梅尼埃病與良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南解讀(全文)

）一、梅尼埃病的流行病學(xué)迄今為止梅尼埃病確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚Stahle等報(bào)道的患病率是46/10萬(wàn)日本人群的發(fā)病率為17/10萬(wàn)Wilmot報(bào)道北愛(ài)爾蘭的年發(fā)病率為10－20/10萬(wàn)Okafor報(bào)道尼爾利亞黑人的發(fā)病率達(dá)400/10萬(wàn)Wladislavosky－Waserman等通過(guò)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和研究設(shè)計(jì)，分析1953－1980年美國(guó)明尼蘇達(dá)州羅切斯特年齡調(diào)節(jié)后的年發(fā)病率為15.3/10萬(wàn)；Kotimaki等分析了500萬(wàn)芬蘭人口，發(fā)現(xiàn)患病率為43/10萬(wàn)，年發(fā)病率為4.3/10萬(wàn)。以上報(bào)道的梅尼埃病患病率和發(fā)病率差異很(1)究對(duì)埃斷準(zhǔn)握致不期應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同；(2)疾病的自然病程不一；(3)存在數(shù)據(jù)采集方法和分析方法差異。二、梅尼埃病的分級(jí)診斷最早提出梅尼埃病分級(jí)診斷的是1995年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO－HNS)制定的梅尼埃病指南，將梅尼埃病診斷分為四級(jí)：確診(certain)梅尼埃病臨床診斷(definite)梅尼埃病疑似(probable)梅尼埃病以及可疑(possible)梅尼埃病。我國(guó)2006年貴陽(yáng)標(biāo)準(zhǔn)中，提出“臨床診斷”及“梅尼埃病待診”。2015年Barany學(xué)會(huì)等制定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將梅尼埃病分為“臨床診斷梅尼埃病”和“疑似診斷梅尼埃病”。本《指南》制定過(guò)程中，我們參考了以上歷史沿革以及目前國(guó)際主流的Barany學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確提出梅尼埃病的分級(jí)診斷，即“臨床診斷”和“疑似診斷”。梅尼埃病的分級(jí)診斷符合臨床實(shí)際，考慮到了患者的病程和臨床表現(xiàn)的差異性，有助于提高疾病診斷水平。三、梅尼埃病的分期1995年美國(guó)AAO－HNS梅尼埃病指南中，提出根據(jù)患者純音聽(tīng)閾分為I至IV國(guó)2006陽(yáng)中按變征為早期、中期和晚期。而2015年Barany學(xué)會(huì)制定梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，卻未提出疾病的分期。本次指南制定中，我們采用了1995年AAO－HNS指南中的分期標(biāo)準(zhǔn)，即按照純音聽(tīng)閾分為一至四期。在梅尼埃病治療方案的選擇以及療效評(píng)估時(shí)，聽(tīng)閾是重要的參考因素。此外，按照聽(tīng)閾進(jìn)行分期便于臨床操作。1995年AA－HNS指南中關(guān)于聽(tīng)閾評(píng)價(jià)選用了個(gè)頻率500Hz、1kH、2kHz和3kHz。本指南中我們選用個(gè)頻率，即500Hz、1kHz和2kHz，主要基于：(1)2015年Barany診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)低頻聽(tīng)力下降；(2)3kHz并不是臨床上常規(guī)檢測(cè)的頻率。為便于新版指南的應(yīng)用、推廣，經(jīng)專家反復(fù)討論，暫不納入3kHz，但建議有條件單位可以進(jìn)行3kHz聽(tīng)閾測(cè)試，積累臨床數(shù)據(jù)，為今后完善診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。四、梅尼埃病的相關(guān)檢查根據(jù)梅尼埃病的定義，診斷需要病史信息、聽(tīng)力學(xué)檢查(純音聽(tīng)閾)和檢。(一)基本檢查包括耳鏡檢查、純音測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，梅尼埃病患者至少有一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。疾病早期，患者間歇期聽(tīng)力正?；虬橛休p度低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；在疾病中期則表現(xiàn)為間歇期低、高頻率均有聽(tīng)力下降；疾病早、中期時(shí)多次純音聽(tīng)閾檢查，有時(shí)可見(jiàn)聽(tīng)力波動(dòng)；發(fā)展到疾病晚期，則全頻聽(tīng)力損失達(dá)中重度以上，不再出現(xiàn)波動(dòng)。(二)可選擇的檢查臨床上，為診斷梅尼埃病或驗(yàn)證內(nèi)淋巴積水，可行多種客觀檢查。.聽(tīng)力學(xué)檢查(1脫水劑試驗(yàn)：文獻(xiàn)報(bào)道的梅尼埃病患者甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率差異較大(25％－75.5％)，可能與陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致以及患者處于病程的不同時(shí)期等有關(guān)，甘油試驗(yàn)陰性不能排除梅尼埃病。(2)耳蝸電圖：最常用的參數(shù)為總和電位(SP)與動(dòng)作電位(AP)的比值，即－SP/AP。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該比值≥0.4可作為診斷內(nèi)淋巴積水的依據(jù)文獻(xiàn)中耳蝸電圖的敏感性和特異性差異較大故不能僅依靠該檢查來(lái)診斷疾病(3)耳蝸積水掩蔽分析程序：其敏感性和特異性差異較大，目前該測(cè)試的臨床意義尚待探討。.前庭功能檢查：括多測(cè)項(xiàng)，但診梅尼病必需()冷熱試驗(yàn)：反映外半規(guī)管的功能，可對(duì)梅尼埃病患側(cè)進(jìn)行定側(cè)，梅尼埃病患者出現(xiàn)半規(guī)管輕癱的比例文獻(xiàn)報(bào)道不一。(2)前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP：?jiǎn)为?dú)VEMP檢查不足以診斷梅尼埃病，但可作為梅尼埃病診斷試驗(yàn)組套的重要一部分且由于VEMP具有較高的特異性和非創(chuàng)傷性可以作為梅尼埃病的篩查方法(3)視頻頭脈沖試驗(yàn)(vHIT)功能障礙患者的敏感性高，在梅尼埃病患者中，vHIT結(jié)果可正常。.影像學(xué)檢查給予造影劑釓后進(jìn)行內(nèi)耳MRI檢查可以判斷有無(wú)內(nèi)淋巴積水，這是近年來(lái)梅尼埃病檢查的一個(gè)重要進(jìn)展。目前研究已證實(shí)該技術(shù)在明確內(nèi)淋巴積水方面的有效性，但臨床上還存在需要解決的問(wèn)題：(該技術(shù)是半定量評(píng)價(jià)在劃定積水與非積水圖像界限時(shí)無(wú)法避免主觀因素的存在；(2目前內(nèi)淋巴積水判斷的標(biāo)準(zhǔn)和方法尚未統(tǒng)一；(3某些因素可能會(huì)導(dǎo)致陰性結(jié)果如一部分病程較短的梅尼埃病(4)某些非梅尼埃病的耳科或眩暈疾病可顯示內(nèi)淋巴積水陽(yáng)性結(jié)果。因此，雖然該技術(shù)能相對(duì)客觀地判斷內(nèi)淋巴積水，是很好的輔助診斷技術(shù)，但目前尚不能成為梅尼埃病診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。五、梅尼埃病的治療.生活方式的調(diào)整：應(yīng)鼓勵(lì)所有梅尼埃病患者減少鹽分?jǐn)z入，每日的最大攝入量為克，如能耐受則為每日1.5克。避免咖啡因制品，減少巧克力攝入盡可能避免煙草和酒精類制品一些患者可能對(duì)某些食物過(guò)敏，故需要了解相應(yīng)的變應(yīng)原，并進(jìn)行治療或盡可能避免；部分患者存在季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)避免或減少與花粉等變應(yīng)原的接觸。部分針對(duì)梅尼埃病患者的免疫治療可以減少眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。.倍他司?。阂延泻芏嘌芯勘砻鳎端就】梢杂行Э刂泼纺岚２』颊叩难灠Y狀James和Burton(2001年)和Nauta(2014年)分別進(jìn)行了倍他司汀治療梅尼埃病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，結(jié)果均支持倍他司汀可減輕梅尼埃病的眩暈癥狀。新近一項(xiàng)長(zhǎng)期、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究表明倍他司汀與安慰劑相比并不能減少梅尼埃病的眩暈發(fā)作；新近系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，有低質(zhì)量的證據(jù)表明，在減少不同原因?qū)е碌难灠l(fā)作方面，倍他司汀具有正面作用。總之，盡管有系統(tǒng)分析認(rèn)為文獻(xiàn)不符合高質(zhì)量研究方法，但大部分研究支持倍他司汀可減輕梅尼埃病的眩暈癥狀。.利尿劑：用于梅尼埃病的治療已有多年。循證醫(yī)學(xué)(cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià))研究認(rèn)為沒(méi)有足夠的證據(jù)表明利尿劑可以有效緩解臨床診斷梅尼埃病患者的眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴和耳悶脹感。但新近系統(tǒng)綜述分析顯示，多個(gè)低證據(jù)級(jí)別的研究報(bào)道，口服利尿劑在梅尼埃病的藥物治療中可能是有益的，可以改善眩暈發(fā)作的頻率，但缺乏改善聽(tīng)力的可信證據(jù)。目前認(rèn)為，利尿劑是所有梅尼埃病患者相對(duì)安全的治療選擇之一。.鼓室注射糖皮質(zhì)激素：由于梅尼埃病可能與變態(tài)反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，因此糖皮質(zhì)激素對(duì)梅尼埃病患者具有治療價(jià)值。前瞻性安慰劑對(duì)照隨機(jī)雙盲研究表明鼓室注射地塞米松后眩暈的完全控制率為82％主觀耳鳴的改善率為8為35為8組的有效比例均很低。最近我們研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初次鼓室注射地塞米松無(wú)效的患者，重復(fù)鼓室注射可以提高級(jí)控制率約15.7％，可以使78.6％的初次鼓室注射地塞米松無(wú)效患者避免或延遲鼓室注射慶大霉素。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，鼓室注射地塞米松可有效控制遲發(fā)性膜迷路積水的眩暈發(fā)作，且對(duì)繼發(fā)于梅尼埃病的跌倒發(fā)作有效。同期atl等的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究報(bào)道，鼓室注射糖皮質(zhì)激素可以獲得與注射慶大霉素相似的眩暈控制率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Cochmne系統(tǒng)評(píng)價(jià))結(jié)果表明，鼓室注射地塞米松可有效治療梅尼埃病，給藥后個(gè)月，眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度均可顯著改善。因此，對(duì)于藥物保守治療無(wú)效的梅尼埃病患者，鼓室注射或重復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可以達(dá)到較好的眩暈控制率。該治療可以同時(shí)保存耳蝸功能和前庭功能。.低壓脈沖治療：經(jīng)外耳道給予脈沖式正壓是一種較新的梅尼埃病治療方法主要設(shè)備為Meniett儀(Medtronic美國(guó))通常先行鼓膜置管，其機(jī)制不清可能與壓力促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收有關(guān)有研究表明應(yīng)用Meniett儀可有效控制梅尼埃病患者的眩暈發(fā)作，降低耳鳴和耳悶脹感程度；但也有研究表明Meniett究，Meniett儀可改善患者眩暈，但對(duì)聽(tīng)力和前庭功能改善不明顯，推薦該技術(shù)作為單側(cè)梅尼埃病的二線治療選擇。我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明，Meniett儀治療可顯著降低梅尼埃病患者眩暈發(fā)作頻率，減輕功能缺陷，但對(duì)聽(tīng)力的作用不確定，最佳療效可能維持18個(gè)月左右?？傊M管低壓脈沖治療的機(jī)制不明但隨機(jī)對(duì)照研究和新近Meta分析表明Meniett儀可改善梅尼埃病患者的眩暈癥狀。.鼓室注射慶大霉素：大量研究表明，鼓室注射慶大霉素可有效控制大部(80％－90％)梅尼埃病患者的眩暈癥狀聽(tīng)力損失發(fā)生率約為0％－0改良滴定法、單次注射法等，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦使用“改良滴定法”，即使用較低濃度慶大霉素(20mg/ml)，進(jìn)行2次鼓室注射(間隔1周)，之后觀察是否出現(xiàn)“效果”，即“單側(cè)前庭功能減退”癥狀或注射耳聽(tīng)力下降(純音測(cè)聽(tīng)500Hz、1kHz、2kHz的平均聽(tīng)閾上升≥15dB)。若在第2次注射后周內(nèi)出現(xiàn)“效果”則不進(jìn)行后續(xù)注射如未出現(xiàn)則進(jìn)行第次注射，第次注射；最多注射次數(shù)為次。該方法治療頑固性單側(cè)梅尼埃病，眩暈控制率達(dá)％，聽(tīng)力下降發(fā)生率為20％。單側(cè)前庭功能減退癥狀的確定(1出現(xiàn)非梅尼埃病樣的頭昏或平衡功能障礙，表現(xiàn)為持續(xù)的頭昏沉感(非旋轉(zhuǎn)性)或平衡不穩(wěn)。(2或是隨訪時(shí)，床旁前庭功能檢查(包括自發(fā)性眼震、搖頭試驗(yàn)和甩頭試驗(yàn))發(fā)生改變：①治療前上述三項(xiàng)檢查均為陰性，治療后任意一項(xiàng)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；②治療前已有部分試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，治療后原來(lái)陰性結(jié)果轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；③治療前三項(xiàng)檢查結(jié)果均為陽(yáng)性治療后出現(xiàn)新的前庭功能不全癥狀如惡心嘔吐，振動(dòng)幻視，平衡失調(diào)等。早期多推薦慶大霉素注射達(dá)到前庭功能的完全破壞，以控制眩暈?，F(xiàn)在則推薦前庭功能部分破壞，既能有效控制眩暈，又能減少感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，前庭功能的完全破壞對(duì)于控制眩暈不是必要的，部分破壞可降低聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)約20％左右。鼓室注射慶大霉素需要注意的事項(xiàng)(1)某些線粒體基因突變患者對(duì)氨基糖苷類藥物敏感，注射慶大霉素有致聾風(fēng)險(xiǎn)，注射前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)家族史并充分告知風(fēng)險(xiǎn)有條件者可行相關(guān)基因檢測(cè)(2鼓室注射慶大霉素期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力變化。(3)雙側(cè)梅居埃病、年齡大于65歲的老年患者是鼓室注射慶大霉素的禁忌證?？傊?，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Cochrane系統(tǒng)研究)表明，慶大霉素鼓室注射是控制梅尼埃病眩暈癥狀的有效方法，但可能存在聽(tīng)力下降的風(fēng)險(xiǎn)。.內(nèi)項(xiàng)30例患者的雙盲、安慰劑對(duì)照研究，結(jié)果表明內(nèi)淋巴囊引流術(shù)與乳突切除術(shù)具有同等療效，該結(jié)論目前仍有爭(zhēng)議。其他非隨機(jī)研究報(bào)道，內(nèi)淋巴囊手術(shù)的眩暈控制率％－75％不等。有系統(tǒng)研究和Meta分析認(rèn)為，內(nèi)淋巴囊手術(shù)(包括減壓術(shù)和乳突引流術(shù))對(duì)5％的藥物治療無(wú)效的梅尼埃病患者有短期(大于1年)及長(zhǎng)期(大于年)療效，內(nèi)淋巴減壓術(shù)和乳突腔引流術(shù)的眩暈控制率相似?？傊?，只有一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)淋巴囊手術(shù)的雙盲、安慰劑對(duì)照研究，考慮到報(bào)道中手術(shù)和非手術(shù)患者的多樣性、眩暈隨時(shí)間的潛在自發(fā)緩解以及缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)困難。盡管如此，由于內(nèi)淋巴囊手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，目前仍被視為藥物或保守治療無(wú)效患者的一線手術(shù)方式。.半規(guī)管阻塞術(shù)Yin等首次報(bào)道了三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病，短期評(píng)價(jià)顯示例完全控制、1例顯著控制。樊兆民等報(bào)道了例接受后個(gè)月眩暈控制率10比為29.4％。zhang等采用三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性單側(cè)梅尼埃病例，2年長(zhǎng)期隨訪研究表明，眩暈控制率(完全控制+顯著控制)為98.是70.制率為72.2％?？傊?，目前三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病的臨床研究報(bào)道尚不多，現(xiàn)有結(jié)果顯示其眩暈控制率高對(duì)于頑固性梅尼埃病(尤其是沒(méi)有實(shí)用聽(tīng)力的患)是一種有效的治療方法，但應(yīng)注意該手術(shù)有一定聽(tīng)力下降的風(fēng)險(xiǎn)。.前庭神經(jīng)切斷術(shù)：可以通過(guò)多種手術(shù)徑路切斷前庭神經(jīng)，該手術(shù)較內(nèi)淋巴囊手術(shù)有更高的眩暈控制率，但術(shù)后前庭功能完全喪失。隨著新的治療方法的出現(xiàn)以及對(duì)前庭功能保護(hù)的重視，該術(shù)式現(xiàn)在很少使用。10.迷路切除術(shù)該手術(shù)是所有梅尼埃病治療方法中最具破壞性的目前已經(jīng)很少使用。良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017解讀中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)美國(guó)AAO－HNS美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)和Barany學(xué)會(huì)等曾先后分別發(fā)表了良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的診療標(biāo)準(zhǔn)或臨床指南在參考國(guó)外診(統(tǒng)一命名(2)完善診斷分型并增加診斷分級(jí)；(3)根據(jù)臨床證據(jù)級(jí)別推薦治療方案；(4)完善了療效評(píng)價(jià)體系。一、命名“位置性”(positional)和“變位性”(positioning)這兩個(gè)名稱在臨床中均有使用尚未統(tǒng)一早期文獻(xiàn)將位置性眩暈/眼震定義為在特定體位時(shí)出現(xiàn)的眩暈/眼震，而變位性眩暈/眼震是因頭位及體位的快速變動(dòng)而誘發(fā)的短暫眩暈/眼震兩種命名反映了不同的發(fā)病機(jī)制第一版眩暈疾病國(guó)際分類(InternationalClassificationofVestibularDisorders，ICVD)重新定義了位置性和變位性眩暈，前者為頭位相對(duì)于重力方向改變所誘發(fā)的眩暈，眩暈出現(xiàn)在頭位改變后；后者為頭位變化過(guò)程中出現(xiàn)的眩暈。根據(jù)新定義，本《指南》建議統(tǒng)一采用位置性眩暈、位置性眼震及位置試驗(yàn)。但該新定義是否能真實(shí)反映疾病的本質(zhì)，還有待于基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。二、流行病學(xué)迄今為止，BPPV確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚，多項(xiàng)研究結(jié)果差異較大Mizukoshi等報(bào)道日本的年發(fā)病率約為10.7/10萬(wàn)但該研究?jī)H納入了急性期就診的患者。Froehling等通過(guò)病歷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)推算美國(guó)明尼蘇達(dá)州的發(fā)病率約為64/10萬(wàn)但發(fā)病后沒(méi)有就診的患者未被納入德國(guó)一項(xiàng)人群橫斷面研究報(bào)道BPPV年患病率為1.6％終生患病率為2.4％，年發(fā)病率為0.6％占前庭性眩暈患者的％－30％上述研究結(jié)果差異較大的原因可能是：(1各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和試驗(yàn)設(shè)計(jì)不同；(2)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變遷。三、診斷分級(jí)國(guó)內(nèi)外BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)均將典型的位置性眩暈病史列在診斷依據(jù)的第一，但置眩并非BPPV所獨(dú)有，而且部分患者的主訴或病史并不典型。如缺乏客觀的位置性眼震而僅根據(jù)位置性眩暈的病史做出診斷，可能導(dǎo)致BPPV的過(guò)度診斷而增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南中已經(jīng)提到了主觀性BPPV的概念但并未將其列為獨(dú)立的BPPV類型2015年Barany學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中正式引入了分級(jí)診斷，即確定診斷和有爭(zhēng)議的綜合征，主觀性BPPV屬于有爭(zhēng)議的綜合征類別下的疑似BPPV，經(jīng)專家反復(fù)討論，增加了分級(jí)診斷，即確定診斷，可能診斷和有爭(zhēng)議的綜合征。對(duì)于可能診斷和有爭(zhēng)議的綜合征應(yīng)密切觀察隨訪，積極鑒別診斷，盡可能避免有創(chuàng)治療。上述分級(jí)診斷有助于規(guī)范診斷、避免泛化，并且為制定治療策略和選擇治療方案提供依據(jù)。四、診斷分型舊版指南依據(jù)受累半規(guī)管(管)和可能的發(fā)病機(jī)制(管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥)描述了不同亞型BPPV的眼震特點(diǎn)2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南著重描述了后半規(guī)管和外半規(guī)管BPPV的眼震表現(xiàn)并簡(jiǎn)要介紹了判斷外半規(guī)管BPPV患側(cè)的方法；該指南未討論前半規(guī)管BPPV的眼震表現(xiàn)2015年Barany學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)描述了BPPV各種亞型的震特，外規(guī)管BPPV的分型進(jìn)一步細(xì)化，并闡述了判斷患側(cè)的主要和次要體征。本《指南》基本采用了2015年Barany學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的診斷分型。關(guān)于眼震方向的描述問(wèn)題，討論時(shí)，有專家建議眼震的扭轉(zhuǎn)成分可描述為“順時(shí)針”或“逆時(shí)針”，但同一扭轉(zhuǎn)方向從檢查者視角和被檢查者視角描述會(huì)完全相反，因此專家們討論后認(rèn)為，更準(zhǔn)確的描述應(yīng)為扭轉(zhuǎn)成分以眼球上極為標(biāo)志其快相所指的方向2015年Barany學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，眼震垂直方向的參照物為朝向或背離前額。專家組經(jīng)討論后認(rèn)為，以骨性眼眶作為垂直方向的參照物更直觀、更具臨床操作性。五、檢查2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南根據(jù)臨床證據(jù)等級(jí)，推薦位置試驗(yàn)作為BPPV的檢查項(xiàng)目；不推薦對(duì)診斷明確的患者常規(guī)行影像學(xué)和前庭功能檢查。舊版指南和2015年Barany學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)檢查做分級(jí)評(píng)價(jià)。本《指南》將檢查分為“基本檢查”和“可選擇的檢查”兩類。(一)基本檢查根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，位置試驗(yàn)是必須完成的檢查項(xiàng)目，等同于2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南中的強(qiáng)烈推薦級(jí)別。建議受試者在正常光線下佩戴Frenzel眼鏡或使用紅外線視頻眼震圖儀(VNG)完成位置試驗(yàn)，以減少固視對(duì)水平性和垂直性眼震的抑制。(二)可選擇的檢查這些檢查項(xiàng)目并非診斷BPPV所必需的，但在下列情況可酌情選擇：(對(duì)有爭(zhēng)議的綜合征治療失敗或復(fù)發(fā)的患者需要和其他耳科或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變相鑒別；(2需要全面評(píng)價(jià)患者的前庭功能；(3尋找可能的病因，了解發(fā)病機(jī)制。本《指南》將這些檢查項(xiàng)目羅列出來(lái)，有條件的醫(yī)療單位可根據(jù)臨床需要來(lái)選擇，并進(jìn)行相關(guān)的臨床研究、積累資料，為進(jìn)一步完善診療指南提供證據(jù)。.眼動(dòng)功能檢查：有助于鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。.前庭功能檢查：有助于了解前庭功能障礙的部位、性質(zhì)、程度以及中樞償況有助判斷BPPV與其他前庭感受器的共病狀態(tài)，分析病因和判斷預(yù)后。.聽(tīng)力學(xué)檢查：原有的穩(wěn)定的聽(tīng)力下降不影響B(tài)PPV診斷。如果眩暈伴有新近出現(xiàn)的聽(tīng)力下降則需要進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢查。正常的聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果有助于排除其他耳科疾病，如梅尼埃病、迷路炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤等。.影像學(xué)檢查：顳骨有助于排除中耳、內(nèi)耳的炎性病變或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的位置性眩暈內(nèi)耳－橋小腦角內(nèi)聽(tīng)道MRI能幫助了解有無(wú)占位性病(如聽(tīng)神經(jīng)瘤)、有無(wú)結(jié)構(gòu)異常，能為部分不典型或難治性病例提供診斷線索。.平衡功能檢查：用于評(píng)價(jià)姿勢(shì)穩(wěn)定性，為制定康復(fù)策略、療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。.病因?qū)W檢查：有助于尋找可能的病因，了解發(fā)病機(jī)制。包括鈣離子代謝和骨質(zhì)疏松的指標(biāo)如血清5－二羥維生素D游離鈣離子水平、骨密度測(cè)量，以及血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。六、治療2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南中對(duì)各種治療方法(耳石復(fù)位、前庭康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療以及觀察等待)的臨床證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)并給出推薦意見(jiàn)國(guó)內(nèi)舊版指南和2015年Barany學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均未涉及治療方法。(一)耳石復(fù)位耳石復(fù)位治療是通過(guò)一系列沿特定空間平面的序貫式頭位變動(dòng)，使位于半規(guī)管管腔內(nèi)或嵴帽表面的異位耳石顆粒按特定方向運(yùn)動(dòng)，經(jīng)半規(guī)管開(kāi)口回到圓囊而到治目的。其簡(jiǎn)、無(wú)創(chuàng)高效而為BPPV的一著B(niǎo)PPV的基礎(chǔ)和臨床研究的深入，新的復(fù)位方法不斷出現(xiàn)和發(fā)展。為了便于理解掌握，本《指南》著重介紹了有高質(zhì)量臨床證據(jù)支持的復(fù)位方法。1.手法復(fù)位(1)后半規(guī)管BPPV：Epley法和Semont法是臨床上后半規(guī)管BPPV最常用的復(fù)位方法，其療效已獲得多篇Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證實(shí)。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法不能進(jìn)一步增加復(fù)位療效，不推薦常規(guī)使用。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈，通常呈自限性。半規(guī)管轉(zhuǎn)換(canalswitch)和耳石返流(canalrenux)指耳石在移動(dòng)過(guò)程中誤入相鄰的半規(guī)管或者耳石回到橢圓囊后再次返流進(jìn)入半規(guī)管，表現(xiàn)為復(fù)位后眼震和眩暈加重或眼震性質(zhì)改變，其發(fā)生率約％－15％。耳石返流與耳石復(fù)位和復(fù)查Dix－Hallpike試驗(yàn)的間隔時(shí)間過(guò)短有關(guān)，如需要多次耳石復(fù)位治療或復(fù)位后復(fù)查Dix－Hallpike試驗(yàn)，建議和前次復(fù)位至少間隔15min。(2)外半規(guī)管BPPV管BPPV臨型側(cè)復(fù)，復(fù)位手法多樣。Barbecue法是臨床上最常用的復(fù)位法，而近期隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明，Gufoni法能有效治療向地性和離地性外半規(guī)管BPP。但因證據(jù)不足，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)法比較Gufoni法和其他復(fù)位手法之間有無(wú)的Semont體位法對(duì)外半規(guī)管BPPV有效由于Gufoni法治愈率高患者耐受性更好，故推薦作為外半規(guī)管BPPV管BPPV在復(fù)位過(guò)程中亦可出現(xiàn)半規(guī)管轉(zhuǎn)換Tirelli和Russolo報(bào)道在接受Barbecue法復(fù)位的患者中其發(fā)生率為6.％。復(fù)位過(guò)程中保持半規(guī)管總腳平面高于橢圓囊平面可減少半規(guī)管轉(zhuǎn)換的發(fā)生。(3)前半規(guī)管BPPV管BPPV率目有隨機(jī)對(duì)照研究。近期系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，Yacovino法可用于治療前半規(guī)管BPP，尤其適用于難以判斷患側(cè)的病例。此外，也有散在文獻(xiàn)報(bào)道反向E法改良Epley法或李氏復(fù)位法對(duì)前半規(guī)管BPPV有效Yacovino法的不良反應(yīng)包括：耳石顆粒移位到前半規(guī)管壺腹段導(dǎo)致嵴帽結(jié)石癥、轉(zhuǎn)換為后半規(guī)管BPPV以及頸項(xiàng)僵硬等。(4)多半規(guī)管BPPV：發(fā)率，前有關(guān)隨對(duì)研。般認(rèn)為可采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的任半規(guī)應(yīng)優(yōu)處理。治愈和復(fù)發(fā)與單半管BPPV相比沒(méi)有顯著差異。.耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位：手法復(fù)位的效果令人滿意，但受諸多因素限制)復(fù)位手法難以規(guī)范化(2)復(fù)位中頸部扭轉(zhuǎn)會(huì)刺激頸部本體感受器；(者頭頸和軀干一體變換位置，并采用紅外線視頻眼罩觀察眼震，從而彌補(bǔ)了上述缺陷。多項(xiàng)研究顯示，耳石復(fù)位儀和手法復(fù)位療效相似，可作為一種復(fù)位治療選擇，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。(二)藥物治療BPPV的具體發(fā)病機(jī)制不清，可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙、橢圓囊神經(jīng)上皮退行性改變、全身鈣離子代謝紊亂等多種因素有關(guān)。耳石復(fù)位是針對(duì)其發(fā)病機(jī)制假說(shuō)的特異性治療方法，而原則上藥物并不能使耳石復(fù)位。已有的隨機(jī)對(duì)照研究表明，耳石復(fù)位的治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用前庭抑制劑。在明確合并其他耳科或系統(tǒng)性病變時(shí)，如梅尼埃病、特發(fā)性突聾、偏頭痛、糖尿病骨質(zhì)疏松等或治療后患者仍有明顯的頭暈平衡不穩(wěn)等癥狀時(shí)，可酌情給予藥物輔助治療，有助于改善癥狀。Guneri和Kustutan發(fā)現(xiàn)，倍他司汀聯(lián)合耳石復(fù)位對(duì)后半規(guī)管BPPV患者生活質(zhì)量和情緒的改善更顯著。(三)手術(shù)治療包括半規(guī)管阻塞術(shù)和單孔神經(jīng)切斷術(shù)。適應(yīng)證為診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確、經(jīng)規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療≥1年無(wú)效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的難治性患者。.半規(guī)管阻塞術(shù)：該手術(shù)對(duì)眩暈的完全控制率接近10％，少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力損失。其禁忌證為急性或亞急性中耳炎。和單孔神經(jīng)切斷術(shù)相比，該術(shù)式的技術(shù)難度較小，術(shù)后聽(tīng)力損失發(fā)生率低，推薦為難治性BPPV的首選手術(shù)治療方式。.單孔神經(jīng)切斷術(shù)：該手術(shù)技術(shù)難度較大，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率均較半規(guī)管阻塞術(shù)高其主要并發(fā)癥是感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降發(fā)生率在3.7％－0％。隨著半規(guī)管阻塞術(shù)的出現(xiàn)，該術(shù)式目前已很少使用。(四)前庭康復(fù)訓(xùn)練包括一般性前庭康復(fù)訓(xùn)練，如Cawthorne－Cooksey練習(xí)、Brandt－Daroff練習(xí)等以及個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練一般性訓(xùn)練的效果優(yōu)于假?gòu)?fù)位和單純藥物治療但低于耳石復(fù)位治療Cen和Kimball報(bào)道前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為有手法復(fù)位禁忌證的患者的備選治療方法。Steenerson等發(fā)現(xiàn)在復(fù)位治療前應(yīng)用前庭康復(fù)訓(xùn)練可增加患者對(duì)復(fù)位的耐受性。部分患者在復(fù)位治療成功后，其姿勢(shì)穩(wěn)定性仍低于正常水平，而個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善此類患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能以及步態(tài)穩(wěn)定。七、療效評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外指南都將位置性眩暈和位置性眼震作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，但對(duì)于療效評(píng)價(jià)時(shí)間界定不一舊版指南以周和個(gè)月作為短期和長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)時(shí)間，并對(duì)療效進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南進(jìn)一步將療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為主要指標(biāo)(位置性眩暈)和次要指標(biāo)(位置性眼震)，療效評(píng)價(jià)時(shí)間界定為個(gè)月。本《指南》參考2008年美國(guó)AAO－HNS診療指南及最新研究進(jìn)展并結(jié)合中國(guó)國(guó)情對(duì)上述療效評(píng)價(jià)體系做出補(bǔ)充和修正。.評(píng)價(jià)指標(biāo)：大多數(shù)臨床研究采用眩暈消失作為判斷療效的指標(biāo)。此時(shí)需要鑒別，患者是由于復(fù)位有效而眩暈消失，