淋巴結(jié)清掃術(shù)

選擇性頸清掃術(shù)是基于患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律制定的局限性頸清掃術(shù)，只清掃頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，即II-IV區(qū)淋巴結(jié)。該手術(shù)特點(diǎn)是：保留傳統(tǒng)頸清掃手術(shù)要切除的胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸叢神經(jīng)及I區(qū)、V區(qū)淋巴結(jié)，頸清掃范圍縮小。腫瘤切除不因縮小手術(shù)范圍而影響治療效果，但患者的功能明顯改善。經(jīng)典性頸全清掃術(shù)后患者的生存質(zhì)量出現(xiàn)不同程度下降，任何形式的頸全清掃術(shù)，包括頸功能性或改良性頸清掃由于手術(shù)范圍太大，創(chuàng)傷多，后遺癥多，治療效果并不是最佳。國外多個腫瘤治療中心研究證明選擇性頸清掃術(shù)治療頭頸鱗癌患者，術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率、5年生存率與經(jīng)典性頸全清掃術(shù)、頸功能性或改良性頸清掃無明顯差別。恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用選擇性頸清掃術(shù)不管是從頸部復(fù)發(fā)率或是從遠(yuǎn)期生存率指標(biāo)判斷，均可以取得與傳統(tǒng)頸清掃術(shù)(包括功能性或改良性頸清掃)相當(dāng)?shù)男Ч?，可達(dá)到最大限度降低死亡率和避免過度治療的目的。不僅如此，與傳統(tǒng)頸清掃術(shù)相比，選擇性頸清掃術(shù)保留了患者的肩關(guān)節(jié)功能和外觀，從而提高了生活質(zhì)量。分區(qū)性(選擇性)頸清術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：判定患者是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及范圍，是決定分區(qū)性頸淋糾結(jié)清掃術(shù)術(shù)式選擇的關(guān)鍵。本組患者術(shù)前均常規(guī)檢查B超或頸部CT、MRI。如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大，只需行中央?yún)^(qū)探查，如探查陰性，則不行預(yù)防性選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前檢查頸淋巴結(jié)陰性，而術(shù)中探查W區(qū)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如<4枚，則僅行W區(qū)清掃。如W區(qū)探查有較多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(>4枚)，進(jìn)一步探查清掃胸鎖乳突肌后方和頸血管鞘周圍(II、III、IV、V區(qū))即行中央?yún)^(qū)及頸后區(qū)清掃術(shù)。如頸部有廣泛多發(fā)成串甚至融合腫大淋巴結(jié)，則應(yīng)行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。該部分患者未歸入本組資料討論。頸淋巴結(jié)包括頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)，根據(jù)頸清掃術(shù)的需要，第I區(qū)(Level1)包括頦下及頜下淋巴結(jié)。第II區(qū)(LevelII)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣。第皿區(qū)(Levelm)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同II區(qū)。第V區(qū)(LevelV)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同II區(qū)。第V區(qū)(LevelV)為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。第W區(qū)(LevelW)為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：切除包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌，頸內(nèi)外靜脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)皮支，舌下神經(jīng)降支，頜下腺、腮腺淺葉下極等結(jié)構(gòu)在內(nèi)的全部淋巴結(jié)、淋巴管、筋膜、脂肪結(jié)締組織的整塊切除，但應(yīng)保留頸動脈及迷走神經(jīng)。功能性頸淋巴清掃術(shù)：亦稱保守性頸清掃術(shù)，保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)，或僅切除頸內(nèi)靜脈而保留胸鎖乳突肌和副神經(jīng)。優(yōu)點(diǎn)是能較好地保留頸部和肩部的外形和功能。選擇性頸清掃術(shù)：是基于患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律制定的局限性頸清掃術(shù)，只清掃頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，即II-IV區(qū)淋巴結(jié)。該手術(shù)特點(diǎn)是：保留傳統(tǒng)頸清掃手術(shù)要切除的胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸叢神經(jīng)及I區(qū)、V區(qū)淋巴結(jié)，頸清掃范圍縮小。腫瘤切除不因縮小手術(shù)范圍而影響治療效果，但患者的功能明顯改善。經(jīng)典性頸全清掃術(shù)后患者的生存質(zhì)量出現(xiàn)不同程度下降，任何形式的頸全清掃術(shù)，包括頸功能性或改良性頸清掃由于手術(shù)范圍太大，創(chuàng)傷多，后遺癥多，治療效果并不是最佳。國外多個腫瘤治療中心研究證明選擇性頸清掃術(shù)治療頭頸鱗癌患者，術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率、5年生存率與經(jīng)典性頸全清掃術(shù)、頸功能性或改良性頸清掃無明顯差別。恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用選擇性頸清掃術(shù)不管是從頸部復(fù)發(fā)率或是從遠(yuǎn)期生存率指標(biāo)判斷，均可以取得與傳統(tǒng)頸清掃術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，可達(dá)到最大限度降低死亡率和避免過度治療的目的。不僅如此，與傳統(tǒng)頸清掃術(shù)相比，選擇性頸清掃術(shù)保留了患者的肩關(guān)節(jié)功能和外觀，從而提高了生活質(zhì)量。分區(qū)性（選擇性）頸清術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：判定患者是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及范圍，是決定分區(qū)性頸淋糾結(jié)清掃術(shù)術(shù)式選擇的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)前均常規(guī)檢查B超或頸部CT、MRI。如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大，只需行中央?yún)^(qū)探查，如探查陰性，則不行預(yù)防性選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前檢查頸淋巴結(jié)陰性，而術(shù)中探查W區(qū)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如＜4枚，則僅行W區(qū)清掃。如W區(qū)探查有較多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（＞4枚），進(jìn)一步探查清掃胸鎖乳突肌后方和頸血管鞘周圍（II、III、IV、V區(qū)）即行中央?yún)^(qū)及頸后區(qū)清掃術(shù)。如頸部有廣泛多發(fā)成串甚至融合腫大淋巴結(jié)，則應(yīng)行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。該部分患者未歸入本組資料討論。舌骨上淋巴清掃術(shù)：手術(shù)范圍包括刻下三角，頜下三角內(nèi)的淋巴組織，必要時可連同頸深上淋巴結(jié)及腮腺淋巴結(jié)一并切除。肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：是以肩胛舌骨肌為下界，包括刻下三角，頜下三角，頸動脈三角區(qū)內(nèi)淋巴組織，腺體及蜂窩結(jié)締組織一并切除的手術(shù)。頸淋巴清掃術(shù)的分類（一）目前國內(nèi)使用較為廣泛的分類方法（1）根治性頸清術(shù)（radicalneckdissection,RND）:亦稱經(jīng)典式或傳統(tǒng)式頸清術(shù)，系將頸闊肌深面、椎前筋膜淺面，鎖骨以上、下頜骨下緣以下，斜方肌前緣至頸前帶狀肌群外側(cè)范圍內(nèi)包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)、外靜脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)批支、下頜下腺、腮腺淺葉下極等結(jié)構(gòu)在內(nèi)的全部淋巴結(jié)、淋巴管、筋膜、脂肪結(jié)締組織的整塊切除，并視需要切除二腹肌及舌下神經(jīng)降支，但應(yīng)保留頸動脈、迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)。清掃范圍包括I、II、III、IV、V區(qū)。改良根治性頸淋巴清掃術(shù)(modifiedradicalneckdissection,MRND):在根治性頸清術(shù)清掃范圍的基礎(chǔ)上，保留一些功能性結(jié)構(gòu)。根據(jù)保留結(jié)構(gòu)的不同，常用的術(shù)式有：①保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)的頸清術(shù)式(functionalneckdissection,FND)。②保留頸外靜脈、頸叢深支神經(jīng)、耳大神經(jīng)，視情況保留胸鎖乳突肌的改良根治性頸清術(shù)，又稱功能性根治性頸清術(shù)(functionalradicalneckdissection,FRND)。清掃范圍包括I、II、III、IV、V區(qū)。3。根據(jù)手術(shù)范圍分類擇區(qū)頸清術(shù)(selectiveneckdissection,SND)掃范圍為I、II區(qū)。因長期臨床實踐顯示該術(shù)式的不徹底性，目前巳基本棄用。肩胛舌骨上頸清術(shù)(supraomohyoidneckdissection):清掃范圍為I、II、III區(qū)。頸外側(cè)清掃術(shù)(lateralneckdissection):清掃范圍為II、III、IV區(qū)。頸后外側(cè)清掃術(shù)(posterolateraldissection):清掃范圍為II、III、IV、V區(qū)。⑵全頸清掃術(shù)：清掃范圍為I、II、III、IV、V區(qū)。⑶雙側(cè)頸清術(shù)(bilateralneckdissection):雙側(cè)可同期亦可分期進(jìn)行。⑷擴(kuò)大根治性頸清術(shù)(extendedradicalneckdissection):需切除根治性頸清術(shù)范圍以外的淋巴結(jié)群及其他結(jié)構(gòu)者(原發(fā)灶除外)。六、 功能性頸清掃術(shù)(functionalneckdissection):1966年，Bocca提出功能性頸清掃術(shù)的概念，手術(shù)中保留了一些結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和脊副神經(jīng)，改善了病人的功能狀況，因此，稱為功能性頸清掃術(shù)。經(jīng)典的根治性頸清掃術(shù)和功能性頸清掃術(shù)從腫瘤學(xué)角度看都是根治性的，從手術(shù)范圍看，功能性頸清掃術(shù)就是改良的根治性頸清掃術(shù)，只是強(qiáng)調(diào)了生理功能。七、 選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection):選擇性頸清掃術(shù)的定義是指頸部沒有臨床可以觸及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cNo)，但根據(jù)病人的具體情況，需要切除高危的一側(cè)或雙側(cè)頸區(qū)域淋巴結(jié)，從這個意義看，選擇性頸清掃術(shù)就是預(yù)防性頸清掃術(shù)。八、 全頸清掃術(shù)(totalneckdissection):手術(shù)范圍包括頸部淋巴結(jié)群I一V區(qū)，必要時包括VI區(qū)，既然有全頸清掃術(shù)，那么，還應(yīng)當(dāng)有部分頸清掃術(shù)。九、 部分頸清掃術(shù)(partialneckdissection):顧名思義，部分頸清掃術(shù)就是只清掃一部分頸淋巴結(jié)群，而不是清掃頸部全部5區(qū)淋巴結(jié)。部分頸清掃術(shù)實際上就是挑選性頸清掃術(shù)。十、擴(kuò)大的頸清掃術(shù)(extendedneckdissection):手術(shù)范圍超過全頸清掃術(shù)的I-V區(qū)，擴(kuò)大到縱隔淋巴結(jié)或其他軟組織，如椎旁肌肉或頸總動脈。十一、挑選性頸清掃術(shù)（selectiveneckdissection）:挑選性頸清掃術(shù)的"selective"，與選擇性頸清掃術(shù)的“elective"，英文意思都有“選擇”，“挑選”的意思，如果從歷史發(fā)展的角度看，選擇性頸清掃術(shù)（electiveneckdissection）來源于預(yù)防性頸清掃術(shù)，而挑選性頸清掃術(shù)（selectiveneckdissection）實際上是針對高危淋巴結(jié)施行的手術(shù)，是部分頸清掃術(shù)，有“挑選”的意思。選擇性頸清掃術(shù)（electiveneckdissection）一詞巳經(jīng)應(yīng)用幾十年，不易再改。對于"selectiveneckdissection"，屠規(guī)益教授曾經(jīng)根據(jù)手術(shù)內(nèi)容，譯為“頸分區(qū)性清掃術(shù)”。為了不過多地改變英文意思，筆者認(rèn)為，可以譯為挑選性頸清掃術(shù)。頸動脈體瘤：（1）腫物位于頸總動脈分叉水平，呈卵圓形；（2）瘤體附著于頸動脈鞘，故只能左右移動，不能上下移動；（3）壓迫頸總動脈后腫物可縮?。唬?）腫物有傳導(dǎo)性搏動無擴(kuò)張性搏動，有的可聽到血管雜音；（5）位置深在時可在患側(cè)咽部出現(xiàn)突起，觸診可摸到腫塊；神經(jīng)鞘瘤：（1）表現(xiàn)為單個橢圓形腫塊，質(zhì)堅韌，境界清楚；（2）腫瘤可沿著神經(jīng)長軸側(cè)向移動，但不能沿神經(jīng)長軸上下移動；（3）來自交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)的腫瘤科自后側(cè)將頸動脈推向表淺部位，故在腫瘤表面可見動脈搏動，易誤診為動脈瘤，但聽診無雜音；（4）腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)可產(chǎn)生霍納征；（5）壓迫迷走神經(jīng)則產(chǎn)生刺激性咳嗽；（6）腫瘤越大越容易發(fā)生粘液性變，其質(zhì)地如囊腫，穿刺時可抽出血樣液體，但不凝結(jié)是其特點(diǎn)。上頜骨部分切除術(shù)（1） 切口：翻瓣范圍較小的上頜骨部分切除術(shù)可不行口外切口，可自一側(cè)前庭溝基部切開黏膜和骨膜，并向后延伸至上頜結(jié)節(jié)后部。需行口外切口者可沿鼻翼弧形切開，經(jīng)鼻底至鼻小柱根部再垂直向下做唇正中切口。切開唇頰溝黏膜后，良性腫瘤可自骨面予以分離；惡性腫瘤應(yīng)離瘤體一定距離分離。用骨膜剝離器向上剝離以顯露上頜骨前壁及梨狀孔邊緣，向后顯露上頜結(jié)節(jié)。縱行切開腭部黏骨膜，于硬軟腭交界處垂直轉(zhuǎn)向外側(cè)切斷軟腭黏膜、腭腱膜及鼻腔黏膜。（2） 鑿骨：拔除患側(cè)上頜中切牙或側(cè)切牙，以寬骨鑿自梨狀孔邊緣，經(jīng)前庭基部，牙槽骨牙根尖上方至上頜結(jié)節(jié)附近，鑿開上頜骨前壁。自拔牙創(chuàng)到梨狀孔鑿開兩側(cè)上頜骨，再沿腭中縫縱劈至硬、軟腭交界處，最后用骨鑿鑿開上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突的連接，將腫瘤連同腭突和牙槽突一并取下。（3） 創(chuàng)口處理：結(jié)扎活動出血點(diǎn)，以骨蠟充分止血后用溫生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)創(chuàng)，如仍有滲血者可用熱鹽水紗布壓迫止血，或以電凝止血。（4） 縫合：頰黏膜創(chuàng)面可任其自行愈合，亦可取中厚皮片游離移植。不植皮者可直接在骨創(chuàng)上填以碘仿紗條后，戴上腭護(hù)板。有口外切口者分層間斷縫合口腔黏膜、肌層和皮膚。上頜骨次全切除術(shù)（1）切口翻瓣：基本與上領(lǐng)骨部分切除術(shù)相同，但鼻翼旁切口應(yīng)向上沿鼻面溝邊緣延伸至內(nèi)眥下約1cm處。鑿骨：剝離顯露梨狀孔邊緣后，自鼻腔頂、鼻骨前端，沿眶下緣下并斜向顴牙槽突至上頜結(jié)節(jié)的骨面，截斷上頜骨前壁。拔除患側(cè)中切牙，同前法切開硬腭中線的黏骨膜及硬、軟腭交界處的軟組織，選用寬骨鑿自兩中切牙間垂直劈開腭中縫(或穿以線鋸鋸斷腭中縫)，最后鑿開上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突的連接，將腫瘤連同骨塊一并取下。創(chuàng)口處理及縫合：同“上頜骨部分切除術(shù)”上頜骨全切除術(shù)切口翻瓣：上唇及鼻側(cè)切口同上頜骨次全切除術(shù)，但還應(yīng)自內(nèi)眥部沿眶下緣至外眥下做橫切口。口內(nèi)切口同“上頜骨次全切除術(shù)”。截骨：充分剝離眶下緣及梨狀孔邊緣的骨膜后，向上牽開眶內(nèi)容物，經(jīng)眶下裂穿入線鋸于顴上頜突下，鋸斷眶外緣與顴骨的連接?？趦?nèi)切口及其他處截骨與上頜骨次全切除術(shù)相同。如此法將各骨性連結(jié)完全離斷后，完整摘除上頜骨。創(chuàng)面處理與縫合：同“上頜骨次全切除術(shù)”。上頜骨擴(kuò)大根治術(shù)切口翻瓣：基本與上頜骨全切除術(shù)相同，為充分暴露手術(shù)野，可將眶下切口向外延長至顴弓處。如行眶內(nèi)容物摘除時，切開上下眼瞼穹隆黏膜，從眶上壁及側(cè)壁骨面上分離眶內(nèi)容物。此時即巳顯露出上頜竇前壁、眼眶、額突、喙突、下頜支等。處理眶內(nèi)容物：將眶內(nèi)容及眼球向前下牽引，用大彎止血鉗于眶窩尖部夾住視神經(jīng)束及眼動靜脈，以視神經(jīng)剪剪