一般檢查及嘔血便血課件

一般檢查

北京豐臺(tái)醫(yī)院

黃燕南

一般檢查

北京豐臺(tái)醫(yī)院

黃燕南1

一般檢查是總體評(píng)價(jià)病人的全身狀況。以望診為主，觸診、聽(tīng)診為輔。檢查內(nèi)容：全身狀態(tài)（性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)），皮膚和淋巴結(jié)。一般檢查是總體評(píng)價(jià)病人的全身狀況。2第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一、性別性別的主要觀察指標(biāo)是性征。性征受性激素的影響。第二性征指兩性間皮膚、毛發(fā)、聲音、脂肪分布等方面的差異。影響性別的激素及其與疾病的關(guān)系（表1）

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一、性別3男性女性雄激素睪丸與陰莖發(fā)育,,腋毛與陰毛(呈菱形分布)多,,聲音低粗,,皮脂腺分泌多,,痤瘡。大陰唇與陰蒂發(fā)育,,腋毛與陰毛(倒三角形分布),,痤瘡。雌激素乳房、外陰、子宮與卵巢發(fā)育,胸、腹、臀脂肪豐滿(mǎn),聲音細(xì)、尖。與性別相關(guān)的疾病(發(fā)病率較高)消化道腫瘤,甲型血友病甲狀腺疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡異性化疾病(疾病影響性征)男性女性化：下丘腦綜合征(類(lèi)無(wú)睪)肝硬化(男子乳房發(fā)育)女性男性化：腎上腺腫瘤性染色體異常先天性睪丸發(fā)育不全(47,XXY）Turner綜合征（45XO)性腺發(fā)育不全男性女性雄激素4二、年齡1、觀察指標(biāo)

（1）毛發(fā)的分布及色澤。

（2）皮膚彈性、光澤、皺紋存在與否。

（3）肌肉強(qiáng)健程度。

（4）牙齒情況。

二、年齡1、觀察指標(biāo)

（1）毛發(fā)的分布及色澤。52、與疾病的關(guān)系

兒童：易患發(fā)疹性傳染病：如猩紅熱、麻疹等。

青少年：風(fēng)濕熱、結(jié)核病。

中老年：心腦血管疾病、實(shí)體腫瘤。2、與疾病的關(guān)系

兒童：易患發(fā)疹性傳染?。喝缧杉t熱、麻6三、生命征

生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，是用以判斷生命存在及生存質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)。

三、生命征生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括7(一)體溫1、正常體溫三種測(cè)量方法：口溫36.3-37.2℃，小兒及意識(shí)障礙者不宜應(yīng)用；肛溫36.5-37.7℃，可用于小兒及意識(shí)障礙者；腋溫36.0-37.0℃，安全、衛(wèi)生、便捷，最常使用。

(一)體溫82、異常體溫(1)發(fā)熱：體溫高于正常，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。(2)體溫過(guò)低：體溫低于正常，一般低于35℃。見(jiàn)于休克、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

2、異常體溫93、體溫測(cè)量誤差原因(1)測(cè)量前未將體溫計(jì)的汞柱甩到36℃以下,致使檢測(cè)結(jié)果高于實(shí)際體溫。(2)消瘦、病情嚴(yán)重及神志不清病人不能將體溫計(jì)夾緊,致使檢測(cè)結(jié)果低于實(shí)際體溫。(3)體溫計(jì)附近有影響局部體溫的冷熱物體，如冰袋、熱水袋等。(4)檢測(cè)前如以熱水漱口或熱毛巾擦拭腋部等情況下，也可使檢測(cè)結(jié)果高于實(shí)際體溫。3、體溫測(cè)量誤差原因10（二）呼吸：檢測(cè)方法與臨床意義見(jiàn)胸部及肺部檢查章節(jié)。（三）脈搏：檢測(cè)方法與臨床意義見(jiàn)血管檢查章節(jié)。（四）血壓：檢測(cè)方法與臨床意義見(jiàn)血管檢查章節(jié)。（二）呼吸：檢測(cè)方法與臨床意義見(jiàn)胸部及肺部檢查章節(jié)。11四、發(fā)育與體型（一）發(fā)育通過(guò)智力、體格生長(zhǎng)情況及其與年齡的關(guān)系加以判斷。受種族、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)環(huán)境、心理、全身狀況、疾病等因素的影響。

智力—通過(guò)談話(huà)了解。

生長(zhǎng)發(fā)育—通過(guò)身高與體重的對(duì)應(yīng)關(guān)系（如兒童生長(zhǎng)曲線）、第二性征判斷。四、發(fā)育與體型（一）發(fā)育12（二）正常成人體格標(biāo)準(zhǔn)

頭長(zhǎng)=1/7-1/8身高；

上部量=下部量（恥骨聯(lián)合上緣為界）；

坐高=1/2身高=胸圍=下肢長(zhǎng)度；

指（間）距=身高（二）正常成人體格標(biāo)準(zhǔn)

頭長(zhǎng)=1/7-113（三）成人體型

正力型（勻稱(chēng)型）：多數(shù)正常成人。體型勻稱(chēng)，腹上角=90°

無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）：頸長(zhǎng)，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角＜90°

超力型（矮胖型）：頸短粗、肩寬、胸厚，腹上角＞90°（三）成人體型

正力型（勻稱(chēng)型）：多數(shù)正常成人。體型勻稱(chēng)14（四）體型異常

1、比例正常：

垂體功能亢進(jìn)→異常高大→巨人癥：身高＞2M垂體功能減退→異常矮小→侏儒癥：身高＜1.4M2、比例失常：

甲減→上部量＞下部量、體格矮小、智力低下→呆小病。

上部量＜下部量→性腺功能減退癥（骨骺閉合延遲）3、佝僂?。河啄昶谌狈S生素D（四）體型異常

1、比例正常：

垂體功能亢進(jìn)→異常15五、營(yíng)養(yǎng)（一）營(yíng)養(yǎng)受飲食狀況、消化吸收能力及代謝影響較大

判斷方法：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（簡(jiǎn)易判斷方法—前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3提起0.5cm提示營(yíng)養(yǎng)佳）、肌肉強(qiáng)度、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重變化及體重指數(shù)等。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分為：良好、中等、不良（表2.幻燈14）

五、營(yíng)養(yǎng)（一）營(yíng)養(yǎng)受飲食狀況、消化吸收能力及代謝影響較大

16營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)良好中等不良黏膜紅潤(rùn)介于兩著之間干燥皮膚光澤有彈性彈性差皮下脂肪豐滿(mǎn)有彈性菲薄肌肉充實(shí)豐滿(mǎn)松弛無(wú)力指甲潤(rùn)澤粗糙干燥毛發(fā)有光澤稀疏枯黃肋間隙鎖骨上窩平坦無(wú)凹陷凹陷骨骼突出營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)良好中等不良黏17（三）營(yíng)養(yǎng)異常

1、營(yíng)養(yǎng)不良

攝入與消化障礙：消化系統(tǒng)、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

消耗增加：腫瘤、結(jié)核、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

2、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度各種原因所致脂肪在體內(nèi)過(guò)度積聚，超過(guò)正常含量即營(yíng)養(yǎng)過(guò)度,主要表現(xiàn)肥胖。

（三）營(yíng)養(yǎng)異常

1、營(yíng)養(yǎng)不良

攝入與消化障礙：消化系統(tǒng)、腎18肥胖常見(jiàn)病因外源性肥胖：具遺傳及種族傾向，常因攝食熱量過(guò)多、體力消耗過(guò)少。脂肪均勻分布，青春期前體格發(fā)育早于同齡人，但外生殖器發(fā)育常晚于同齡人。內(nèi)源性肥胖：多種內(nèi)分泌疾患如下丘腦綜合征、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、胰島細(xì)胞瘤。肥胖常見(jiàn)病因19六、意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏。

意識(shí)障礙：凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病皆會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)即意識(shí)障礙。六、意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表20常見(jiàn)的意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：

1、嗜睡：最輕的意識(shí)障礙．患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激除去后很快又再入睡。2、意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。

常見(jiàn)的意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：

213、昏睡：接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)）可被喚醒，但很快又入睡。4、昏迷：嚴(yán)重的意識(shí)障礙。又可分為輕度、中度和深度昏迷。5、譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向力喪失，感覺(jué)錯(cuò)亂，躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂。3、昏睡：接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫22七、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安怡。觀察面容與表情對(duì)診斷某些疾病有重要價(jià)值。

幾種典型病容：1、急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾、流腦等。七、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安怡。觀察面容與表情232、貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見(jiàn)于各種貧血。3、甲狀腺功能亢進(jìn)面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，煩躁易怒。見(jiàn)于甲亢。4、黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。2、貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見(jiàn)于各種貧血。245、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。6、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大，向前突出，唇舌肥厚，耳鼻增大。見(jiàn)于成人后的垂體前葉功能亢進(jìn)。7、傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀態(tài)。見(jiàn)于傷寒、腦炎病人。8、苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，見(jiàn)于破傷風(fēng)。5、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性259、滿(mǎn)月面容：面圓如滿(mǎn)月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見(jiàn)于柯興氏綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。10、面具面容：面部呆板，無(wú)表情，似面具樣，為面部表情肌活動(dòng)受抑制之故。見(jiàn)于震顫麻痹、腦炎、腦萎縮等。9、滿(mǎn)月面容：面圓如滿(mǎn)月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見(jiàn)于柯興26一般檢查及嘔血便血課件27八、體位體位是指患者身體在臥位時(shí)所處狀態(tài)。

常見(jiàn)體位1、自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制，見(jiàn)于正常人、輕病或疾病早期。2、被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換肢體位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。

八、體位體位是指患者身體在臥位時(shí)所處狀態(tài)。

283、強(qiáng)迫體位：為了減輕疾病的痛苦，病人常被迫采取某種體位，常見(jiàn)強(qiáng)迫體位有：強(qiáng)迫仰臥位：病人仰臥，雙腿卷曲，以減輕腹部肌肉的緊張，見(jiàn)于急性腹膜炎。強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度，見(jiàn)于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾患的病人多臥向患側(cè)，以減輕疼痛，并有利于健側(cè)代償呼吸。見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液。3、強(qiáng)迫體位：為了減輕疾病的痛苦，病人常被迫采取某種體位，常29強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿，以?xún)墒种糜谙ドw或扶持床邊，這種體位可使胸廓輔助呼吸肌易于運(yùn)動(dòng)，使膈肌下降，肺通氣量增加，而且下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。見(jiàn)于心肺功能不全病人。強(qiáng)迫蹲位：患者往往在步行不遠(yuǎn)或其他活動(dòng)的進(jìn)程中，由于感到呼吸困難和心悸，而采取蹲踞體位或膝胸位以緩解癥狀，見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病。角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，以致頭向后仰，胸腹前凸，背過(guò)伸，軀干呈弓形。見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿，以?xún)墒种糜谙ドw或扶持床邊30九、步態(tài)步態(tài)即走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。

正常步態(tài)：健康人步態(tài)因年齡、健康狀態(tài)和所受訓(xùn)練的影響可表現(xiàn)不同。異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺，見(jiàn)于佝僂病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等。

、九、步態(tài)步態(tài)即走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。

、31醉酒步態(tài)：行路時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀，見(jiàn)于小腦疾患、酒精中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，閉目時(shí)則不能保持平衡，見(jiàn)于脊髓、小腦疾病患者?；艔埐綉B(tài)：起步后小步急速前行，身體前傾，有難以止步之勢(shì)，見(jiàn)于震顫麻痹患者。醉酒步態(tài)：行路時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀，見(jiàn)于小腦疾患32跨閾步態(tài)：由于踝部肌腱、肌肉遲緩，患足下垂，行走時(shí)必須高抬下肢才能起步，見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀式步態(tài)：由于兩下肢肌張力增高，移步時(shí)下肢內(nèi)收過(guò)度，兩腿交叉過(guò)度呈剪刀狀。見(jiàn)于腦癱及截癱患者。間歇性跛行：步行中，常因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進(jìn)，需小憩后始能繼續(xù)走動(dòng)。見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者?？玳摬綉B(tài)：由于踝部肌腱、肌肉遲緩，患足下垂，行走時(shí)必須高抬下33一般檢查及嘔血便血課件34第二節(jié)皮膚皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫及瘢痕等。皮膚病變的檢查一般通過(guò)視診觀察，有時(shí)尚需配合觸診。第二節(jié)皮膚皮膚本身的疾35一、顏色皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。1、蒼白2、發(fā)紅3、發(fā)紺一、顏色皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度364、黃染（1）黃疸（2）胡蘿卜素增高（3）長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物5、色素沉著6、色素脫失（1）白癲（2）白斑（3）白化癥4、黃染37二、濕度三、彈性四、皮疹1、斑疹：表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。見(jiàn)于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。二、濕度382、玫瑰疹：為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑2~3mm，為病灶周?chē)軘U(kuò)張所致。檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開(kāi)時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3、丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見(jiàn)于藥物疹、麻疹及濕疹等。2、玫瑰疹：為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑2~3mm，為病灶周?chē)?94、斑丘疹：在丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)稱(chēng)為斑丘疹。見(jiàn)于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹等。5、蕁麻疹：為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。見(jiàn)于各種過(guò)敏反應(yīng)。4、斑丘疹：在丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)稱(chēng)為斑丘疹。見(jiàn)于風(fēng)疹、40五、脫屑

六、皮下出血皮下出血根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種：小于2mm稱(chēng)為瘀點(diǎn)；3~5mm稱(chēng)為紫癜；大于5mm稱(chēng)為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱(chēng)為血腫五、脫屑

六、皮下出血皮下出血根據(jù)其直徑大小及伴隨情況41七、蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支型擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱(chēng)為蜘蛛痣。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際處長(zhǎng)發(fā)紅，加壓后褪色，稱(chēng)為肝掌，發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相同。七、蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支42八、水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱(chēng)為水腫。輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨間、踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。八、水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙43九、皮下結(jié)節(jié)

十、瘢痕

十一、毛發(fā)九、皮下結(jié)節(jié)

十、瘢痕

十一、毛發(fā)44第三節(jié)淋巴結(jié)淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0.2~0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，亦無(wú)壓痛。第三節(jié)淋巴結(jié)淋巴結(jié)分布于全身，一45一、表淺淋巴結(jié)分布1、頭頸部一、表淺淋巴結(jié)分布1、頭頸部46（1）耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方。（2）耳后淋巴結(jié)（3）枕后淋巴結(jié)（4）頜下淋巴結(jié)（5）頦下淋巴結(jié)（6）頸前淋巴結(jié)（7）頸后淋巴結(jié)（8）鎖骨上淋巴結(jié)（1）耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方。472、上肢（1）腋窩淋巴結(jié)：是上肢最大的淋巴結(jié)組群，可分為五群：外側(cè)淋巴結(jié)群胸肌淋巴結(jié)群肩胛下淋巴結(jié)群中央淋巴結(jié)群腋尖淋巴結(jié)群（2）滑車(chē)上淋巴結(jié)2、上肢483、下肢（1）腹股溝淋巴結(jié)（2）腘窩淋巴結(jié)一般檢查及嘔血便血課件49二、檢查方法及順序1、檢查方法：滑動(dòng)觸診法2、描述方法：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)的描述應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管3、檢查順序：頭頸部：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。

上肢：腋窩、滑車(chē)上淋巴結(jié)。下肢：腹股溝、腘窩淋巴結(jié)二、檢查方法及順序1、檢查方法：滑動(dòng)觸診法50三、淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大按其分布可分為局限性和全身性淋巴結(jié)腫大。1、局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、全身性淋巴結(jié)腫大可遍及全身，大小不等，無(wú)粘連．可見(jiàn)于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳單，淋巴瘤，急慢性白血病等。淋巴結(jié)腫大在臨床上可分為急性和慢性?xún)纱箢?lèi)，病因也很多。詳見(jiàn)Ｐ９５頁(yè)表。三、淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大按其分布可分為局限性51

再見(jiàn)再見(jiàn)52第十一節(jié)嘔血

嘔血（hematemesis）是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬?lài)I血，應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)加以區(qū)別。第十一節(jié)嘔血嘔血53【病因】1、消化系統(tǒng)疾?。?）食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門(mén)粘膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)、食管裂孔疝等。大量嘔血常由于門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并常危及生命?！静∫颉?、消化系統(tǒng)疾病54（2）胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)為消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍），其次為慢性胃炎及由服用非甾體類(lèi)抗炎藥（如阿司匹林、消炎痛等）和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變。胃癌、胃粘膜脫垂癥、血管異常如橫徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy綜合征）等亦可引起嘔血。（3）肝、膽道疾?。焊斡不T(mén)靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血；肝惡性腫瘤（如肝癌）、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。（4）胰腺疾?。杭甭砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血。（2）胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)為消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍552、消化系統(tǒng)臨近器官疾病如胸主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入食管，腹主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入十二指腸等。3、全身性疾?。?）血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙（如應(yīng)用抗凝藥過(guò)量）等。（2）感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。2、消化系統(tǒng)臨近器官疾病56（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。（4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見(jiàn)，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)先考慮上述三種疾病。當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)疾病，如上消化道腫瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。（3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及57【臨床表現(xiàn)】1、嘔血與黑便2、失血性周?chē)h(huán)障礙3、血液學(xué)改變4、其他：大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1、嘔血與黑便58【伴隨癥狀】了解伴隨的癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下列是常見(jiàn)的伴隨癥狀。1、上腹痛：中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定的周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2、肝脾腫大：脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門(mén)脈高壓，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表現(xiàn)凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者多為肝癌?！景殡S癥狀】了解伴隨的癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很593、黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4、皮膚粘膜出血：常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。5、其他：近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門(mén)粘膜撕裂傷。6、頭暈、黑矇、口喝、冷汗：提示血容量不足，早期伴隨體位變動(dòng)（如由臥位變坐、立位時(shí)）而發(fā)生。腹鳴、黑便或便血伴隨，提示活動(dòng)性出血。3、黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾60【問(wèn)診要點(diǎn)】1、確定是否嘔血：應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2、嘔血的誘因：有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。3、嘔血的顏色：可以幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變的出血?jiǎng)t多呈咖啡渣樣。4、嘔血量：可作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分出血滯留在胃腸道，應(yīng)根據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)出血量?！締?wèn)診要點(diǎn)】1、確定是否嘔血：應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯615、嘔血的伴隨癥狀：如有無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腹痛，黃疸，皮膚粘膜出血，少尿等。6、患者的一般情況：如有否口喝、頭暈、黑矇、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或暈倒等。7、過(guò)去史及用藥史：過(guò)去有否上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。5、嘔血的伴隨癥狀：如有無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腹痛，黃疸，皮膚粘膜出62第十二節(jié)便血

便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血(occultblood)。第十二節(jié)便血便血（he63【病因】引起便血的原因很多，較常見(jiàn)的有下列疾病。1、下消化道疾?。?）小腸疾病：腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲(chóng)病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。（2）結(jié)腸疾病：急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等?！静∫颉恳鸨阊脑蚝芏?，較常見(jiàn)的有下列疾病。64（3）直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。（4）腸道血管畸形：近年報(bào)道增多，分為先天性血管畸形，血管退行性變，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥三型。2、上消化道疾?。阂暢鲅牧颗c速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。3、全身性疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張性、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。（3）直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、65【臨床表現(xiàn)】便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。糞便可全為血液或糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表現(xiàn)或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血；【臨床表現(xiàn)】便血顏色可因出血部位不同66上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故又稱(chēng)柏油便(tarrystool)。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應(yīng)加以注意。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾多有粘液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。細(xì)致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有極大幫助。