不影響腦血氧飽和度和術(shù)后29動(dòng)脈痙攣由于血管損傷和血小板激活，內(nèi)皮功能喪失是可能的機(jī)制,但其他機(jī)制包括NO被血紅蛋白捕獲等。血栓素已表明是一種強(qiáng)力的血管收縮物質(zhì)。僅有某些藥物可以完全逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈痙攣。動(dòng)脈痙攣由于血管損傷和血小板激活，內(nèi)皮功能喪失是可能的機(jī)制,30薈萃分析表明橈動(dòng)脈冠脈旁路移植

長(zhǎng)期預(yù)后優(yōu)于大隱靜脈旁路移植40年內(nèi)冠脈搭橋患者選擇橈動(dòng)脈和大隱靜脈旁路移植的薈萃分析AthanasiouT,SasoS,RaoC,etal.Radialarteryversussaphenousveinconduitsforcoronaryarterybypasssurgery:fortyyearsofcompetition--whichconduitoffersbetterpatency?Asystematicreviewandm