醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇1申請人被申請人事實(shí)與理由：一、事情經(jīng)過20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。二、院方存在問題1、關(guān)于破傷風(fēng)。第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時注射。當(dāng)時急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。第二，院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識，從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。最后，我想大家對破傷風(fēng)的.危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！請求事項(xiàng)：一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。申請人：______年______月______日醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇2申請人：王，男，漢族，19xx年XX月XX日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村號，系死者王X之子。被申請人：XX市建筑總公司。法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王X與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關(guān)系；二、申請人與被申請人認(rèn)為王X于20xx年7月3日在廣東省XX市路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王承擔(dān)責(zé)任。本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。申請人：被申請人年月日年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇3申請人:北京市海淀區(qū)xx有限公司法定代表人:，總經(jīng)理住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓被申請人:王，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)xx村二組，身份證號：。申請事項(xiàng):一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人王按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的'履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請人王承擔(dān)。事實(shí)和理由:申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元，被申請人王應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請人王在20xx年11月30日前并未