前列腺炎治療指南

前列腺炎治療指南9/14/20231精選課件急性前列腺炎病原學(xué)臨床特征診斷并發(fā)癥處理原則治療方法9/14/20232精選課件引起急性前列腺炎的泌尿道病原體★革蘭氏陰性菌，最常見(jiàn)的是埃希腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌以及假單孢桿菌★腸球菌★金黃色葡萄球菌★厭氧菌與類(lèi)桿菌9/14/20233精選課件急性前列腺炎癥狀急性前列腺炎是一種嚴(yán)重的急性系統(tǒng)性疾病★泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻、尿急★前列腺炎癥狀：腰骶部疼痛，會(huì)陰、陰莖、有時(shí)是直腸疼痛★菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。9/14/20234精選課件急性前列腺炎體癥★前列腺局部體征：前列腺極軟、腫脹、緊張，組織光滑，溫度升高?！锞Y體征：發(fā)熱，心跳加速9/14/20235精選課件急性前列腺炎并發(fā)癥：急性前列腺炎可能會(huì)因?yàn)榍傲邢偎[導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留。9/14/20236精選課件急性前列腺炎診斷★

中段尿樣本涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏★血培養(yǎng)及藥敏★急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會(huì)非常的痛，并會(huì)加劇菌血癥，而且益處有限，國(guó)為病原體幾乎一直是與尿液分開(kāi)的。9/14/20237精選課件急性前列腺炎處理原則維持足夠的飲水，鼓勵(lì)休息，可以使用止痛藥如非固醇類(lèi)抗炎藥。9/14/20238精選課件急性前列腺炎治療★由于急性前列腺炎是一種嚴(yán)重而劇烈的疾病，所以應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療?！飸?yīng)根據(jù)病人的臨床情況而選擇不經(jīng)消化道給藥或口服藥。若使用口服藥后無(wú)效或惡化，應(yīng)收住院或改用不經(jīng)消化道給藥。9/14/20239精選課件急性前列腺炎治療★由于劇烈的炎癥，可選用前列腺內(nèi)廣泛的好的抗生素注射?！飸?yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果決定繼續(xù)使用還是更換現(xiàn)在使用的抗生素。★若出現(xiàn)急性尿潴留，應(yīng)行恥骨上導(dǎo)管插入術(shù)以避免損傷前列腺。9/14/202310精選課件急性前列腺炎推薦治療對(duì)于需要用非消化道給予可能對(duì)病原體有效的抗生素的患者應(yīng)該用：★大劑量廣譜頭孢類(lèi)抗生素如凱福隆等★臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。9/14/202311精選課件急性前列腺炎推薦治療對(duì)于適于口服用藥的病人，可以選用喹諾酮類(lèi)抗生素★環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；（Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）★或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；（Ⅳ，C）9/14/202312精選課件急性前列腺炎推薦治療對(duì)于不能耐受或?qū)︵Z酮類(lèi)過(guò)敏者，可選用★TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；或★TMP200mg，1日2次，連用28天。（Ⅳ，C）9/14/202313精選課件急性前列腺炎推薦治療性伴侶★由于只是尿道致病菌所致，故面不要求治療性伴侶。9/14/202314精選課件急性前列腺炎后續(xù)處理★若病人對(duì)治療反應(yīng)不明顯，應(yīng)考慮前列腺膿腫的診斷，這可通過(guò)經(jīng)直腸超聲或CT掃描前列腺而確診。如果診斷成立則經(jīng)會(huì)陰或直腸引流將十分重要?！锶艏毙郧傲邢傺椎靡哉_處理，預(yù)后是好的，而且易于痊愈，對(duì)于所有病人都要求至少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)镃BP。★病人痊愈后應(yīng)行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質(zhì)性原因。9/14/202315精選課件慢性前列腺炎病因通過(guò)應(yīng)用下尿路定量定位程序?qū)⒙郧傲邢傺卓煞譃椤锫约?xì)菌性前列腺炎CBP★慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說(shuō)的慢性無(wú)菌性前列腺炎9/14/202316精選課件慢性前列腺炎病因★慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說(shuō)的前列腺痛許多專(zhuān)家相信感染和非感染性CAP會(huì)隨環(huán)境而發(fā)生轉(zhuǎn)化。這一領(lǐng)域正被廣泛的研究，目前NIH分類(lèi)將此兩種情況既歸于一類(lèi)，又分別對(duì)待。細(xì)菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少見(jiàn)。9/14/202317精選課件慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP★CBP以發(fā)現(xiàn)致病菌為特征，多數(shù)情況下，這些細(xì)菌來(lái)自排除了泌尿道感染的前列腺液?！锿ǔＶ虏【褪且鸺毙郧傲邢傺椎哪切?。以埃希腸桿菌最常見(jiàn)。9/14/202318精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）

一些革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP，其它的革蘭氏陽(yáng)性菌如凝固酶陰性葡萄球菌，非D族鏈球菌，類(lèi)白喉?xiàng)U菌仍然是有爭(zhēng)議的，正在接受更多討論。9/14/202319精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）慢性非細(xì)菌性前列腺炎――――感染性與非感染性病因尚不清楚盡管很少能找到致病菌，多數(shù)病人對(duì)抗生素有反應(yīng)，但這并不能證這種疾病是由細(xì)菌導(dǎo)致的。因?yàn)檫@些研究大多沒(méi)有設(shè)對(duì)照組。9/14/202320精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）大多數(shù)證據(jù)證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點(diǎn)的研究要么使用的是血清學(xué)衣原體檢查，要么沒(méi)有排除污染物。解脲支原體和人微漿菌在健康的無(wú)癥狀個(gè)體中常見(jiàn)，欠缺它們是CAP主要病因的證據(jù)。一個(gè)基于活檢的研究未能發(fā)現(xiàn)任何支持此類(lèi)微生物是CAP病因的論據(jù)。9/14/202321精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）有證據(jù)表明CAP是由前列腺內(nèi)一些持續(xù)存在的抗原導(dǎo)致的，這些抗原可能是微生物殘留物或是逆流入腺體內(nèi)的尿液構(gòu)成的。對(duì)非感染性的CAP患者行尿流動(dòng)力學(xué)和膀胱鏡檢查提示癥狀可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)以及間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的。但這些觀點(diǎn)仍未證實(shí)。無(wú)論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒(méi)有疑問(wèn)的。9/14/202322精選課件慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)

盡管在臨床實(shí)踐中已有很好的認(rèn)識(shí)，慢性前列腺炎還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床定義。它以多種癥狀為特征，多見(jiàn)有外生殖器疼痛，這些癥狀包括：★會(huì)陰痛★腰骶痛★陰莖痛（尤其是陰莖頭）★睪丸痛★射精不適或疼痛★直腸或骶部疼痛★排尿困難9/14/202323精選課件慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)嘗試對(duì)慢性前列腺炎的癥狀評(píng)估后提示前5個(gè)癥狀最有鑒別性。盡管在臨床上癥狀只持續(xù)較短的一段時(shí)間即給予了慢性前列腺炎的診斷，但嚴(yán)格地說(shuō)，癥狀應(yīng)至少存在6個(gè)月以上慢前診斷才能成立。這些癥狀也會(huì)由非特異性外生殖器感染導(dǎo)致，必須將這些診斷考慮在內(nèi)并加以排除。9/14/202324精選課件慢性前列腺炎體征很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒(méi)有局限、彌漫性變軟。沒(méi)有證據(jù)證明各種慢性前列腺炎可以基于癥狀和體征加以鑒別。9/14/202325精選課件慢性前列腺炎診斷下尿路定位程序是慢性前列腺炎的標(biāo)準(zhǔn)循證檢查。盡管花費(fèi)時(shí)間，但它卻是鑒別CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精確方法。許多作者爭(zhēng)辯說(shuō)下尿路定位程序在臨床實(shí)踐中用處不大，其應(yīng)用只限于研究。它在診斷CBP中很有用，但是鑒別出CBP的兩種類(lèi)型并不改變對(duì)病人的處理。9/14/202326精選課件當(dāng)病人要作前列腺按摩時(shí)★

1個(gè)月不要用抗生素★病人要2天沒(méi)有射精★病人的膀胱充盈但不膨脹★有尿道炎或尿路感染證據(jù)時(shí)不要做前列腺按摩，如果有這種情況則應(yīng)先治療他們以避免前列腺液污染。9/14/202327精選課件前列腺按摩的方法★包皮充分翻起，充分清潔陰莖以防止污染?！锸占?－10m★尿道尿，即前段尿（VB1）★病人解出100－200m★尿液后收集5－10膀胱尿（中段尿，VB2）?！锿ㄟ^(guò)直腸指檢對(duì)前列腺進(jìn)行1分鐘的有力的按摩，從四周向中間按，將無(wú)菌容器置于龜頭以收集所有前列腺按出液（EPS）。9/14/202328精選課件前列腺按摩的方法★對(duì)EPS標(biāo)本進(jìn)行不染色的鏡檢以確定每高倍視野下多形核白細(xì)胞（PMNL）的個(gè)數(shù)?！锇茨罅⒓慈?－10ml按摩后尿（VB3）★對(duì)三個(gè)尿樣本進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng)★干性前列腺按摩相當(dāng)常見(jiàn)9/14/202329精選課件慢性前列腺炎其它可能的檢查★在濕樣本鏡檢時(shí)可見(jiàn)PMNL和卵脂體（富含脂滴的巨噬細(xì)胞）堆積成團(tuán)?！锴傲邢傺讜r(shí)EPS的PH會(huì)升高，若PH≥8則提示可能有前前列腺炎，但是這和上述化驗(yàn)綜合使用?！飳?duì)慢性前列腺炎病人行經(jīng)直腸超聲可以探測(cè)出是否有囊腫或積膿，適用于求醫(yī)心切希望能減輕癥狀者。經(jīng)直腸超聲不能用于鑒別慢性前列腺炎的不同種類(lèi)?！?0歲以上的男性應(yīng)檢測(cè)血清PSA，盡管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。9/14/202330精選課件結(jié)果解釋★要確定病原體來(lái)自前列腺，EPS和VB3的菌落計(jì)數(shù)必須比VB1－2高出10倍以上?！顴PS中PMNL≥10個(gè)/HP即可成立前列腺感染的診斷。對(duì)干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍視野比VB1－2多出10以上亦診斷前列腺炎。9/14/202331精選課件結(jié)果解釋★如果VB2、VB3中有明顯的細(xì)菌，應(yīng)用泌尿抗菌合劑50mg，1日4次，連用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序?！顴PSPH≥8提示有前列腺炎，盡管不能診斷?！颬MNL成團(tuán)，出現(xiàn)含脂滴的巨噬細(xì)胞提示有前列腺炎，雖然不能診斷。9/14/202332精選課件慢性前列腺炎的一般處理一般建議應(yīng)給予病人關(guān)于他們病情的詳細(xì)解釋?zhuān)⒅攸c(diǎn)放在此病對(duì)他們健康的長(zhǎng)期影響上。這可以通過(guò)給他們清楚而精確的書(shū)面信息而得以加強(qiáng)治療。9/14/202333精選課件慢性細(xì)菌性前列腺炎許多前列腺內(nèi)抗生素注射無(wú)效，CBP既不是亞急性感染也不是沒(méi)有感染。應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行治療9/14/202334精選課件慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案CBP病人的一線(xiàn)治療為喹諾酮類(lèi)抗生素如：環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）諾氟沙星400mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）9/14/202335精選課件慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案★米諾環(huán)素100mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）（實(shí)際使用中多數(shù)專(zhuān)家會(huì)用強(qiáng)力霉素100mg，1日2次，連用28天，因?yàn)槊字Z環(huán)素有更多的副作用。）★或TMP200mg，1日2次，連用28天。（Ⅲ，B）★或TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）------對(duì)喹諾酮過(guò)敏者9/14/202336精選課件

慢性細(xì)菌性

前列腺炎治療的幾個(gè)凝點(diǎn)如果已經(jīng)用過(guò)米諾環(huán)素，做個(gè)藥敏試驗(yàn)是十分必要的，因?yàn)槎鄶?shù)泌尿道病原體是耐四環(huán)素的。許多使用TMP或TMP－SMZ的研究持續(xù)治療了90天之久。一些研究觀察了90天甚至更長(zhǎng)的長(zhǎng)期治療，但沒(méi)有證據(jù)證明它們比28天的治療要好。9/14/202337精選課件

慢性細(xì)菌性

前列腺炎治療的幾個(gè)凝點(diǎn)很難有循證的治療建議，因?yàn)槎鄶?shù)研究是小樣本，無(wú)對(duì)照的，對(duì)CBP的定義也不同，沒(méi)有安慰劑組，不同周期的治療使用不同的藥物劑量，不同的療效判定，隨訪(fǎng)時(shí)間也不同。這些建議不僅基于可得到的研究，還參考了專(zhuān)家的意見(jiàn)。前列腺結(jié)石被認(rèn)為是前列腺炎復(fù)發(fā)的原因。它們?cè)诜派淦戏浅３Ｒ?jiàn)。徹底的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和前列腺全切對(duì)有的病人有效，但要仔細(xì)挑選。9/14/202338精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療對(duì)CAP沒(méi)普遍有效的治療。對(duì)它們病因上無(wú)知意味沒(méi)有特異性治療方案，治療選擇往往是試驗(yàn)性的和錯(cuò)誤的。盡管培養(yǎng)陰性，多數(shù)臨床醫(yī)生嘗試使用抗生素以盡早抑制隱匿性感染。這可能對(duì)一部分病人有效，雖然這并不意味著本病是由感染導(dǎo)致的。象治療CBP那樣使用喹諾酮和四環(huán)素。9/14/202339精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療★經(jīng)直腸微波熱療（CAP，感染性）（Ⅰb，A）★α受體阻滯劑★哌唑嗪2-10mg，連用28天，劑量應(yīng)根據(jù)癥狀反應(yīng)逐漸增加。(CAP，非感染性)(Ⅲ，★對(duì)確信有尿動(dòng)力學(xué)異常者可用A★fuzosin2.5mg，1日3次，連用42天。9/14/202340精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療★非固醇類(lèi)抗炎藥(CAP，感染性)，沒(méi)有特定的一種非固醇類(lèi)抗炎藥能基于循證而被推薦，因?yàn)檠C所用的是一類(lèi)英國(guó)沒(méi)有注冊(cè)的藥物。★舍尼通(花粉提取物)可能作為一種抗炎物質(zhì)而起作用。1次1片，1日3次，連用6個(gè)月。(CAP)9/14/202341精選課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療★壓力處理。盡管心理輔助可能在有些情況下有用（Ⅳ，C），尚無(wú)經(jīng)過(guò)測(cè)試或推薦的特定的某種治療方法。二氮平5mg，每日2次，連90天對(duì)癥狀有好處---盡管因?yàn)槠湟蕾?lài)性而在臨床應(yīng)用中不被推薦?！镞吝蜞奏ご迹–AP）仍有爭(zhēng)議。1999出版了一個(gè)Cochrane的系統(tǒng)回顧，認(rèn)為有必要進(jìn)一步的研究。